内科学第五章 消化性溃疡

1、第五章 消化性溃疡消化性溃疡( peptic ulcer，PU)指胃肠道黏膜被自身消化而形成的溃疡，可发生于食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口附近以及含有胃黏膜的Meckel憩室。胃、十二指肠球部溃疡最为常见。【流行病学】消化性溃疡是一种全球性常见病，估计约有100%左右的人在其一生中患过本病。本病可发生于任何年龄段。十二指肠溃疡( duodenal ulcer，DU)多见于青壮年，而胃溃疡（gastric ulcer，GU）则多见于中老年；前者的发病高峰一般比后者早10年。临床上十二指肠球部溃疡多于胃溃疡，二指肠球部溃疡与胃溃疡发生率的比值大约为3:1。不论是胃溃疡还是十二指肠球部溃疡均好发

2、于男性。【病因和发病机制】在导致各类胃炎的病因持续作用下，黏膜糜烂可进展为溃疡。消化性溃疡发病的机制是胃酸、胃蛋白酶的侵袭作用与黏膜的防御能力间失去平衡，胃酸对黏膜产生自我消化。如果将黏膜屏障比喻为“屋顶”，胃酸、胃蛋白酶比喻为“酸雨”，漏“屋顶”遇上虽然不大的“酸雨”或过强的“酸雨”腐蚀了正常的“屋顶”都可能导致消化性溃疡发生。多数导致消化性溃疡发病的病因既可以损坏“屋顶”，又可增加“酸雨”。消化性溃疡与其常见病因的临床关联如下。（一）Hp感染是消化性溃疡的主要病因，致痫机制详见本篇第四章。十二指肠球部溃疡患者的Hp感染率最高达90% - 100%，胃溃疡为80% - 90%。同样，在Hp感

3、染高的人群，消化性溃疡的患病率也较高。清除Hp可加速溃疡的愈合，显著降低消化性溃疡的复发。（二）药物长期服用NSAIDs、糖皮质激素、氯毗格雷、化疗药物、双磷酸盐、西罗奠司等药物的患者可以发生溃疡。NSAIDs是导致胃黏膜损伤最常用的药物，大约有IO% - 25%的患者可发生溃疡，其致病机理详见第四章。（三）遗传易感性部分消化性溃疡患者有该病的家族史，提示可熊的遗传易感性。正常人的胃黏膜内，大约有10亿壁细胞，平均每小时分泌盐酸22 mmol，而十二指肠球部溃疡患者的壁细胞总数平均为19亿，每小时分泌盐酸约42 mmol，比正常人高出1倍左右。但是，个体之间的壁细胞数量也有很大的差异，在十二指

4、肠球部溃疡和正常人之间存在显著的重叠现象。（四）胃排空障碍十二指肠-胃反流可导致胃黏膜损伤；胃排空延迟及食糜停留过久可持续刺激胃窦G细胞，使之不断分泌促胃液素。其他与消化性溃疡相关的病因和疾病列于表4-5-1。应激、吸烟、长期精神紧张、进食无规律等是消化性溃疡发生的常见诱因。尽管胃溃疡和十二指肠球部溃疡同属于消化性溃疡，但胃溃疡在发病机制上以黏膜屏障功能降低为主要机制，十二指肠球部溃疡则以高胃酸分泌起主导作用。【胃镜及组织病理】胃镜下所见典型的胃溃疡多见于胃角和胃窦小弯，活动期消化性溃疡一般为单个，也可多个，呈圆形或卵圆形。大多数活动性溃疡直径<l0mm，边缘光整，底部由肉芽组织构成，覆

5、以灰黄色渗出物，周围黏膜常有炎症水肿（彩图4-5-1）。溃疡深者可累及胃壁肌层甚至浆膜层，累及血管时可导致出血，侵及浆膜层时引起穿孔。愈合期溃疡，可见瘢痕。十二指肠球部溃疡的形态与胃溃疡相似，多发生在球部，以紧邻幽门环的前壁或后壁多见，十二指肠球部可因反复发生溃疡，瘢痕收缩而形成假性憩室。显微镜下，溃疡所致的黏膜缺损超过黏膜肌层。【临床表现】（一）症状上腹痛或不适为主要症状，性质可有钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适，可能与胃酸刺激溃疡壁的神经末稍有关，常具有下列特点：慢性过程，病史可达数年或十余年；周期性发作，发作期可为数周或数月，缓解期亦长短不一，发作有季节性，多在秋冬和冬春之交发病；部分

