自闭症、孤独症儿童认知能力评估表

1、泊闭症、孤独症】自闭症、孤独症儿童认知评估表儿童姓名：性别：出生年月曰中心：评估次数第一次第二次第三次第四次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月岁月评估员评估记录序号评估范围评估项目(P、E、F 或 X)参考年龄备注1按照指令交出物件12-24 月在口头命令下，指出自己的224-36 月身体部位3指出玩具动物的身体部位24-36 月4经验与表征示范使用物品24-36 月5辨认图片36-48 月6指认男孩和女孩36-48 月7说出图片中东西遗漏的部分48-60 月8说出图片名称48-60 月9因果简单知道动作引起的直接后果7-14 月10关系推理明白物品间的关系12-24 月-可编辑修改 -11示意求助

2、12物品图片分类（功能分类）13分类完成简单拼图14物品图片分类（概念分类）15实物配对配对16两种质地物品配对指出第一、第二和最尾的位17排序置18依长短排列小木棍19说出一周包含哪些天能分辨图片中的时间（早上、20时间晚上）概念21说出四季名称22回答简单钟面问题23掀开盖着自己脸的毛巾24模仿将物件放进容器概念25找寻隐藏的物体26空间伸手抓握视线内的物体27概念从容器中取出物品知道物品的固有摆放方式28按要求放置物品（上面、下29面）24-36 月48-60 月60-72 月60-72 月18-24 月24-36 月48-60 月48-60 月60-72 月60-72 月60-72 月

3、60-72 月6-12 月10-16 月10-16 月6-18 月12-24 月12-24 月24-36 月-可编辑修改 -3031323334353637383940414243444546474849按要求摆放物品（里、外）36-48 月按要求取物品（前面、后面）48-60 月配对红、绿颜色（外形相同）24-36 月配对黄、监颜色（外形、大24-36 月颜色小不一）概念基本颜色分类36-48 月说出颜色名称36-48 月说出常见物体的颜色48-60 月配对三种基本形状24-36 月形状基本形状分类36-48 月概念说出形状名称48-60 月按要求自行画出常见形状60-72 月依要求指出大小

4、36-48 月指出多少36-48 月数前指认长短36-48 月概念说出物件大小36-48 月区别物体的轻重48-60 月辨认一半和整个的东西60-72 月重复 2-3 个数字24-36 月数概按指示拿一定数目（ 1 548-60 月念个）的物品数出 2块及 7块积木48-60 月-可编辑修改 -50唱数48-60 月51交出 2块及 6块积木60-72 月52认读数字（ 1-10 ）60-72月53重复 4-5 个数字60-72月54简单加法运算60-72月55简单减法运算60-72月评分方法：通过（ P）记 1 分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（ E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（ F）记 0 分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数级别 通过中间项未通过总分 _-可编辑修改