第八版妇产科学配套自然流产学习教案

1、会计学1第八版妇产科学配套第八版妇产科学配套(pi to)自然流产自然流产第一页，共85页。第1页/共85页第二页，共85页。3第2页/共85页第三页，共85页。第3页/共85页第四页，共85页。5早期(zoq)流产： 12周晚期流产：1228周人工流产自然流产：80为早期(zoq)流产 其中2/3为隐性流产（生化妊娠）第4页/共85页第五页，共85页。6n胎儿(ti r)因素：染色体异常（最常见） n母体因素：n n父亲因素n环境因素 全身因素全身因素 生殖器官异常生殖器官异常 内分泌异常内分泌异常 强烈应激与不良习惯强烈应激与不良习惯 免疫功能异常免疫功能异常第5页/共85页第六页，共85

2、页。孕周8w，胎盘发育不成熟，易与底蜕膜分离(fnl)，出血不多。根据不同孕周胎盘发育情况而不同孕孕6周示意图周示意图第6页/共85页第七页，共85页。妊娠812w，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固，常不易完整排出，致使(zhsh)出血多。妊娠妊娠11周示意图周示意图第7页/共85页第八页，共85页。妊娠12w后，胎盘(tipn)已完全形成，先腹痛后排出胎儿、胎盘(tipn)。妊娠妊娠20周示意图周示意图第8页/共85页第九页，共85页。阴道流血腹痛 根据流产发生的时间不同(b tn)、症状不同(b tn)，可分为：早期流产先阴道流血，再腹痛晚期流产先腹痛，再阴道流血第9页/共85页第十页

3、，共85页。先兆(xinzho)流产（threatened abortion）难免流产（inevitable abortion）不全流产（incomplete abortion）完全流产（complete abortion） 稽留流产（missed abortion）复发性流产（recurrent spontaneous abortion）流产合并感染（septic abortion） 第10页/共85页第十一页，共85页。 继续妊娠 先兆(xinzho)流产 完全流产 难免流产 不全流产第11页/共85页第十二页，共85页。各种类型流产的相互鉴别各种类型流产的相互鉴别(jinbi)诊断诊断

4、类型类型病史病史妇科检查妇科检查出血量出血量下腹痛下腹痛组织排出组织排出宫颈口宫颈口子宫大小子宫大小先兆流产先兆流产少少无或轻无或轻无无闭闭与妊娠周数相符与妊娠周数相符难免流产难免流产中中 多多加剧加剧无无扩张扩张相符或略小相符或略小不全流产不全流产少少 多多减轻减轻部分排出部分排出扩张或有物堵塞扩张或有物堵塞小于妊娠周数小于妊娠周数完全流产完全流产少少 无无无无全部排出全部排出闭闭正常或略大正常或略大第12页/共85页第十三页，共85页。 异位妊娠(rnshn) 葡萄胎 功能失调性子宫出血 子宫肌瘤第13页/共85页第十四页，共85页。特殊特殊(tsh)临床类型临床类型 特殊类型特殊类型临床

5、表现临床表现稽留流产稽留流产 胚胎（胎儿）死亡，未及时排出宫腔胚胎（胎儿）死亡，未及时排出宫腔 复发性流产复发性流产 连续自然流产连续自然流产3 3次或次或3 3次以上次以上流产合并感染流产合并感染 流产过程中造成宫腔感染，严重时全身感染流产过程中造成宫腔感染，严重时全身感染第14页/共85页第十五页，共85页。诊断：症状：阴道流血(lixu)少 下腹隐痛 妇检：宫口未开 子宫大小与停经周数相符 妊娠物存活，未排出处理原则：保胎 卧床休息 禁性生活 黄体酮 小剂量甲状腺片（甲低者） 第15页/共85页第十六页，共85页。诊断：症状：阴道流血增多 下腹痛加剧 妇检：宫口扩张(kuzhng)，妊娠

