慢性胰腺炎的诊治进展

1、慢性胰腺炎的诊治进展【关键词】胰腺炎慢性胰腺炎（chronic pancreatitis , CP）M：由于各类因素造成 的胰腺组织和功能的持续性、永久性损害。胰腺显现不同程度的腺泡 萎缩，胰管变形、纤维化及钙化，并显现不同程度的胰腺外分泌和内 分泌功能障碍，从而显现相应的临床病症。由于慢性胰腺炎活着界各 国和地域的病因不尽相同，其发病率也各异。尸解中所占比例为 % % 欧美国家慢性胰腺炎的发病率为10万27/10万人，在我国尚无全国 性的调查报告1。最近几年来发病率有增加的趋势，其缘故可能与 生活水平的提高及饮食适应的改变有关。另外还与诊断水平提高有关。 慢性胰腺炎多见于中老年人，以4060

2、岁多见，男性与女性患者比例 为：1 2。1分型早在1963年3月的马赛会议把胰腺炎分为四种类型即：（1） 急性；（2）复发性急性；（3）慢性复发性；（4）慢性。以后1988年马赛一 罗马会议又把慢性胰腺炎按其病理转变分为慢性阻塞性、慢性钙化性 和慢性炎症性3个类型。由于这种患者在临床上不易取得胰腺组织活 检，故如此的分类对临床帮忙不大。以后Owyangl出按病因可分为酒 精性、胆道疾病相关性、遗传营养不良性、外伤或急性坏死性胰腺炎 后、甲状旁腺功能亢进高钙血症性及其他等六种类型。我国学者那么 提出反复发作型、脂肪痢型及无病症型三种临床分类，似在临床上对 指导医治有必然帮忙，但仍未能解决复发性急

3、性及慢性反复发作性胰 腺炎未显现胰功能不全临床表现时的临床区别3。慢性胰腺炎新的 分类，称为“ TIGAR-CJ,见表1,第一次将基因突变归入了慢性胰腺 炎的分类2。表1 TIGAR-O慢性胰腺炎的分型 略2诊断慢性胰腺炎临床表现轻重不一，且无特异性，诊断常有必然 困难。至今尚无有关CP诊断的金标准。一些国家及地域已制订出区域 性诊断标准，但多数是依据 CT及ERCF影像改变来制订，缺乏权威 性4。典型的CP五联征即持续性上腹部疼痛，胰腺钙化，胰腺假性 囊肿，脂肪泻和糖尿病，可作为诊断依据，但仅少数患者具有五联征 表现。目前临床上诊断的慢性胰腺炎大多数是中度至重度胰腺结构与 外分泌功能障碍者。

4、初期轻型的CP目前诊断仍较困难。因为胰腺有较 大的储蓄代偿功能，至今尚无灵敏的胰腺外分泌功能实验，即便采纳 胰泌素刺激实验（P-S实验），因其操作繁琐，结果变异也较大；其他 间接实验如Lundh等实验既不灵敏，特异性亦不强，大多数在胰外分 泌功能严峻不足时才呈阳性。因此这些实验只能起到“锦上添花”的作用，不能作为诊断依据。尔后应在胰腺外分泌功能研究中有所冲破， 才能期望从中发觉更多的CP患者4。凡有反复上腹疼痛发作历史或 已证明为复发性胰腺炎的患者，专门是伴有糖尿病或脂肪泻者，均应 考虑有慢性胰腺炎的可能性，须进一步检查胰腺分泌功能及有关检查， 方能确信诊断。胰腺外分泌功能检测，有以下六种要紧

5、方式可供选择。BT-PABA（苯甲酰一酪氨酰一对氨基苯甲酸）实验 亦称为胰 功肽实验，是一种间接测定胰腺外分泌功能的方式，其灵敏性和特异 性均较高。Lundh试餐实验 国外自20世纪40年代已应用至今。国内 在1981年第一次由吴云林教授报导其临床应用。促胰液素实验或促胰酶素一促胰液素实验（P-S实验）此实 验比较精准，但需专门的双腔管（Dreiling 管），试剂须入口，因此仅 在科研上采纳，在临床上不宜推行。131碘一三油酸酯和131碘一油酸对照吸收实验 可反映胰脂肪酶的含量，本实验虽不如化学测定法灵敏，但方式简便，且可用于随访病情和观看药物疗效，故在临床上可推行采纳。粪便中脂肪球检测 慢

