护理不良事件分析讨论实用教案

1、哈哈！今天就要(ji yo)上班了，有活干才会有饭吃！第1页/共33页第一页，共34页。 护理工作与病人安全关系 非常密切 有研究表明，临床(ln chun)护理工作与病人安全相关性指标，如：病人抢救成功率、病人的并发症、卧床病人压疮、给药错误等等有密切关系。第2页/共33页第二页，共34页。发生护理不良事件的类别发生护理不良事件的类别: :( (一一) ) 给药错误（包括给药错误（包括(boku)(boku)种类错误、剂量错误、种类错误、剂量错误、 途途径错误）；径错误）；( (二二) ) 操作失误；操作失误；( (三三) ) 发生压疮；发生压疮；( (四四) ) 管路脱出；管路脱出；( (

2、五五) ) 病人跌倒坠床；病人跌倒坠床；( (六六) ) 服务态度不好引发纠纷服务态度不好引发纠纷等。等。 第3页/共33页第三页，共34页。 发生(fshng)护理不良事件的影响增加病人(bngrn)痛苦延长(ynchng)病人住院时间增加病人经济负担增加医院经济负担影响护理团队影响医院形象第4页/共33页第四页，共34页。护理(hl)不良事件定义 不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中， 任何可能影响病人的诊疗结果(ji gu)、 增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和

3、事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。第5页/共33页第五页，共34页。报告(bogo)范围： 凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良(bling)事件均属主动报告的范围。 第6页/共33页第六页，共34页。不良事件(shjin)的等级 级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人(bngrn)机体与功能损害。 第7页/共33页第七页，共34页。不良(bling)事件的等级 级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能(gngnng)造成任何损害，或有

4、轻微后果而不需任何处理可完全康复。 级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。第8页/共33页第八页，共34页。 护理不良护理不良(bling)事件上事件上报流程报流程5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔、必要时进行四肢轮流结扎，每隔 510分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少(jinsho)回心回心血量。血量。7、认真记录、认真记录(jl)患者抢救过程。患者抢救过程。8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。发生护理不良事件发生护理不

5、良事件 上报病房护士长上报病房护士长上报护理部上报护理部相关人员现场了解情况，并相关人员现场了解情况，并跟踪事件发展情况跟踪事件发展情况必要时上报分管院长必要时上报分管院长向护理部主任汇报情况向护理部主任汇报情况根据具体情况，实施相应护理工作流程、根据具体情况，实施相应护理工作流程、预案、程序，同时上报主管医生，积极采预案、程序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。取相关补救措施。做好病人及家属的安抚和沟通工作做好病人及家属的安抚和沟通工作密切观察病情变化密切观察病情变化第9页/共33页第九页，共34页。我院第四季度不良事件(shjin)分析（排名）第一位：患者跌倒6例第二位：给药错误5例

6、第三位：管道脱落4例第四位：烫伤2例第五位：病人走失1例第六位：漏执行治疗1例第七位：操作(cozu)不当致皮肤破损1例第八位：漏备手术器械1例第九位：手术体位错误1例第十位：手术部位错误1例 共23例第10页/共33页第十页，共34页。患者跌倒(di do)原因分析 病人入院时，护士未进行全面评估病人； 安全意识薄弱，防跌倒措施不力； 环境设施欠安全； 健康宣教欠全面、欠针对性； 未严格(yng)落实管床职责； 陪护对跌倒知识、措施依从性不足第11页/共33页第十一页，共34页。给药错误(cuw)分类 病人错误 药物(yow)错误 时间错误 剂量错误 给药途径错误 遗漏第12页/共33页第十

7、二页，共34页。给药错误及遗漏(ylu)执行治疗原因分析 个人因素占67.9 ； 查对制度(zhd)执行不到位； 药物调配错误； 给药错误 ：护理人员缺乏责任心造成。错误常发生在给药的最后阶段，包括错误的病人、剂型、给药时间、输液速度、不合适的给药途径及方法以及用药遗漏等。 第13页/共33页第十三页，共34页。管道(gundo)脱落包括 胃管脱落； 胸腔闭式引流管脱落； 锁骨下静脉穿刺(chunc)导管脱落； 尿管脱落第14页/共33页第十四页，共34页。管道脱落(tulu)原因分析 护理人力资源不足，巡视(xnsh)及宣教不到位； 护理操作不当，如：翻身、过床等； 患者情绪不稳定，躁动不安