6、物堵于宫颈口内 子宫大小与停经周数相符或略小 流产不可避免处理原则：早期清宫 晚期药物流产或引产 第16页/共85页第十七页，共85页。诊断：症状：妊娠物部分(b fen)排出 大量阴道出血 妇检：宫口扩张，活动性出血， 妊娠物堵塞于宫颈口内 子宫小于停经周数处理原则：及时清宫 第17页/共85页第十八页，共85页。诊断：症状：妊娠物全部排出 阴道出血止 腹痛消失 妇检：宫口关闭 子宫接近正常大小处理原则：观察(gunch)，不需特殊处理 第18页/共85页第十九页，共85页。诊断：症状：早孕反应或胎动消失 腹部不见增大 妇检：宫口未开 无胎心 子宫不再增大反而缩小处理原则：子宫小于12孕周清

7、宫(qn n) 子宫大于12孕周引产 NoImage术前应排除凝血功能障碍第19页/共85页第二十页，共85页。 黄体功能不足黄体功能不足 黄体酮、黄体酮、hCGhCG 子宫畸形子宫畸形 手术纠正手术纠正 宫颈宫颈(n jn)(n jn)机能不全机能不全 14 141818周行宫颈周行宫颈(n (n jn)jn)环扎术环扎术 免疫因素免疫因素 主动免疫治疗（主动免疫治疗（LITLIT治疗）治疗）诊断：同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产 处理原则：全面检查流产原因，对因治疗 第20页/共85页第二十一页，共85页。诊断：症状(zhngzhung)：流血时间长 组织物残留 妇检：子宫压痛

8、脓性分泌物处理原则：控制感染 尽快清宫术 第21页/共85页第二十二页，共85页。23第22页/共85页第二十三页，共85页。正常子宫及附件正常子宫及附件(fjin)解剖解剖正常胚胎正常胚胎(piti)着床示意着床示意图图第23页/共85页第二十四页，共85页。正常正常(zhngchng)胚胚胎着床动画胎着床动画异位异位(y wi)妊妊娠动画娠动画第24页/共85页第二十五页，共85页。异位异位(y wi)(y wi)妊娠定义：受妊娠定义：受精卵在子宫体腔以外着床精卵在子宫体腔以外着床 发病率：约2 95为输卵管妊娠(rnshn)是常见是常见(chn jin)的急腹症的急腹症第25页/共85页

9、第二十六页，共85页。 壶腹部占78% 其次(qc)峡部、伞部 间质部少见第26页/共85页第二十七页，共85页。病因病因(bngyn)(bngyn) 输卵管炎症（主要病因） 输卵管妊娠史或手术史 输卵官发育不良或功能异常 辅助生殖(shngzh)技术 避孕失败 其他：肿瘤压迫输卵管 子宫内膜异位症第27页/共85页第二十八页，共85页。病理病理(bngl) 1.输卵管妊娠输卵管妊娠(rnshn)流产流产（812周壶腹部妊娠周壶腹部妊娠(rnshn)多多见见 ）2.输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂(pli)（6周左右峡部多见）周左右峡部多见）3.陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕反复出血、血肿形成、反复出血

10、、血肿形成、机化、粘连机化、粘连第28页/共85页第二十九页，共85页。病理病理(bn(bngl)gl)uterus第29页/共85页第三十页，共85页。子宫(zgng)的变化：病理(bngl) 增大变软 内膜出现蜕膜反应 Arias-Stella（A-S）反应：子宫内膜过度增 生及分泌反应 第30页/共85页第三十一页，共85页。n其他症状： 晕厥、休克、腹部包块n体征： 一般情况 贫血貌、休克征n 腹部检查(jinch) 压痛、反跳痛、移动性浊音n 盆腔检查(jinch) 宫颈举痛或摇摆痛（主要体征）n 阴道后穹隆饱满n 子宫漂浮感临床表现典型临床表现：停经、腹痛、阴道典型临床表现：停经、

11、腹痛、阴道(yndo)流流血血第31页/共85页第三十二页，共85页。1.血-hCG检查(jinch)诊断(zhndun)血-hCG值：异位(y wi)妊娠宫内妊娠2.血清孕酮检查血孕酮（P）：25ng/ml，多为宫内妊娠 1015ng/ml，流产可能 5ng/ml，需排除异位妊娠第32页/共85页第三十三页，共85页。3.B型超声诊断(zhndun)宫腔内未见孕囊宫腔内未见孕囊子宫子宫(zgng)外卵巢旁见外卵巢旁见孕囊孕囊异位妊娠超声影像：异位妊娠超声影像：宫腔宫腔孕孕囊囊卵巢卵巢第33页/共85页第三十四页，共85页。4.阴道(yndo)后穹隆穿刺诊断(zhndun) 穿刺部位(bwi)