6、性胰腺炎时，粪便经苏丹出染色后,镜下可见大量脂肪球，当高倍视野下脂肪球超过100个，可考虑脂肪吸收不良的诊断。胰腺内分泌功能测定CP晚期，如胰岛（3 -细胞分泌功能受 损，胰岛素分泌不足时，可致使继发性糖尿病。表现为空肚血糖多次 >L,或餐后2h血糖111mmol/L及口服葡萄糖耐量曲线（OGTT异样。3影像学检查B型超声波检查已成为诊断CP的首选影像学检查方式。诊 断的准确性可达68%- 70%误诊率20%- 30%不能确彳t者高于10% 但国内的报导，检出率为 799%而准确率仅为 3。声像图特点要 紧有：（1）胰腺轻度或中度增大，可为弥漫性或局限性增大，胰腺缩小 者少见；（2）胰腺

7、实质内光点回声增强、增多且不均匀；（3）胰管增粗 且不均匀，可有扭曲；（4）胰管内可有结石影；（5）胰腺边缘模糊、不 滑腻或呈局限性隆起；（6）可有囊肿形成；（7）少数有并发腹水所致液 性暗区。超声胃镜（EUS）最近有关EUS对CP诊断的报导日见增多5, 一那么EUS佥查时探头紧靠胰腺，能取得较为清楚的胰腺图像。同时，在EUSJ旨导下，做细针穿刺能平安、方便地取得组织，为胰腺 的病理诊断提供了一个新的方式。有 EUS设备的医院，应增强EUS寸 胰腺疾病诊断的研究4。EUS是诊断慢性胰腺炎的标准。确诊标准 胰腺结石（胰腺内点状或弧形强回声，伴声影）； 胰管扩张（3mm以上）归并以下一项异样：胰管

8、壁不规那么或呈断续的 增强回声表现，胰管与胰腺囊肿交通，胰腺萎缩（前后径 1cm）或局限 性肿大（前后径 3cm）。异样征象 胰管扩张（3mmtZ上），胰腺囊肿。参考征象 胰腺萎缩或局限性肿大，胰实质显示粗大的增强 回声，胰腺边缘或胰管壁不规那么及回声增强。逆行胰管造影（ERP）对CP的诊断亦有重要价值。造影后表 现为：（1）胰管扭曲，粗细不均，重者为胰管扩张与狭小并存或呈串珠 样改变；或胰管可有阻塞，或呈囊状扩张；（2）有时伴有胰管结石影； （3）可见到胰腺的轮廓呈增大或局部增大，或缩小表现。本检查的准确 率为83% 89%误诊率6% 11%不能确信诊断者为010% 一样并 发症的发生率1%

9、- 3%死亡率钱家鸣教授在2003年全国胰腺疾病 学术大会上指出ERCP5被视为CP临床诊断中的“金标准”，并在亚太 共识会议上提出有可能成为初期 CP的诊断方式。选择性血管造影可显示胰前动脉狭小或扩张，胰腺肿大引 发的血管移位，血管增多和减少区域的变异，静脉血流缓慢或迂曲等。 由于本方式属侵入性，因此应用需慎重。CT或MRI检查 与B超检查可起到互补作用。（1）CT检查： 胰腺及胰管钙化，呈星形、条形或结节状（需与脾血管钙化区别，后 者排列与脾血管走行一致）。CT显示胰腺细微钙化比X线平片灵敏， 且能判定钙化位于胰管内；胰管扩张，且胰管外形为不规那么串珠 状；胰腺萎缩变小（但需与老年生理性改

10、变区别）；局部软组织块； 约有力心5%3并胰月M癌。（2）MRI检查：胰腺可弥漫或局限性肿大， T1加权像表现为混杂的低信号，T2加权像表现为混杂的高信号。X线检查 包括腹部平片与低张十二指肠造影。当腹部平片 上腰椎13水平的胰腺实质及胰管系统内发觉钙化斑点时， 那么多提 示为慢性胰腺炎，因约7溢右的CP伴有结石；低张十二指肠造影虽 对CP的诊断有必然帮忙，但其特异性不强，故目前已大体被其他影像 学检查所取代。临床诊断标准2: （1）有明确的组织学诊断。（2）X线检查 可见确实的胰腺钙化影。（3）有显著的胰腺外分泌功能降低。（4）胆道 或胰实质造影显示特点性损害。若是具有13项中一项，临床上就

