颅脑损伤护理查房

1、颅脑外伤护理查房时间：2013年6月 21日地点：手术部护办主持人：王岳娜（护士长）主查人：孙菲查房病人：神经外科ICU4床，陈淑慧、女性、63岁、住院号1311898 术前诊断：1、特重型闭合性颅脑损伤 2、吸入性肺炎 3、全身多发软组织挫擦伤 4、2型糖尿病 拟施手术：双侧开颅减压血肿清除术一、 简要病史：洗手护士：王侠汇报病史：患者陈淑慧、女性、63岁，2013年5月28日上午大约10:00被公交车撞到，逐渐意识不清，呼之不应，头皮出血，伴恶心、喷射状呕吐，小便失禁，120急送入院。在急诊科行大抢救及影像学检查后、约12:45收住于神经外科。既往史：既往体质一般，2013年1月因车祸于神

2、经外科行“右侧开颅血肿清除术并去骨瓣减压术”术后恢复良好，能生活自理。体格检查：T35，P101次/分，R29次/分，Bp152/72mmHg，烦躁不安，查体不合作，双肺呼吸音粗，腹软，浅昏迷状，刺痛肢体回缩，右侧瞳孔直径4mm，对光反应迟钝，左侧眼睑肿胀明显，睁眼受限，瞳孔无法观察。行相关检查后于16:10送入手术室。巡回护士：田粉莉入室情况及抢救治疗过程：16:10入室，连接心电监测及吸氧，建立静脉通道，协助麻醉师准备实施全身麻醉；16:20准备气管插管前患者心跳、呼吸骤停，立即给予胸外按压，肾上腺素、尼可刹米等静脉注射，非同步直流电除颤，多巴胺、间羟胺、碳酸氢钠等对症治疗；16:50心跳

3、恢复，无自主呼吸；16:55在气囊辅助呼吸下送回神经外科ICU；二、 根据颅脑损伤后提出下列护理问题及相应护理措施1、 意识模糊、躁动：与脑挫裂伤后脑组织水肿有关；应给予适当约束，做好安全措施，防止坠床，必要时给予镇静剂。2、 呕吐：与颅内压增高，植物神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血有关； 及时清理呕吐物及呼吸道分泌物，防止引起窒息和呼吸道感染。3、 体温低：与创伤性休克有关； 保暖，尤其注意末梢循环保暖。4、 疼痛：与全身多发伤有关；5、 气体交换受限：与脑疝形成、无自主呼吸及肋骨骨折有关；6、 心跳呼吸骤停：与脑挫裂伤脑疝形成有关；7、 潜在并发症：遇车祸后内脏可能有潜在的出血有关；8、

4、 肺部感染：与吸入性肺炎有关；三、 手术室发生呼吸心跳骤停时的急救1、基础生命支持判断意识，开放气道（仰额抬颌法）判断有无脉搏，建立人工循环（胸外按压）判断呼吸，人工呼吸（口对口或面罩通气）电击除颤 成人360J 儿童首剂量2J/kg，后续至少为4J/kg，但不超过10J/kg或成人最大剂量2、高级生命支持人工气道的建立与呼吸支持气管内插管、喉罩、口咽通气道人工机械通气与氧疗静脉通道的建立与药物治疗给药及时，给药时不中断CPR脏器功能的监测应用12导联心电图、无创多功能监护、动脉血气分析、血流动力学监测等3、持续生命支持脑复苏、药物治疗、温度控制维持循环功能维持呼吸功能纠正酸中毒和电解质紊乱抗

5、感染治疗防治肾衰严密观察患者的症状和体征四、 常用急救药品剂量及用法 肾上腺素：心肺复苏首选药 1mg静推，间隔3-5min，可反复使用。多巴胺：小剂量（2-5ug/kg/min）兴奋肾、脑、冠状动脉和肠系膜血管壁上多巴胺受体，有肾血管扩张作用，尿量可能增加，但心率和血压不变。中等剂量（5-10 ug/kg/min）此剂量范围很少引起全身血管阻力改变大剂量（10 ug/kg/min）致体循环和内脏血管动静脉收缩，静脉容积减少，血压升高，肾动脉开始收缩后尿量逐步减少。成人危重病例，先按5 ug/kg/min滴注，然后以5-10 ug/kg/min20-50ug/kg/min，以达到满意效应。但最

