临床病例对照研究PPT学习教案

1、会计学1临床病例对照研究临床病例对照研究吉林医药学院流行病学教研室吉林医药学院流行病学教研室病例对照研究(case-control study)流行病学第1页/共122页3前 言第2页/共122页4第3页/共122页5第4页/共122页6第5页/共122页7第6页/共122页8Z男性男性, , 老龄人老龄人口口Z生活压力高生活压力高Z教育水平低教育水平低Z吸烟吸烟Z患糖尿病患糖尿病 第7页/共122页9第8页/共122页10个（些）因素的关系。个（些）因素的关系。第9页/共122页11选择急性心肌梗塞病人选择急性心肌梗塞病人100100例例同时以当地同时以当地102102名居民为对比名居民为对

2、比资料整理与分析资料整理与分析对该对该202202例研究对象用统一的调查表进行有关调查例研究对象用统一的调查表进行有关调查第10页/共122页121急性心肌梗塞病人患牙周疾病的程度明显高于对照急性心肌梗塞病人患牙周疾病的程度明显高于对照2说明患牙周疾病可能是急性心肌梗塞的危险因素说明患牙周疾病可能是急性心肌梗塞的危险因素3为进一步的研究和预防提供了科学的依据为进一步的研究和预防提供了科学的依据 第11页/共122页13第12页/共122页14目标人群目标人群某病患者某病患者( (病例病例) )非患者非患者( (对照对照) )可可 比比概念概念第13页/共122页15病例：病例：现在确诊的现在确

3、诊的患患有某特定有某特定疾病的病人疾病的病人患病与否患病与否对照：对照：不患不患该病但该病但具有具有可比性可比性的个体的个体第14页/共122页16病例：病例：选择急性心选择急性心肌梗塞病人肌梗塞病人100100例例患病与否患病与否对照：对照：不患急性心不患急性心肌梗塞的当肌梗塞的当地地102102名居名居民民第15页/共122页17目标人群目标人群暴露暴露未暴露未暴露暴露暴露未暴露未暴露某病患者某病患者( (病例病例) )非患者非患者( (对照对照) )可可 比比第16页/共122页18暴露：暴露：第17页/共122页19高脂高脂饮食饮食钠钠盐盐摄摄入入第18页/共122页20第19页/共1

4、22页21目标人群目标人群发病时序发病时序工作时序工作时序暴露暴露未暴露未暴露暴露暴露未暴露未暴露某病患者某病患者( (病例病例) )非患者非患者( (对照对照) )可可 比比acbda/(a+c)b/(b+d)比比 较较第20页/共122页22第21页/共122页二、病例对照研究的特点二、病例对照研究的特点属于观察性研究方法属于观察性研究方法设立对照设立对照研究方向由研究方向由“果果”及及“因因” 难以证实因果关系难以证实因果关系19第十九章第十九章病例对照研究病例对照研究第22页/共122页观察法观察法实验法数理法是否有主动施加的干预措施？二、病例对照研究的特点二、病例对照研究的特点属于观

5、察性研究方法属于观察性研究方法设立对照设立对照研究方向由研究方向由“果果”及及“因因” 难以证实因果关系难以证实因果关系第23页/共122页二、病例对照研究的特点二、病例对照研究的特点属于观察性研究方法属于观察性研究方法设立对照设立对照研究方向由研究方向由“果果”及及“因因” 难以证实因果关系难以证实因果关系描述流行病学分析流行病学分析流行病学研究设计阶段是否设立对照？第24页/共122页二、病例对照研究的特点二、病例对照研究的特点属于观察性研究方法属于观察性研究方法设立对照设立对照研究方向由研究方向由“果果”及及“因因” 难以证实因果关系难以证实因果关系由由“果果”及及“因因”：疾病：疾病暴

6、露暴露第25页/共122页对照的选择对照的选择是否匹配是否匹配（一）非匹配成组病例对照研究（一）非匹配成组病例对照研究（二）匹配病例对照研究（二）匹配病例对照研究成组匹配成组匹配个体匹配个体匹配三、种类三、种类19第十九章第十九章病例对照研究病例对照研究第26页/共122页第27页/共122页非匹配成组病例对照研究非匹配成组病例对照研究病例组病例组对照组对照组目标人群目标人群患病人群患病人群未患病人群未患病人群第28页/共122页成组匹配成组匹配个体匹配个体匹配 匹配(matching )病例对照研究1.匹配(matching )的概念：以对结果有干扰作用的某些因素或特征作为匹配因素，使对照组

