分化型甲状腺癌术后131I治疗临床路径

1、分化型甲状腺癌术后1311治疗临床路径（2016年版）一、分化型甲状腺癌术后 131I治疗临床路径标准住院流 程（一）适用对象。根据UICC甲状腺癌诊疗规范 2008年版，AJCC甲状 腺癌诊疗规范 2008年版，NCCN甲状腺癌临床实践指南 2010版第一诊断为甲状腺癌（ICD-10: C73 ,D09.301 ）已行甲状腺全切或次全切除术，合并或不合并颈部淋巴结清扫术，病理诊断符合以下条件：1 .甲状腺乳头状癌，符合以下一项：（1）肿瘤1cm； （2） 肿瘤w 1cm但多发；（3）局部侵犯；（4）颈部淋巴结转移； （5）脉管瘤拴；（5）远处转移。2 .甲状腺滤泡状癌。3 .部分甲状腺髓样癌

2、清甲治疗。（二）诊断依据。根据UICC甲状腺癌诊疗规范 2008年版，AJCC甲状 腺癌诊疗规范 2008年版，NCCN甲状腺癌临床实践指南 （中国版，2008年第一版），根据叫 治疗分化型甲状腺癌指南（中华医学会核医学分会等，2014版）病理诊断为分化型甲状腺癌(DT。，主要包括甲状腺乳头状癌(PTQ和甲状腺滤泡状癌(FT。，少数为 Hurthle 细胞或嗜酸性细胞肿瘤。(三)选择治疗方案的依据。«131I治疗分化型甲状腺癌指南(中华医学会核医学分 会等，2014版)1 .再次手术治疗：根据肿瘤的 TN2期和复发危险度分 层、再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性 等因素

3、进行综合分析，确定是否再次手术。2 . 131I治疗已行甲状腺全切或次全切除术，合并或不合并颈部淋巴 结清扫术，术后病理诊断为分化型甲状腺癌( DT。，且符合 以下一项或以上者可行 131I治疗(1)癌灶大于 1cmi(2)癌灶有显微镜下的甲状腺外浸润(不考虑癌灶大 小和年龄)。(3)有淋巴结转移。(4)有远处转移。(5)有脉管瘤拴。3 .TSH抑制治疗DTC经过手术治疗和131I治疗后及时给予TSH抑制治疗, 首选L-T4 口服制剂，DTC复发危险度为高中危的 TSH应控制在0.1以Iu/L以下，治疗不良反应风险为中高危层次者，应个体化抑制TSH至接近达标的最大可耐受程度，5-10年如无病生

4、存，则可进行甲状腺激素替代治疗。(四)临床路径标准住院日为W12天。(五)进入路径标准。1 .第一诊断必须符合 ICD-10 : C73 ,D09.301 甲状腺癌 疾病编码，行全甲状腺或近全甲状腺切除后的分化型甲状 腺癌(DT。2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。(六)住院期间检查项目。1 .必需的检查项目：(1)血常规、尿常规、大便常规。(2)肝肾功能全项、血糖、血脂。(3)血清甲状腺功能全项(FT4、FT3、TSH Tg、TGAb 等)。(4)甲状腺及双颈部淋巴结彩超、肝胆胰脾肾彩超。(5)1311治疗后4-

5、10天之间进行治疗后的131I全身显像。(6)胸部CT平扫。(7)心电图。(8)育龄妇女疑怀孕者应行孕检。2 .选择性的检查项目：(1)甲状腺131I摄取率。(2)血清TPOAb PTT电解质、降钙素、甲状旁腺素、 肿瘤标志物、电解质、性激素类项目等(3)心脏彩超(4)有条件的单位131I治疗后4-10天之间，除必需行 131I全身扫描夕卜，强烈推荐治疗后行131I SPECT或SPECT/CT断层显像。(5)疑有骨转移的患者需行骨扫描(6)唾液腺显像。(7)肺功能。(8)甲状腺扫描。(9)骨密度测定。(10) 131I治疗前131I全身显像。3 .酌情行并发症的相关检查。4 .合并其他疾病的

6、相关检查 (七)治疗用药。1 .口服碘131I化钠口服溶液治疗，治疗剂量根据患者病 情而定，如有其他情况(如残留甲状腺过多、年龄较小等) ， 则酌情调整给药剂量。2 . DTC患者131I治疗后24-72天内开始L-T4治疗。3 .激素类药物使用：强的松、地塞米松等。4 .开白、保肝、护胃、保护唾液腺及对症支持治疗（八）由院标准。症状好转，病情改善。（九）变异及原因分析。1 .经检查发现可手术切除的局部淋巴结转移灶或远处 转移灶，根据肿瘤的 TN2期和复发危险度分层、再次手术 的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素进行综 合分析后可再次手术者，应首选手术治疗。2 .伴有其他系统合并症，