12、：直肠子宫陷凹 腹腔内出血：可抽出暗红色 不凝血（将标本静置10分钟）第34页/共85页第三十五页，共85页。诊断(zhndun)5.腹腔镜检查(jinch) 是异位妊娠诊断(zhndun)的金标准 确诊同时行手术治疗 禁忌证：大量腹腔内出血、休克 子宫子宫输卵管妊娠输卵管妊娠第35页/共85页第三十六页，共85页。6.子宫内膜病理(bngl)检查（诊刮术）诊断(zhndun) 刮出物见绒毛(rngmo)：宫内妊娠 刮出物未见绒毛：有助诊 断异位妊娠 第36页/共85页第三十七页，共85页。n与以下(yxi)疾病鉴别：鉴别(jinbi)诊断 流产(li chn) 急性输卵管炎 急性阑尾炎 黄体

13、破裂 卵巢囊肿蒂扭转第37页/共85页第三十八页，共85页。n鉴别(jinbi)要点鉴别(jinbi)诊断 症状： 停经、腹痛、阴道流血(lixu)、休克 体征： 体温、盆腔检查 实验室检查： 血WBC、HB、-hCG、B型超声 阴道后穹隆穿刺第38页/共85页第三十九页，共85页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)药物药物(yow)治疗治疗期待期待(qdi)治治疗疗手术治疗手术治疗化学药物治疗化学药物治疗中药治疗中药治疗保守手术保守手术根治手术根治手术腹腔镜手术腹腔镜手术第39页/共85页第四十页，共85页。期待治疗期待治疗(zhlio)适应证适应证 （1）疼痛(tngtng)轻微，生命体

14、征稳定 （2）随诊可靠 （3）无输卵管妊娠破裂证据 （4）血-hCG1000U/L且继续下降 （5）输卵管妊娠包块直径3cm或未探及 （6）无腹腔内出血 （7）征得患者及家属同意 注意注意(zh y)监测、监测、必要时改行药物或手必要时改行药物或手术术第40页/共85页第四十一页，共85页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)药物药物(yow)治治疗疗期待期待(qdi)治疗治疗手术治疗手术治疗化学药物治疗化学药物治疗中药治疗中药治疗保守手术保守手术根治手术根治手术腹腔镜手术腹腔镜手术第41页/共85页第四十二页，共85页。化学化学(huxu)药物治疗药物治疗药物治疗指征 （1）无药物治疗的禁忌

15、证 （2）妊娠包块未发生破裂或流产(li chn) （3）输卵管妊娠包块直径4cm （4）血-hCG2000U/L （5）无明显内出血 第42页/共85页第四十三页，共85页。化学药物化学药物(yow)治疗治疗药物(yow)治疗方案（MTX）： 0.4mg/（kgd）im 5d 或50mg/m2 im1次 注意监测注意监测(jin c)、必要时改、必要时改行手术行手术第43页/共85页第四十四页，共85页。中药中药(zhngyo)治疗治疗活血(hu xu)、化淤、消症第44页/共85页第四十五页，共85页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)药物药物(yow)治疗治疗期待期待(qdi)治治疗疗

16、手术治疗手术治疗化学药物治疗化学药物治疗中药治疗中药治疗保守手术保守手术根治手术根治手术腹腔镜手术腹腔镜手术第45页/共85页第四十六页，共85页。保守保守(boshu)手术（保留输卵管）手术（保留输卵管）适用于有生育(shngy)要求妇女方法： 伞部妊娠 壶腹部妊娠 峡部妊娠 注意持续性异位注意持续性异位(y wi)妊娠妊娠切除病变部位断切除病变部位断端吻合端吻合切开取胚切开取胚挤出妊娠物挤出妊娠物第46页/共85页第四十七页，共85页。根治根治(gnzh)手术（切除输卵管）手术（切除输卵管）适应证：（1）适用于无生育(shngy)要求者 （2）内出血并发休克者 （3）输卵管间质部妊娠者 第