6、大剂量不超过500 ug/min计算方法：（kg×3）mg0.9%NS或5%GS 至50ml，1m=1 ug/kg/min 去甲肾上腺素：用 5%GS稀释； ug/kg/min 计算方法：（kg×3）mg 5%GS 至50ml，1m=2ug/kg/min利多卡因：室上性、室性心律失常，如室早、室颤、室扑。 首用原液50-100mg静脉注射，20min后可重复，利多卡因1000mg5%GS 250ml静滴，用量1-4mg/min。氨茶碱：用于支气管哮喘等缓解喘息症状。 成人静脉注射一次0.125-0.25g50%GS稀释至20-40ml，时间10min； 静脉滴注一次0.25

7、-0.5g5%-10%GS稀释后缓慢滴注；注射给药极量一次0.5g，一日1g五、 护士长讲解CPR的现状与进展1、 心肺复苏（CPR）是针对呼吸、心跳停止的患者所采取的抢救措施，即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环，恢复心脏的自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的，而其最终目的是脑功能的恢复，故心肺复苏现已发展成心肺脑复苏（CPCR）2、 患者要平放于硬质平面上仰卧；按压部位：胸骨中下段1/3交界处；按压深度5cm；按压频率100次/分3、 心肺复苏要有四个早期：提倡早除颤：如果在室颤发生的最初5min内进行电除颤，并随即进行有效的CPR，将

8、使复苏成功率成倍提高。有效不间断地心外按压，尽量保持按压的连续性。有效的人工呼吸。建立紧急医疗服务系统。六、 相关知识1、颅脑损伤紧急手术指征：（1）急性颅内血肿已引起脑组织受压，脉搏缓慢，呼吸次数减少，血压趋向升高，伤情进行性加重。（2）昏迷进行性加深，出现一侧或相继双侧瞳孔散大，并有脑组织受压生命体征变化。（3）开放性颅脑损伤脑组织膨出，大量脑脊液漏者。2、颅脑损伤治疗原则：(1)急性期：急救中必须争分夺秒，解除呼吸道梗阻，及早清创防治感染，紧急开颅清除颅内血肿，及早防治急性脑水肿，纠正水电解质及酸碱平衡的紊乱。(2)稳定期：经过血肿清除、减压术或脱水治疗后，脑部伤情初步趋向稳定，但在这个

9、阶段，大多数患者仍处于昏迷状态，因此加强下列治疗：支持治疗，如胃肠内营养、摄人维生素和高蛋白质食品、应用促进神经营养和代谢的药物等。积极防治并发症，如肺炎、消化道出血、肾功能衰竭及水、电解质与酸碱平衡失调等。患者出现谵妄、躁动、精神症状明显时，酌情进行冬眠、镇静治疗，保持患者安静。(3)恢复期：颅脑损伤患者恢复期可能遗留精神障碍、神经功能缺损，如失语、瘫痪或处于长期昏睡状态等，可采用体疗、理疗、中医中药等治疗，以促进康复。3、脑外伤临床常用药物的名称及作用 降低颅内压作用：20%甘露醇、呋塞米。止血作用：蛇凝血素酶（立止血）、酚磺乙胺、氨甲苯酸。抗癫痫及预防癫痫作用：苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸

10、钠（德巴金）、卡马西平。抗菌作用：头孢类（头孢呋肟、头孢曲松、头孢他定）、青霉素类、去甲万古霉素（稳可信）、氟康唑、环丙少星。作用于消化系统：雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑、昂丹司京（枢丹）。镇静作用：地西泮、氯丙嗪、奋乃静。治疗高血压：利血平、硝普钠、硝苯地平。静脉高营养：复方氨基酸、脂肪乳剂促进脑代谢：脑利素、吡拉西坦。催醒治疗：醒脑静、金尔仑、胞磷胆碱。4、脑疝的表现及处理脑疝是颅内压增高引起，由于颅内压力不平衡，一部分脑组织受压迫而发生移位，被挤入颅内生理性孔道，使部分脑组织、神经和血管受压，产生相应症状。根据发生的部位及移位组织的不同，可分为小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。(1)小脑幕切迹疝：观察病情时如发现血压逐渐增高、脉搏缓慢洪大、呼吸深慢、进行性意识障碍、一侧瞳孔散大且对光反射消失及对侧肢体瘫痪、腱反射亢进、病理征阳性，通常提示有小脑幕切迹疝。双侧瞳孔散大且对光反应