6、患者有与进餐相关的节律性上腹痛，如饥饿痛或餐后痛；腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解。部分病例无上述典型的疼痛，仅表现腹胀、厌食、暖气、反酸等消化不良症状。（二）体征发作时剑突下可有局限性压痛，缓解后无明显体征。（三）特殊溃疡1复合溃疡指胃和十二指肠均有活动性溃疡，多见于男性，幽门梗阻发生率较高。复合溃疡中的胃溃疡较单独的胃溃疡癌变率低。2幽门管溃疡餐后很快发生疼痛，早期出现呕吐，易出现幽门梗阻、出血和穿孔等并发症。3球后溃疡指发生在十二指肠降段、水平段的溃疡。多位于十二指肠降段的初始部及乳头附近，溃疡多在后内侧壁，可穿透入胰腺。疼痛可向右上腹及背部放射。易出血，严重的炎症反应可导致胆总管引流障碍，出现

7、梗阻性黄疽或引发急性胰腺炎。4巨大溃疡指直径>2cm的溃疡，常见于有NSAIDs服用史及老年患者。巨大十二指肠球部溃疡常在后壁，易发展为穿透性，周围有大的炎性团块，疼痛剧烈而顽固，多放射至背部。巨大胃溃疡并不一定都是恶性的。5老年人溃疡临床表现多不典型，常无症状或症状不明显，疼痛多无规律，较易出现体重减轻和贫血。胃溃疡多位于胃体上部，溃疬常较大，易误认为胃癌。由于NSAIDs在老年人使用广泛，老年人溃疡有增加的趋势。6.儿童期溃疡主要发生于学龄儿童，发生率低于成人。患儿腹痛多在脐周，时常出现呕吐，可能幽门、十二指肠水肿和痉挛有关。随着年龄的增长，溃疡的表现与成年人相近。7.无症状性溃疡这

8、些患者无腹痛或消化不良症状，常以上消化道出血、穿孔等并发症为首发症状，可见于任何年龄，以长期服用NSAIDs患者及老年人多见。8.难治性溃疡经正规抗溃疡治疗而溃疡仍未愈合者。可能的因素有：病因尚未去除，如仍有Hp感染，继续服用NSAIDs等致溃疡药物等；穿透性溃疡；特殊病因，如克罗恩病、促胃液素瘤；某些疾病或药物影响抗溃疡药物吸收或效价降低；误诊，如胃或十二指肠恶性肿瘤；不良诱因存在，包括吸烟、酗酒及精神应激等，处理的关键在于找准原因。【并发症】（一）出血消化性溃疡是上消化道出血中最常见的病因，约占所有病因的50%，十二指肠球部溃疡较胃溃疡易发生。当消化性溃疡侵蚀周围或深处的血管，可产生不同程

9、度的出血。轻者表现为黑粪，重者出现呕血。有慢性腹痛的患者，出血后腹痛可减轻。胃镜下溃疡出血病灶的Forrest分型（表4-5-2）有助于评估病灶再出血的概率。表4-5-2 消化性溃疡出血的Forrest分型分型特征再出血率（%）治疗策略活动性动脉出血90PPI+胃镜治疗+PPIa裸露血管伴明显渗血50PPI+胃镜治疗+PPIb血凝块25-30PPI，必要时胃镜治疗a少量渗血10PPIb仅有溃疡，无血迹3PPI (二)穿孔当溃疡向深处发展，穿透胃、十二指肠壁，可有三种后果：1溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎 呈突发剧烈腹痛，持续而加剧，先出现于上腹，继之延及全腹。体征有腹壁板样僵直，压痛、反跳痛，肝浊