17、47页/共85页第四十八页，共85页。腹腔镜手术（可行保守腹腔镜手术（可行保守(boshu)或根治手术）或根治手术） 适应于生命体征稳定(wndng)的患者 第48页/共85页第四十九页，共85页。二、其他二、其他(qt)部位异位妊部位异位妊娠娠n卵巢妊娠：发病率为1 70001 50000 n腹腔(fqing)妊娠：发病率约1 15000 n宫颈妊娠：发病率约1 18000 第49页/共85页第五十页，共85页。卵巢(luncho)妊娠（ovarian pregnancy） 临床表现类似输卵管妊娠(rnshn)，手术治疗为主第50页/共85页第五十一页，共85页。腹腔腹腔(fqing)(fq

18、ing)妊娠（妊娠（abdominal pregnancyabdominal pregnancy）确诊后应立即剖腹取胎术前备血、抢救(qingji)准备第51页/共85页第五十二页，共85页。宫颈宫颈(n jn)(n jn)妊娠（妊娠（cervical pregnancycervical pregnancy）确诊(quzhn)后行刮宫术（可术前予MTX治疗） 备血、抢救准备第52页/共85页第五十三页，共85页。54第53页/共85页第五十四页，共85页。 妊娠28周至(zhuzh)37周间分娩 占分娩总数515 第54页/共85页第五十五页，共85页。 早产儿体重(tzhng)1000249

19、9g 器官发育不够健全 孕周越小、体重(tzhng)越轻，预后越差早产儿（左）与早产儿（左）与 足月儿（右）足月儿（右）第55页/共85页第五十六页，共85页。 自发性早产：最常见，占45 未足月胎膜早破早产 治疗性早产：由于母体(mt)或胎儿的健康原因 不允许继续妊娠 第56页/共85页第五十七页，共85页。先兆早产(zochn)：有规则或不规则宫缩 宫颈管缩短 早产(zochn)临产：规律宫缩（20min4次，60min8次） 宫颈扩张1cm 宫颈展平80 需鉴别(jinbi)：Braxton Hicks 宫缩第57页/共85页第五十八页，共85页。 评估早产风险评估早产风险 避免过度治疗

20、避免过度治疗 阴道超声：测宫颈长度、形态阴道超声：测宫颈长度、形态 胎儿纤连蛋白（胎儿纤连蛋白（fFNfFN）检测）检测第58页/共85页第五十九页，共85页。早产高风险：早产高风险： 宫颈宫颈(n jn)长度长度25mm 内口漏斗形成内口漏斗形成 漏斗漏斗(ludu)宽宽漏斗漏斗(ludu)长长宫颈长度宫颈长度正常宫颈正常宫颈宫颈内口漏斗形成宫颈内口漏斗形成早产预测方法阴道超声检查第59页/共85页第六十页，共85页。早产预测方法(fngf)fFN检测 检测检测(jin c)胎儿纤连蛋白（胎儿纤连蛋白（fFN）早产早产(zochn)(zochn)高风险：高风险：fFNfFN50ng/ml50

21、ng/ml第60页/共85页第六十一页，共85页。早产(zochn)预测方法fFN检测阴性阴性(ynxng)预预测价值高测价值高第61页/共85页第六十二页，共85页。1. 预防泌尿生殖道感染预防泌尿生殖道感染2. 预防妊娠合并症及并发症预防妊娠合并症及并发症3. 明确明确(mngqu)宫颈机能不全者：宫颈环扎术（宫颈机能不全者：宫颈环扎术（1418周）周）预防仅针对单胎，多胎尚无循证医学证据预防仅针对单胎，多胎尚无循证医学证据第62页/共85页第六十三页，共85页。4. 4. 怀疑宫颈机能怀疑宫颈机能(jnng)(jnng)不全者：不全者： 阴道用黄体酮阴道用黄体酮 宫颈环扎术宫颈环扎术 子