7、需要特殊诊断治疗措施，导致 住院时间延长、住院费用增加。3 .服用131I后由现不良反应，导致住院时间延长、住院 费用增加。二、分化型甲状腺癌术后131I治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为甲状腺癌(ICD-10: C73 ,D09.301 )行甲状腺全切或次全切除术，同期淋巴结清除术(ICD-9-CM-3 : 06.2-06.4)患者姓名： 性别： _年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期：年 厂日而T日期：年 月 日标准住院日:W12天时间住院第1天住院第2-5天住院第6天 (131I治疗准备日)主 要 诊 疗 工 作口询问病史及体格检查口完成病历书写口开化验单、检查单口首次病程与患者病情评

8、估上级医师查房口完成必要的相关科室会诊口根据检查结果分析，确定诊 疗力杀口住院医师完成上级医师查 房记录等病历资料口确定131I治疗剂量口完成病历记录口向患者及其家属交待131I治疗 前后注意事项口签署各项知情同意书重点医嘱长期医嘱：口影像与核医学护理常规口根据病情实施相应级别护理口患者既往基础用药口忌碘饮食临时医嘱：口血常规、尿常规、大便常规口肝肾功能全项、血糖、血脂口血清甲状腺功能全项(血清FT4、FTa TSH Tg、TGAbl?)口 甲状腺及双颈部淋巴结彩超、肝胆胰脾肾彩超口胸部CT平扫。心电图。口育龄妇女疑怀孕者应行孕检选择性项目：口甲状腺131I摄取率。口心脏彩超。口血清 TPOA

9、b TRAb降钙素、 甲状旁腺素、肿瘤标志物、电 解质、性激素类项目等口骨扫描。口唾液腺显像。口肺功能。口甲状腺扫描。，口骨密度测定。口 131I全身显像。长期医嘱：口影像与核医学护理常规口根据病情实施相应级别护理口患者既往基础用药口忌碘饮食临时医嘱：口必要时行PET/CT检查等相 关检查根据病情补充相关治疗口血钙降低时静脉补钙或口服钙剂及维生素D制剂长期医嘱：口影像与核医学护理常规口根据病情实施相应级别护理口患者既往基础用药口预防放射性治疗副反应的药物口忌碘饮食临时医嘱：口特殊疾病护理口备激素类、保肝、护胃、护唾 液腺及升白药物主要 护理 工作口协助患者及家属完成住院程序口介绍设施及相关制度

10、口入院患者首次护理评估、实施 相应级别护理口入院宣教及饮食指导口告知相关检验项目及注意事项口指导并协助患者到相关科室进 行检查口介绍本病房的环境以及碘 -131 治疗的特殊性口护理指导碘-131治疗注意事项 和应急处理方法口晨起空腹留取化验标本口实施相应级别护理口指导并协助患者到相关科 室进行检查口告知特殊检查的注意事项口指导预防性用药方法。口指导碘-131治疗注意事和 应急处理方法。口 131I治疗前心理疏导及131I相关知识的健康宣教口告知患者注意事项口指导患者用药病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第7

11、天（131I治疗后第1天）住院第8天（131I治疗后第2天）住院第9天（131I治疗后第3天）行131I治疗口上级医师电话或监控查房，确r 口上级医师电话或监控查房主口完成病程记录和上级医师查定后无并发症口完成病历书写要房记录口完成病历书写口 131I治疗后24-72h内开始服诊口确定有无131I并发症口注意观察患者有无不良反应用L-T4治疗疗口 131I治疗后24-72h内开始服用工L-T4治疗作长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：口影像与核医学护理常规口影像与核医学护理常规口影像与核医学护理常规重口根据病情实施相应级别护理口根据病情实施相应级别护理口根据病情实施相应级别护理口患者既往基础用药口患

12、者既往基础用药口患者既往基础用药占口预防放射性治疗副反应的药口预防放射性治疗副反应的药左旋甲状腺素片50ug忌物物150ug医口忌碘饮食左旋甲状腺素片 50ug150ug口预防放射性治疗副反应的药临时医嘱：口忌碘饮食物嘱口根据病情补充相关治疗临时医嘱：口忌碘饮食口碘131I化钠口服溶液口根据病情补充相关治疗临时医嘱：口 131碘-甲状腺癌转移灶治疗口 131碘-甲状腺癌转移灶治疗口根据病情补充相关治疗口 131碘-甲状腺癌转移灶治疗主 要 护 理 工 作口病情观察口观察治疗反应口指导碘-131治疗注意事项和 应急处理方法。口监控卜进行护理指导口病情观察口观察治疗反应口监控卜进行护理指导口实施相

13、应级别护理口必要时指导并协助患者到相关科室进行检查给予心理疏导指导患者服药后饮水、口服酸 性食物口病情观察口观察治疗反应口监控卜进行护理指导病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第10-11天住院第12天（131I治疗后第45天）（出院日）主口上级医师电话或监控查房，确定有无131I治疗并发症口上级医师电话或监控查房，确定有无手和不良情况，决定处理措施要木并发症及不良情况，明确是否出院诊口完成病历书写完成出院记录、病案首页、出院证明书疗等工口向患者交代出院后的注意事项作长期医嘱：出院医嘱：口影像与核医学护理常规出尉恃重口根据病情实施相应级别护理口门诊随诊口患者既往基础用药占口预防放射性治疗副反应的药物忌左旋甲状腺素片 50ug150ug医口忌碘