10、音界消失，部分患者出现休克。2.溃破穿孔并受阻于毗邻实质性器官，如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）发生较慢，改变了腹痛规律，变得顽固而持续。如穿透至胰腺，腹痛放射至背部，血淀粉酶可升高。3.穿入空腔器官形成瘘管 十二指肠球部溃疡可以穿破胆总管，胃溃疡可穿破入十二指肠横结肠，可通过钡餐或CT检查确定。（三）幽门梗阻多由十二指肠球部溃疡及幽门管溃疡引起。炎性水肿和幽门平滑肌痉挛所致暂时梗阻可因药物治疗、溃疡愈合而消失；瘢痕收缩或与周围组织粘连而阻塞胃流出道，则呈持续性梗阻，需要手木治疗。临床症状常有：明显上腹胀痛，餐后加重，呕吐后腹痛可稍缓解，呕吐物可为宿食；严重呕吐可致失水，低氯、低钾性碱中毒；体重下

11、降、营养不良。体检可见胃蠕动波及震水声。（四）癌变溃疡由良性演变为恶性的几率很低，估计<1%胃溃疡有可能癌变，十二指肠球部溃疡一般不发生癌变。【辅助检查】(一)胃镜及黏膜活检胃镜是消化性溃疡诊断的首选方法，其目的在于：确定有无病变、部位及分期；鉴别良恶性；治疗效果的评价；对合并出血者给予止血治疗。胃镜下所见溃疡形态特征如前所述。（二）x 线钡餐X线钡餐适宜于：了解胃的运动情况；胃镜禁忌者；不愿接受胃镜检查者和没有胃镜时。尽管气钡双重造影能较好地显示胃肠黏膜形态，但其效果仍逊于胃镜。溃疡的直接X线征象为龛影，间接征象为局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及球部畸形等。（三）Hp检

12、测有消化性溃疡病史者，无论溃疡处于活动还是瘢痕期，均应检测Hp，方法见本篇第一章。（四）粪便隐血了解溃疡有无合并出血。【诊断】慢性病程、周期性发作的、节律性上腹疼痛是疑诊消化性溃疡的重要病史，胃镜可以确诊。不能接受胃镜检查者，x线钡餐发现龛影，可以诊断溃疡。【鉴别诊断】（一）其他引起慢性上腹痛的疾病虽然通过胃镜可以检出消化性溃疡，但部分患者在消化性溃疡愈合后症状仍不缓解，应注意是否有慢性肝胆胰疾病、慢性胃炎、功能性消化不良等与消化性溃疡曾经共存。（二）胃癌胃镜发现胃溃疡时，应注意与癌性溃疡鉴别，典型胃癌溃疡形态多不规则，常>2cm，边缘呈结节状，底部凹凸不平、覆污秽状苔（彩图4-5-IB

13、）。部分癌性胃溃疡与良性胃溃疡在胃镜下难以区别。因此，对于胃溃疡，应常规在溃疡边缘取活检。对有胃溃疡的中老年患者，当溃疡迁延不愈时，应多点活检，并在正规治疗6-8周后复查胃镜，直到溃疡完全愈合。（三）Zollinger-EI/ison综合征当溃疡为多发或位于不典型部位、对正规抗溃疡药物疗效差、病理检查已除外胃癌时，应考虑Zollinger-Ellison综合征。该综合征由促胃液素瘤(gastrinoma)或促胃液素细胞增生所致，临，以高胃酸分泌，血促胃液素水平升高，多发、顽固及不典型部位消化性溃疡及腹泻为特征。促胃液素瘤是一种胃肠胰神经内分泌肿瘤，多位于胰腺和十二指肠，肿瘤病理性地分泌大量促胃

14、液素，刺激胃酸过度分泌，致严重而顽固的溃疡，多数溃疡位于十二指肠球部和胃窦小弯侧，其余分布于食管下段、十二指肠球后及空肠等非典型部位。此外，大量酸性胃液进入小肠，脂肪酶在酸性环境中失活，脂肪不能充分分解，吸收障碍，导致腹泻，可见于约1/3的患者，水泻5-30次/日。促胃液素瘤通常较小，生长缓慢，但最终都将发展为恶性。恶性与良性之间的鉴别主要依据其细胞的增殖指数及有无肝或淋巴结转移。临床疑诊时，应检测血铬粒素A及促胃液素水平；增强CT有助于发现肿瘤。由于这类肿瘤具有大量生长抑素受体表达，采用长效生长抑素类似物如奥曲肽微球治疗，可以有效缓解症状，使溃疡愈合，且能抑制肿瘤生长。【治疗】消化性溃疡治疗