22、宫托子宫托择期宫颈环扎术择期宫颈环扎术应激性宫颈环扎术应激性宫颈环扎术紧急宫颈环扎术紧急宫颈环扎术第63页/共85页第六十四页，共85页。治疗原则治疗原则(yunz)：若胎膜完整，尽量保：若胎膜完整，尽量保胎至胎至34周周第64页/共85页第六十五页，共85页。早产早产(zochn)治治疗疗2.促胎肺成熟促胎肺成熟(chngsh)1.卧床卧床(w chun)休息休息3.抑制宫缩抑制宫缩4.控制感染控制感染5.终止妊娠指征终止妊娠指征6.分娩期处理分娩期处理先兆早产 早产临产 相对卧床 绝对卧床 卧床休息卧床休息第65页/共85页第六十六页，共85页。早产早产(zochn)治治疗疗2.促胎肺成熟

23、促胎肺成熟(chngsh)1.卧床卧床(w chun)休休息息3.抑制宫缩抑制宫缩4.控制感染控制感染5.终止妊娠指征终止妊娠指征6.分娩期处理分娩期处理用药指征：34周者 用法：地塞米松6mg im Q12h4次促胎肺成熟促胎肺成熟第66页/共85页第六十七页，共85页。早产早产(zochn)治治疗疗2.促胎肺成熟促胎肺成熟(chngsh)1.卧床卧床(w chun)休休息息3.抑制宫缩抑制宫缩4.控制感染控制感染5.终止妊娠指征终止妊娠指征6.分娩期处理分娩期处理根据作用机理药物分根据作用机理药物分5类类第67页/共85页第六十八页，共85页。类类 型型代表代表(dibio)药物药物作用作

24、用(zuyng)机理机理肾上腺素能受体激动剂肾上腺素能受体激动剂钙离子(lz)拮抗剂钙通道阻滞剂前列腺素合成酶抑制剂催产素拮抗剂利托君利托君硫酸镁硫酸镁阿托西班阿托西班 硝苯地平硝苯地平吲哚美吲哚美辛辛兴奋子宫肌2受体拮抗钙离子竞争催产素受体阻滞钙通道抑制前列腺素合成各类宫缩抑制剂的作用机理各类宫缩抑制剂的作用机理第68页/共85页第六十九页，共85页。早产早产(zochn)治治疗疗2.促胎肺成熟促胎肺成熟(chngsh)1.卧床卧床(w chun)休休息息3.抑制宫缩抑制宫缩4.控制感染控制感染5.终止妊娠指征终止妊娠指征6.分娩期处理分娩期处理细菌学、感染指标（）：据药敏选用抗生素细菌学、

25、感染指标（）：据药敏选用抗生素细菌学、感染指标（）：无需使用细菌学、感染指标（）：无需使用未足月胎膜早破：预防性使用抗生素未足月胎膜早破：预防性使用抗生素 控制感染控制感染第69页/共85页第七十页，共85页。早产早产(zochn)治治疗疗2.促胎肺成熟促胎肺成熟(chngsh)1.卧床卧床(w chun)休休息息3.抑制宫缩抑制宫缩4.控制感染控制感染5.终止妊娠指征终止妊娠指征6.分娩期处理分娩期处理 宫缩增强，无法控制时宫缩增强，无法控制时 有宫内感染时有宫内感染时 权衡利弊，弊大于利时权衡利弊，弊大于利时 孕周孕周34周，停止安胎周，停止安胎终止妊娠指征终止妊娠指征第70页/共85页第七十一页，共85页。早产早产(zochn)治治疗疗2.促胎肺成熟促胎肺成熟(chngsh)1.卧床卧床(w chun)休息休息3.抑制宫缩抑制宫缩5.终止妊娠指征终止妊娠指征6.分娩期处理分娩期处理大部分可阴道分娩大部分可阴道分娩阴道后侧切开阴道后侧切开胎位异常者选择剖宫产胎位异常者选择剖宫产 4.控制感染控制感染分娩期处理分娩期处理第71页/共85页第七十二页，共85页。73第72页/共85页第七十三页，共85页。 妊娠(rnshn)42周尚未分娩 占分娩总数315 第73页/共85页第七十四页，共85页。1.胎盘 胎盘功能正常(zhngchng)：稍重 胎