7、与病例组在匹配因素上保持相同的一种限制方法。第29页/共122页目标人群目标人群患病人群患病人群未患病人群未患病人群5/102/103/10成组匹配成组匹配 (category matching)第30页/共122页1:1个体匹配个体匹配 (individual matching)配对配对(pair matching)目标人群目标人群患病人群患病人群未患病人群未患病人群第31页/共122页1:R个体匹配个体匹配 (individual matching)目标人群目标人群患病人群患病人群未患病人群未患病人群1:2, 1:3 1:R第32页/共122页匹配匹配 定性指标定性指标第33页/共122页

8、匹配匹配 定量指标定量指标 (1)53岁岁(5059岁岁组组)5059岁岁第34页/共122页53岁岁53 3岁岁匹配匹配 定量指标定量指标 (2)第35页/共122页匹配目的匹配目的控制混杂因素控制混杂因素第36页/共122页第37页/共122页匹配因素匹配因素混杂因素混杂因素 (已知、可疑已知、可疑)复合因素：年龄复合因素：年龄 + 性别性别不是混杂因素不是混杂因素不能不能匹配的因素匹配的因素研究因素与疾病因果链中的中间变量研究因素与疾病因果链中的中间变量只与可疑暴露有关而与疾病无关的因只与可疑暴露有关而与疾病无关的因素素第38页/共122页第39页/共122页控制混杂的方法控制混杂的方法

9、研究设计阶段研究设计阶段随机化随机化限制限制匹配匹配资料分析阶段资料分析阶段分层分析分层分析多变量分析多变量分析第40页/共122页匹配带来的问题匹配带来的问题增加工作难度增加工作难度(费用、时间费用、时间)限制样本量限制样本量匹配因素将无法再进行分匹配因素将无法再进行分析析匹配过头匹配过头o 损害统计效率损害统计效率o 损害真实性损害真实性o 损害费用效益损害费用效益不能滥用匹配！不能滥用匹配！王建华王建华. 病例对照研究病例对照研究. 见见: 谭红专谭红专, 主编主编. 现代流行病学现代流行病学. 北京北京: 人民卫生出版社人民卫生出版社. 2001. p217-222.第41页/共122

10、页不匹配不匹配匹配匹配成组匹配成组匹配个体匹配个体匹配: : 1:1、1:4、广泛探索危险因广泛探索危险因素素罕见病罕见病/符合规定的病例数很少符合规定的病例数很少病例的某种特征构成特殊，随机抽取的对病例的某种特征构成特殊，随机抽取的对照组很难与病例组均衡可比照组很难与病例组均衡可比第42页/共122页第43页/共122页19第十九章第十九章第二节第二节 设计和实施设计和实施具体实施具体实施( (资料的收集资料的收集) )数据分析数据分析结果结果解释解释研究设计研究设计第44页/共122页例：例：Herbs研究研究年轻女性阴道腺癌年轻女性阴道腺癌研究背景：研究背景：1.196619691.19

11、661969年年VincentVincent纪念医院纪念医院7 7例阴道癌例阴道癌 患者，患者，15221522岁女青年岁女青年 2.2.时间、地区分布异常集中；年龄分布异常时间、地区分布异常集中；年龄分布异常 3.3.这些分布的差异这些分布的差异？提示了线索：该地区有提示了线索：该地区有 某种某种/ /些因素与阴道腺癌异常发病有关。些因素与阴道腺癌异常发病有关。 第45页/共122页选病例组：选病例组：8 8例，均经病理确诊；例，均经病理确诊； 选对照组：选对照组：每个病人配每个病人配4 4个对照，共个对照，共3232个对个对照，选自与病例同一医院（病房）出生、照，选自与病例同一医院（病房）

12、出生、出生日期与病例前后不超过出生日期与病例前后不超过5 5天的女青年。天的女青年。 调查：调查：对病例组、对照组及其她们的母亲进对病例组、对照组及其她们的母亲进行了问卷调查。行了问卷调查。 统计学处理统计学处理第46页/共122页 作者认为母亲妊娠早期开始持续服作者认为母亲妊娠早期开始持续服用已烯雌酚显著地增加了其女儿青春用已烯雌酚显著地增加了其女儿青春期发生阴道腺癌的危险性。期发生阴道腺癌的危险性。OR=28.0 OR=28.0 根据这一研究结果，又鉴于阴道腺根据这一研究结果，又鉴于阴道腺癌的严重性，美国癌的严重性，美国FDAFDA撤消了怀孕妇女撤消了怀孕妇女使用已烯雌酚的批准书。使用已烯