15、目标为：去除病因，控制症状，促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症。（一）药物治疗自20世纪70年代以来，消化性溃疡药物治疗经历了H2受体拮抗剂、PPl和根除Hp三次里程碑式的进展，使溃疡愈合率达到95%左右，相应的外科手术大幅度减少。1.抑制胃酸分泌 (1) Hz受体拮抗剂：是治疗消化性溃疡的主要药物之一，疗效好，用药方便，价格适中，长期使用不良反应少。表4-5-3所列H：受体拮抗剂治疗胃溃疡和十二指肠球部溃疡的6周愈合率分别为80% -95%和90%- 95%。 (2) PPI：使H+-K+-ATP酶失去活性，抑酸作用很强，可使胃内达到无酸水平。由于PPI与 H+-K+-ATP酶结合后，其作用

16、是不可逆的。壁细胞要再泌酸，需待新的ATP酶产生之后，故其抑酸时间长，可达72小时。PPI多在2-3天内控制症状，溃疡愈合率略高于H2受体拮抗剂，对一些难治性溃疡的疗效优于如受体拮抗剂，治疗胃和十二指肠溃疡4周的愈合率分别为80%- 96%和90% 100%。此外PPl可增强抗Hp抗生素的杀菌作用。PPI(表4-5-4)在酸性胃液中不稳定，口服时不宜破坏药物外裹的保护膜。该类药物小肠吸收后在肝内代谢，由尿中排出。采用不对称合成技术生产的埃索美拉唑是奥美拉唑的S异构体，使快、慢代谢基因型患者对该药的代谢差异缩小，减少靶组织内药物浓度的个体间差异，提高整体人群药物作用的起效速度和溃疡愈合率。表4-

17、5-4常用的各种PPI2.根除Hp 消化性溃疡不论活动与否，都是根除Hp的主要指征之一，药物选用及疗程见本篇第四章第二节。对有并友症和经常复发的消化性溃疡患者，应追踪抗Hp的疗效，一般应在治疗后至少4周复检Hp。根除Hp可显著降低溃疡的复发率。由于耐药菌株的出现、抗菌药物不良反应、患者依从性差等因素，部分患者胃内的Hp难以根除，此时应因人而异制订多种根除Hp，方案。3保护胄黏膜(1)铋剂：这类药物分子量较大，在酸性溶液中呈胶体状，与溃疡基底面的蛋白形成蛋白， 铋复合物，覆于溃疡表面，阻断胃酸、胃蛋白酶对黏膜的自身消化。此外，铋剂还可通过包裹Hp菌体，干扰Hp代谢，发挥杀菌作用。铋剂止痛效果较缓

18、慢，4-6周愈合率与H：受体拮抗剂相仿。短期治疗血铋浓度(5- 14Wg/L)低于安全阈限50 Vg/L，不良反应少，常见舌苔和粪便变黑。由于肾脏为铋的主要排泄器官，故肾功能不良者忌用铋剂。(2)弱碱性抗酸剂：常用铝碳酸镁、磷酸铝、硫糖铝、氢氧化铝凝胶等。这些药物可中和胃酸，短暂缓解疼痛。由于其能促进前列腺素合成，增加黏膜血流量、刺激胃黏膜分泌HC03和黏液，碱性抗酸剂目前更多被视为黏膜保护剂。（二）治疗消化性溃疡的方案及疗程为使溃疡愈合率超过90%，抑酸药物的疗程通常为4-6周，部分患者需要8周。根除Hp所需的1-2周疗程可重叠在4-8周的抑酸药物疗程肉，也可在抑酸疗程结束后进行。（三）患者教育适当休息，减轻精神压力；停服不必要的NSAIDs，如确有必要服用NSAIDs，可遵医嘱同时加用抑