8、； 约束带使用不当； 导管固定不牢； 护士未进行规范化培训； 病人的依从性差，对引流管的护理常识欠 缺和留置管道的目的及重要性不重视。第15页/共33页第十五页，共34页。烫伤原因(yunyn)分析护理人力资源不足，巡视及宣教(xunjio)不到位；老年人皮肤感觉迟钝，耐受性差 ；护士责任心不强，未认真执行操作规程甚至违反操作常规。第16页/共33页第十六页，共34页。病人走失原因(yunyn)分析 医院环境因素； 护士未及时根据病人年龄、疾病及生活习惯进行正确评估是否有走失的危险性； 未给予病人戴上手腕带； 护士管床职责及宣教(xunjio)不到位第17页/共33页第十七页，共34页。手术室

9、所发生的不良事件(shjin)原因分析 未落实“手术安全核查(h ch)制度”； 未落实“手术室查对制度”。第18页/共33页第十八页，共34页。不良事件(shjin)原因分析共同点第第1位位评估不足评估不足第第2位位沟通不良沟通不良第第3位位疾病因素疾病因素第第4位位管理不当管理不当第第5位位违规操作违规操作第第6位位培训不到位及个人能力培训不到位及个人能力欠缺欠缺第19页/共33页第十九页，共34页。第第7位位个人自律性差个人自律性差第第8位位医嘱错误医嘱错误第第9位位护理安全意识缺乏护理安全意识缺乏第第10位位其他原因其他原因不良事件原因(yunyn)分析共同点第20页/共33页第二十页

10、，共34页。护理不良(bling)事件的防范对策 加强培训与教育； 加强法律意识，确立护理安全信念，营造护理安全文化； 创造安全的住院环境； 严格落实护理核心制度(zhd)，对有疑问医嘱，一定要查清楚才能执行，不要主观臆断；第21页/共33页第二十一页，共34页。护理不良事件的防范(fngfn)对策 完善专科护理工作指引和操作流程； 正确(zhngqu)、认真、及时评估患者，加强健康宣教，保证沟通工作的及时性、有效性； 严格遵守技术操作规程；第22页/共33页第二十二页，共34页。护理不良事件(shjin)的防范对策加强自身业务与能力的方式、方法；善用各种告知书和评估表；加强低年资护士整体素质

11、的培养(piyng)，提高护理安全防范能力。第23页/共33页第二十三页，共34页。假如： 你在护理工作中发生了不良(bling)事件怎么办？第24页/共33页第二十四页，共34页。主动(zhdng)上报有何意义？ 鼓励(gl)主动报告不良事件，积极上报者不惩罚，不上报者，在质量检查中被发现后，给予严肃惩罚。第25页/共33页第二十五页，共34页。 1、当事人积极主动上报，事件起因、经过、结果比较熟悉，能比较真实的记录事件过程，找到发生的根本原因。 2、出现不良事件能够得到及时有效的处理。 3、通过及时的与大家分享错误，避免了同行发生类似错误。 4、为管理(gunl)者提供医疗安全管理(gun

12、l)的真实依据。主动(zhdng)上报有何意义？第26页/共33页第二十六页，共34页。 鼓励上报是为了避免类似错误的重现，是为了减少不良事件的发生率。 发生了严重不良事件不仅是一个人的事，与病人性命、医院发展(fzhn)息息相关。主动(zhdng)上报有何意义？第27页/共33页第二十七页，共34页。 护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断增强责任心，加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类(rnli)健康事业的发

13、展。主动(zhdng)上报有何意义？第28页/共33页第二十八页，共34页。 护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责 任何阶段(jidun)、任何护理人员都是关键！ 护理不良事件是可以预防的！第29页/共33页第二十九页，共34页。护士要有一双愿意(yun y)工作的手和一颗善良的心。 -南丁格尔第30页/共33页第三十页，共34页。 医院吸引病人靠医生，留住病人靠护士。 病人可以没有高州中医院，但高州中医院不可以没有病人。 做好护理工作尤其(yuq)重要第31页/共33页第三十一页，共34页。 谢 谢聆听(ln tn)！第32页/共33页第三十二页，共34页。感谢您的观看(gunkn)！第33页/共33页第三十三页，共34页。NoImage内容(nirng)总结哈哈。级事件（警告事件）：非