13、雌酚的批准书。 研究结果：研究结果：第47页/共122页19第十九章第十九章第二节第二节 设计和设计和实施实施一、研究对象的选择一、研究对象的选择基本原则基本原则 代表性 病例能代表总体的病例 对照能代表产生病例的总体人群或源人群 可比性 两组主要特征方面无明显差异第48页/共122页（一）病例的选择（一）病例的选择（二）对照的选择第49页/共122页（一）病例的选择（一）病例的选择（二）对照的选择第50页/共122页2.病例的类型病例的类型（1）新发病例）新发病例: 提供的信息较为可靠提供的信息较为可靠（2）现患病例）现患病例: 掺入疾病迁延及存活因素在内掺入疾病迁延及存活因素在内疾病患者疾

14、病患者存活时间长，有机会入选研究存活时间长，有机会入选研究（3）死亡病例）死亡病例: 信息准确性较差信息准确性较差（一）病例的选择（一）病例的选择（二）对照的选择第51页/共122页3.疾病的规定疾病的规定诊断疾病的标准诊断疾病的标准具体、明确具体、明确尽量采用国际通用或国内统一的诊断标准尽量采用国际通用或国内统一的诊断标准自订标准：宽严适度（假阳性、假阴性）自订标准：宽严适度（假阳性、假阴性）4.可对病例的某些特征进行限定：年龄、性别、民族等可对病例的某些特征进行限定：年龄、性别、民族等（一）病例的选择（一）病例的选择（二）对照的选择第52页/共122页（一）病例的选择（二）对照的选择（二）

15、对照的选择更复杂、更困难！更复杂、更困难！选择是否恰当是病例对照选择是否恰当是病例对照研究成败的关键之一！研究成败的关键之一！第53页/共122页（一）病例的选择（二）对照的选择（二）对照的选择第54页/共122页没有哪一种对照就一定优于另一种对照，各有优势、各有局限性，不同来源的对照解决不同的问题。4.对照的来源医院的其他病人若患者来自社区，从该社区未患该病的人群中选择对照。病例的亲属、邻居、同事。（一）病例的选择（二）对照的选择（二）对照的选择第55页/共122页以社区为基础的以社区为基础的以医院为基础的以医院为基础的对照：对照：同一医疗机构中诊断的其他病例。除了具有和病例一致的某些特征而

16、与病例有可比性之外，同时还应注意对照不患有与研究的疾病有共同已知病因的疾病。（一）病例的选择（二）对照的选择（二）对照的选择很难识别病例的源人群：产生病例的人群，即那些在研究期间如果发病就会来这些医院就诊，成为我们研究的病例的人产生病例的人群，即那些在研究期间如果发病就会来这些医院就诊，成为我们研究的病例的人第56页/共122页二、样本量估计二、样本量估计（一）样本含量的决定因素（一）样本含量的决定因素研究因素在研究因素在对照人群对照人群中的估计中的估计暴露暴露率率P0预期暴露于该研究因素引起的相对危险度预期暴露于该研究因素引起的相对危险度RR或比值比或比值比OR检验显著性水平检验显著性水平:

17、 检验效能检验效能: 1- 19第十九章第十九章第二节第二节 设计和设计和实施实施第57页/共122页第58页/共122页二、样本量估计二、样本量估计（二）公式计（二）公式计算算（三）查表法（三）查表法估计的样本含量并非绝对精确的数值，仅供参估计的样本含量并非绝对精确的数值，仅供参考考样本量不是越大越好样本量不是越大越好病例组和对照组样本量相等时效率最高病例组和对照组样本量相等时效率最高第59页/共122页11pq（二）公式法计算样本含量（二）公式法计算样本含量21 100210(2)()up qup qp qnpp第60页/共122页21 100210(2)()up qup qp qnpp第

18、61页/共122页) 1(1001ORppORp2/ )(01ppp11pq第62页/共122页（二）公式法计算样本含量（二）公式法计算样本含量22102()()p q uunpp第63页/共122页第64页/共122页24. 0) 16(05. 0105. 061p145. 02/ )05. 024. 0(p855.0145.01q72)05. 024. 0()282. 196. 1 (855. 0145. 0222n第65页/共122页= c n2012)()()/11 (ppuuqpcn)1/()(01ccppppq1（二）公式法计算样本含量（二）公式法计算样本含量第66页/共122页2