11、能够够诊断为CR4医治病因医治 慢性胰腺炎是一种多病因性疾患。在欧美国家 70%勺慢性胰腺炎属酒精所致，因此，戒酒是慢性胰腺炎患者的首要医 治方法。尽管戒酒仅能使约 50%勺患者疼痛减缓，但至少可停止或延 缓胰实质破坏的进展。胆道疾病（包括胆囊炎、胆石症）与急性胰腺炎的关系业已确 信，可是不是为慢性胰腺炎的病因，还有不同观点。日本报导的资料 中约13%勺慢性胰腺炎患者与胆石症有关。在我国的慢性胰腺炎患者 中，胆道疾病似乎是很重要的发病因素。假设慢性胰腺炎归并胆道疾 病，那么不管有无其他病因存在，均须踊跃处置胆道疾病。其他与慢 性胰腺炎有关的因素还有营养不良、抽烟、动脉硬化、遗传因素、外 伤、药

12、物及甲状旁腺功能亢进6及高脂血症等。应采取相应的纠正 方法。止痛医治 腹痛是慢性胰腺炎患者最为突出的病症。因此，解除腹痛是医治慢性胰腺炎重要的方法。（1） 一样止痛方法：戒酒等方法可使50%勺酒精性胰腺炎患者疼痛减缓。有证听说明，胰液、胰酶分泌可加重疼痛。饮食医治旨在减少胰酶分泌。镇痛剂宜选择成瘾性小的，并从小剂量开始。可选择可待因衍生物，单用或与水杨酸制剂 合用。但可待因可使Oddi括约肌痉挛，吗啡亦然。因此，应尽可能不 用可待因和吗啡类医治7。可选用曲马朵及多瑞吉-芬太尼透皮贴剂。 （2）胰酶医治：肠管内胰蛋白酶在调剂胰酶分泌中起重要作用。给予有效的胰酶替代医治，那么可减少胰分泌的刺激，降

13、低胰管内压力，从 而使疼痛减缓8, 9。Slaff等对20例疼痛性慢性胰腺炎患者做了 双盲交叉性研究，发觉9例轻-中度胰功能不全的患者在胰酶替代医治 后疼痛减轻，而在11例严峻胰功能不全者中仅2例疼痛改善。笔者发 觉，胰酶医治对女性的“特发性”慢性胰腺炎患者的疗效优于对男性 酒精性胰腺炎患者。（3）生长抑素及其类似物：生长抑素能抑制胰腺分 泌，在胰腺炎症时，尚有细胞爱惜和保护网状内皮系统功能的作用。另外，该因子有抗受损害性活性，提示可用于慢性胰腺炎时的止痛10, 11。一项随机前瞻性双盲中心研究显示， 每餐前皮下注射奥曲肽200 wg,连用4周，较安慰剂能更有效地减缓慢性胰腺炎患者的疼痛（有效

14、率65%vs 35%）。尤其对持续性疼痛者成效明显。（4）减轻胰实质炎 症：假设急性炎症加重，应按急性胰腺炎处置，由于胃酸可增进胰液 分泌，增加胰内压，进而引发疼痛，因此抑制胃酸分泌，有助于减轻 胰腺炎症。常采纳质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。目前是预防急性炎 症发作的有效方法11。（5）内脏神经切除术；（6）腹腔神经节破坏术： 对一些不能当即做胰切除的患者，经皮注射无水乙醇以破坏腹腔神经 节，常可使疼痛减缓。（7）胰管结石溶解剂的应用：慢性胰腺炎患者的 胰管内，常有蛋白质性栓子或结石，应用溶解此类栓子或结石的药物可望使胰管通畅。经常使用的溶解剂有12枸椽酸盐：Sahel和Sarles对7例慢性

15、胰腺炎伴胰石患者给予枸椽酸制剂后，胰石部份溶 解。但未取得其他学者证明。二甲恶噪烷二酮和三甲恶噪烷二酮。其他：为了减少胰液粘稠度，使蛋白质栓子不易形成，有人应用必 嗽平。增进胰液分泌的冲洗疗法，给患者输注CCK-8或胰泌素，刺激胰液分泌，增加胰液流量。改善胰血供：钙通道阻滞剂（如硝苯毗咤） 可增加微循环，使Oddi括约肌和胰管松弛，增进胰液排泄，在理论上 有止痛成效，但其确实疗效尚有待观看。应用鸦片受体拮抗剂纳洛酮 （Naloxone）后，胰血流量明显增加，提示该药可用于慢性胰腺炎的医 治。有人以为前列腺素E2也能改善胰血供，同时对胰腺细胞尚有爱惜 作用。内镜下的介入医治内镜医治方式包括Odd