19、)5 . 0(2)1 (2/pppuum)1/()1/(RRRRORORp)0110/(qpqpmM111010qppq，第67页/共122页第68页/共122页二、样本量估计二、样本量估计（三）查表法（三）查表法 p297第69页/共122页第70页/共122页5.提问用语和回答问题方式要提问用语和回答问题方式要使用封闭式，如二项选择为使用封闭式，如二项选择为“是是”与与“否否”第71页/共122页第72页/共122页得第73页/共122页第74页/共122页第75页/共122页19第十九章第十九章病例对照研究病例对照研究设计实施设计实施具体实施具体实施( (资料的收集资料的收集) )数据分

20、析数据分析结果结果解释解释研究设计研究设计第76页/共122页例：例：Doll和和R.Hill的研究的研究研究时间：研究时间：1948194819521952年年研究目的：吸烟和肺癌的关系研究目的：吸烟和肺癌的关系研究对象：伦敦研究对象：伦敦2020所医院及地区选取确诊的所医院及地区选取确诊的 肺癌肺癌14651465例。例。病例组：每一病例按性别、年龄组、种族、病例组：每一病例按性别、年龄组、种族、 职业、社会阶层等条件匹配一个对照。职业、社会阶层等条件匹配一个对照。对照组：胃癌、肠癌及其他非癌症患者对照组：胃癌、肠癌及其他非癌症患者14651465例。例。调查方法：调查员根据调查表询问调查

21、。调查方法：调查员根据调查表询问调查。第77页/共122页研究结果：研究结果：肺癌病人中不吸烟者的比例远小于对照组：肺癌病人中不吸烟者的比例远小于对照组： 病例中男性占病例中男性占0.30.3，女性占，女性占31.731.7； 对照组中男性不吸烟者占对照组中男性不吸烟者占4.24.2，女性，女性 占占53.353.3，差别均很显著；，差别均很显著；肺癌病人在病前肺癌病人在病前1010年内大量吸烟者（年内大量吸烟者（2525支支/ /日）显著多于对照组；日）显著多于对照组；第78页/共122页随着每日吸烟量的增加，肺癌的预期死亡率随着每日吸烟量的增加，肺癌的预期死亡率（推算出的年死亡率）也升高，

22、（推算出的年死亡率）也升高，例如男性例如男性4545岁岁6464岁组日吸烟岁组日吸烟25254949支者与不支者与不吸烟者死亡率之比为吸烟者死亡率之比为2.94/0.142.94/0.14。肺癌病人与对照组比较，开始吸烟的年龄较肺癌病人与对照组比较，开始吸烟的年龄较早，持续的年数较多，而病例中已戒烟者的停早，持续的年数较多，而病例中已戒烟者的停吸年数也少于对照组中已戒烟者。吸年数也少于对照组中已戒烟者。 第79页/共122页19第十九章第十九章病例对照研究病例对照研究设计实施设计实施具体实施具体实施( (资料的收集资料的收集) )数据分析数据分析结果结果解释解释研究设计研究设计第80页/共12

23、2页19第十九章第十九章病例对照研究病例对照研究第81页/共122页 ( (一一) )统计描述统计描述 1 1、描述研究对象的一般特征：、描述研究对象的一般特征：如性别、年龄、职业、疾病类型的分布等如性别、年龄、职业、疾病类型的分布等。 2 2、均衡性检验：、均衡性检验：比较两组某些基本特征是比较两组某些基本特征是否相似或齐同，目的是检验病例组与对否相似或齐同，目的是检验病例组与对照组是否有可比性。照组是否有可比性。 二、资料的分析二、资料的分析第82页/共122页1资料整理资料整理四格表四格表2统计学统计学检验检验: : 检验病例组检验病例组与对照组的与对照组的暴露率有无暴露率有无统计学上的

24、统计学上的显著差异显著差异3计算暴露与计算暴露与疾病的联系疾病的联系强度强度OROR及其及其可信区间可信区间（二）统计推断和分析（二）统计推断和分析第83页/共122页第84页/共122页病例组病例组对照组对照组合计合计暴露暴露aba+b未暴露未暴露cdc+d合计合计a+cb+da+b+c+d=t1.成组病例对照研究的资料分析：成组病例对照研究的资料分析：资料整理资料整理第85页/共122页a病例组有暴露史的例数病例组有暴露史的例数b对照组有暴露史的例数对照组有暴露史的例数c病例组无暴露史的例数病例组无暴露史的例数d对照组无暴露史的例数对照组无暴露史的例数t总例数总例数病例组病例组对照组对照组