16、i括约肌切开、胰 管内置管和清除栓子（药物溶解、网篮或气囊清除等）。上海长海医院 等在内镜下掏出胰管结石，对胰管狭小处置入支架等医治，成效明显 优于单纯药物医治13。Rosch等14对1018例内镜下医治患者 随访212年（平均年），60娉者病症解除，16嘀内镜下再次医治， 仅24孀手术医治，可见内镜医治能解决70晦者病症，优于手术医治 （50%）。体外冲击波碎石关于胰管狭小而不能扩张，以致结石嵌顿 而不易掏出的患者，可做体外冲击波碎石（ESWL） Cremer等报导8例 慢性钙化性胰腺炎经ESWIM治后疼痛减缓，其中7例胰管内结石被粉 碎和清除。一组7例胰结石嵌顿患者同意火花放电（spark

17、 gap）技术碎 石，结石完全被清除。但ESW是不是会引发胰组织损害，尚待观看。硬化剂疗法 目前关于这一方式的价值尚难确信。手术医治 尽管内镜下医治对顽固性疼痛的病例有必然的医 治成效，但在内镜医治无法奏效时，手术医治仍为慢性胰腺炎的最后 手腕1519。手术方式：经常使用的方式有胰管引流术和胰切除术 18, 19两种。Oddi括约肌成形术；保留十二指肠的胰头切除术 （Beger术式）；主胰管空肠侧侧吻合术（Puestow术）；保留幽门的胰十 二指肠切除术（保留幽门的Whipple手术）；挖除大部份胰头附加主胰 管空肠侧侧吻合术（Frey术式）；全胰或次全胰切除。细胞因子或基因医治 最近文献报导

18、利用细胞因子或基因医 治胰腺疾病，还处于动物实验和 AP的医治上4。中医药医治 中医中药是个伟大的宝库，小柴胡汤等对改善 CP病症确信有效，有否抗纤维化作用，需不断研究4。胰外分泌功能不全的处置 关于并发的吸收不良，要紧应用胰酶制剂做替代医治，胰酶制剂一方面可改善患者的消化吸收功能, 另一方面可通过负反馈抑制机制减缓患者腹痛，具有双重成效；市售 的胰酶制剂品种甚多，包括片剂、丸剂、肠衣微粒剂、颗粒剂或粉剂、 浸膏制剂等，应尽可能选择胰脂肪酶含量较高的制品，颗粒或微粒剂 最好。糖尿病的处置 关于并发的糖尿病，处置往往十分困难，应 注意饮食调理；假设无效可先给予口服降糖剂，但往往需要应用胰岛 素。

19、【参考文献】1厉出名.慢性胰腺炎.王吉耀.内科学.北京：人民卫生出版 社，2002, 526-531.2谭诗云，沈磊.慢性胰腺炎.沈志祥，陈喜兰.消化系统疾病 诊断与医治学.北京：科学技术文献出版社，2004, 613-619.3徐家裕.慢性胰腺炎的诊断与医治进展.吴云林.消化病与 内镜.上海：上海科学技术文献出版社，1998, 244-253.4许国铭.增强慢性胰腺炎的基础与临床研究.胰腺病学，2003, 3: 1-2.5 Fritscher Ravens A,Brand C,Knofel WJ,et of endoscopic ultrasound-gaided fine needle a

20、spiration for foca pancreatie lesions in patients with normal parenchyma and chronit J Gastroenderot,2002,97:2768-2775.6 Smitn MD,Pawlak M,pantanowitz OP,et and chronic Afr J Surg,1999,37:12.7 Apte MV,Keogh GH,Wilson pancreatitis:complication and Clin Gastroenterot,1999,29:225.8 Okhlobystin AV,Bayar

21、maa preparations in conservative treatment of chronic Arkh,1998,70:86.9 Maisner of pain in chrouie paucreatitis:use of clin North Am,1999,79:861.10 Banks and chronic :Feldman M,Scharschmidt BF,Sleisenger MH,et & fordtran's gastrointestinal and liver : Co,1998,809-862.11 Owyang :Yamada T,Alpers DH,Laine L,etof :Lippincott W川iams & wilkins,1999,2151-2177.12徐肇敏，徐克成.慢性胰腺炎的医治.徐克成.消