25、合计合计暴露暴露aba+b未暴露未暴露cdc+d合计合计a+cb+da+b+c+d=t第86页/共122页把病例对照研究的资料整理表颠倒一下：行不行? !暴露暴露未暴露未暴露合计合计病例组病例组aba+b对照组对照组cdc+d合计合计a+cb+da+b+c+d=t成组病例对照研究资料整理表成组病例对照研究资料整理表病例组病例组对照组对照组合计合计暴露暴露aba+b未暴露未暴露cdc+d合计合计a+cb+da+b+c+d=t第87页/共122页（2 2）统计学假设检验）统计学假设检验第88页/共122页病例组病例组对照组对照组合计合计暴露暴露aba+b未暴露未暴露cdc+d合计合计a+cb+da

26、+b+c+d=t采用何种统计学方法进行检验？采用何种统计学方法进行检验？第89页/共122页)()()()(22dbcadcbatbcad当当t40 t40 但但1 1T T5 5时时)()()()2(22dbcadcbattbcad当当t t40 40 或或T T1 1时时用用FisherFisher确切概率法确切概率法第90页/共122页 若若P0.05（ 或或P1OR1说明疾病的危险度因暴露而增加；说明疾病的危险度因暴露而增加；|OR1OR1说明疾病的危险度因暴露而减少；说明疾病的危险度因暴露而减少；|OR=1OR=1说明疾病的发生与暴露无关。说明疾病的发生与暴露无关。第98页/共122

27、页OR的意义： OROR在在 0 00.30.3，高度有益，高度有益 OROR在在 0.40.40.5, 0.5, 中度有益中度有益 OROR在在 0.60.60.80.8，微弱有益，微弱有益 OROR在在 0.90.91.11.1，暴露与疾病无联系，暴露与疾病无联系 OROR在在 1.21.21.61.6，微弱有害，微弱有害 OROR在在 1.71.72.52.5，中度有害，中度有害 OROR在在 2.62.6，高度有害，高度有害第99页/共122页OR值可信区间跨越值可信区间跨越1，则暴露与疾病无关联，则暴露与疾病无关联 2）计算）计算比值比的可信限比值比的可信限( (点估计点估计) )O

28、R= = ad/bcOR 95%CI= = ( (区间估计）区间估计）)/96. 11(2OR第100页/共122页OR可信区间由于由于OROR值是通过一组样本调查所得的点估值是通过一组样本调查所得的点估计值，存在抽样误差。因此，要估计其可计值，存在抽样误差。因此，要估计其可信区间。信区间。 如果如果OROR的的95%95%可信区间包含可信区间包含1 1，则表明联系，则表明联系无统计学意义。若无统计学意义。若OR1.0OR1.0，则因素为疾病，则因素为疾病的保护因素。的保护因素。第101页/共122页吸烟史肺癌病人对照合计有6886501338无215980合计709709141822011(

29、)(688 59650 21)19.13709 709 80 1338oadbc TXm m n n例：吸烟与肺癌关系例：吸烟与肺癌关系 X X2 2检验检验第102页/共122页自由度自由度=1=1，P P0.0010.001表示检验结果有表示检验结果有统计学意义。统计学意义。X X2 2检验的结果表示：检验的结果表示：求比值比求比值比 OROR688 592.97650adORbc第103页/共122页计算比值比计算比值比OROR的可信限的可信限 2(1 1.96/)95% . .1.834.90 xLUORC IOROROR结论结论: 分析说明吸烟对肺癌分析说明吸烟对肺癌高度有害高度有害

30、第104页/共122页2. 1:12. 1:1匹配病例对照资料分析匹配病例对照资料分析1:11:1匹配病例对照资料匹配病例对照资料整理表整理表对照组对照组病例组病例组合计对子数合计对子数+ a cb da+b c+d合计对子数合计对子数a+cb+dN（1 1）将资料整理）将资料整理第105页/共122页 casecontrol+ + + + a b c d1:1匹配病例对照资料整理表对照组病例组合计对子数+ a cb da+b c+d合计对子数a+cb+dN第106页/共122页（2 2）显著性检验）显著性检验 检验暴露史是否与检验暴露史是否与疾疾 病有联系。病有联系。22()bcXbc当当b+c40时时校正公式：校正公式：22(1)bcXbc第107页/共122页（3 3）求比值比）求比值比（4 4）计算比值比）计算比值比OROR的可信限的可信限 2(1 1.96/)95% . .xORC IOR95%1.96ZcORb第108页/共122页实例：实例：SartwellSartwell等研究了美国口服避孕药与妇女等研究了美国口服避孕药与妇女患血栓