安全生产许可证延期申请表

1、附件：山东省建筑施工企业安全生产许可证延期申请表样式 申请编号：                        受理编号： 申请时间：                  

2、      受理时间： 山东省建筑施工企业安全生产许可证延期申请表                企业名称：潍坊风筝集团公司 填报日期：二零一一年一月十八日             山东省建筑工程管理局制  填  表 

3、说  明 一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。二、本表应打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分和第六部分“安全生产许可证正本、副本载明的内容”由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写原证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。“单位名称”、“主要负责人”、“单位地址”、“经济类型”等项目，应与企业营业执照中的“企业名称”、“法定代表人”、“住所”、“经济性质”内容相一致。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型

4、纸。六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。七、本表可在省建管局网站（或）下载后用A4型纸打印。    企业法定代表人声明     本人吴伟斌（法定代表人身份证号码）郑重声明，本企业填报的山东省建筑施工企业安全生产许可证延期申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请延期建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设

5、主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。                                              

6、;                企业法人代表：                          (签名)        

7、60;        （企业公章）2011年1月18日 一、企业基本情况企业名称潍坊风筝集团公司 注册地址（邮编）山东省潍坊市临朐县城东吴家庙村（262600）  营业执照注册号 3707241802358 经济类型集体所有制设立时间1989联系电真电#160;电子邮箱linquchenhq职工年平均人数200 资质类别及等级 主项资质建筑幕墙工程 二级  增项资质金属门窗工程 二

8、级 资质证书编号B2042037072401 二、企业主要负责人简况 法定代表人姓名吴伟斌 性别男最高学历大专职务董事长职称工程师专    业工民建固定电动电全生产考核合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期至经  理姓名吴维广性别男最高学历大专职务总经理职称工程师专    业工民建固定电动电全生产考核合格发证单位山东省建筑工程管理局发证时间2006-02

9、-25证书编号鲁建安A20060700981证书有效期2009-02-25至2012-02-25分管安全生产副经理姓名吴绍溪性别男最高学历中专职务副总经理职称会计师专    业经济管理固定电动电全生产考核合格发证单位山东省建筑工程管理局发证时间2005-09-16证书编号鲁建安A20050700425证书有效期2008-09-16至 2011-09-15 三、项目负责人简况 序号姓名 级别专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1连瑞义二级建筑山东省建筑工程管理局

10、2008-6-22鲁建安B200807000102008-6-22至2011-6-222刘广进二级建筑山东省建筑工程管理局2009-11-16鲁建安B（2009）07010652009-11-16至2012-11-163马晓伟一级建筑山东省建筑工程管理局2009-11-16鲁建安B（2009）07010022009-11-16至2012-11-164李国坤一级建筑山东省建筑工程管理局2009-11-16鲁建安B(2009)07007952009-11-16至2012-11-165吴鹏二级幕墙山东省建筑工程管理局2006-02-25鲁建安B200607035842009-2-25至2012-2-

11、256吴成二级幕墙山东省建筑工程管理局2005-09-16鲁建安B200507009212008-9-16至2011-9-167刘艳二级幕墙山东省建筑工程管理局2005-09-16鲁建安B200507008242008-9-16至2011-9-16 四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名吴玉新性别男最高学历大专职务安全科科长职称经济师专    业经济管理固定电动电全生产考核合格发证单位山东省建筑工程管理局发证时间2005-9-16证书编号鲁建安C20050702203证书有效期2008-9

12、-16至2011-9-16专职安全生产管理人员序号姓名专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1 张永伦幕墙山东省建筑工程管理局2005-9-16鲁建安C200507018772008-9-16至2011-9-162 丛建虎幕墙山东省建筑工程管理局2005-09-16鲁建安C200507018752008-9-16至2011-9-163 陈海勤幕墙山东省建筑工程管理局2005-09-16鲁建安C200507023842008-9-16至2011-9-154 吴维奇幕墙山东省建筑工程管理局2005-09-16鲁建安C200507024412008-9-16至2011-09-16

13、5 马波幕墙山东省建筑工程管理局2005-09-16鲁建安C200507021772008-9-16至2011-9-166 吴维范幕墙山东省建筑工程管理局2005-09-16鲁建安C200507022852008-9-16至2011-9-167 王剑幕墙山东省建筑工程管理局2005-09-16鲁建安C200507022942008-9-16至2011-9-168 冯恩鹏幕墙山东省建筑工程管理局2005-09-16鲁建安C200507025152008-9-16至2011-9-169 刘玉欣幕墙山东省建筑工程管理局2005-09-16鲁建安C200507024532008-9-16至2011-9

14、-1610 贾莲英幕墙山东省建筑工程管理局2005-09-16鲁建安C200507021302008-9-16至2011-9-1611 苏灵光幕墙山东省建筑工程管理局2005-09-16鲁建安C200507023562008-9-16至2011-9-1612 吴玉欣幕墙山东省建筑工程管理局2005-09-16鲁建安C200507022032008-9-16至2011-9-1613 吴景岗幕墙山东省建筑工程管理局2006-02-25鲁建安C200607044022009-2-25至2012-2-2514 宫德学幕墙山东省建筑工程管理局2005-09-16鲁建安C200507023212008-9

15、-16至2011-9-16注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。五、特种作业人员简况 序号姓名工种特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书有效期1刘玉新电工山东省建筑工程管理局2006-4-24DG071401452010-4-24至2012-4-242李强电工山东省建筑工程管理局2009-5-8DG0714000592009-5-8至2011-5-83刘燕电工山东省建筑工程管理局2009-5-8DG0714000602009-5-8至2011-5-84张发成电工山东省建筑工程管理局2009-5-8DG0714000612009-5-8至2011-

16、5-85苏灵成电工山东省建筑工程管理局2009-5-8DG0714000622009-5-8至2011-5-86齐英电工山东省建筑工程管理局2009-5-8DG0714000642009-5-8至2011-5-87马恭友电工山东省建筑工程管理局2009-5-8DG0714000632009-5-8至2011-5-88陈海勤电工山东省建筑工程管理局2009-5-8DG0714000582009-5-8至2011-5-89冯恩鹏电工山东省建筑工程管理局2009-5-8DG0714000662009-5-8至2011-5-810吴玉新电工山东省建筑工程管理局2006-4-24DG0714015120

17、10-4-24至2012-4-2411马波电工山东省建筑工程管理局2006-4-24DG071401492010-4-24至2012-4-2412宗光明电工山东省建筑工程管理局2006-4-24DG071401442010-4-24至2012-4-2413宫清燕电工山东省建筑工程管理局2006-4-24DG071401582010-4-24至2012-4-2414苏灵光电工山东省建筑工程管理局2006-4-24DG071401572010-4-24 2012-4-2415刘国良电焊工潍坊市安全生产监督管理局2010-08-103707020001866242010-08-10至2016-08-

18、1016韩刚电焊工潍坊市安全生产监督管理局2010-08-103707020001866122010-08-10至2016-08-1017马连丽电焊工潍坊市安全生产监督管理局2010-08-103707020001866352010-08-10至2016-08-10 六、安全生产许可证延期审批情况市建设（建筑）主管部门或省直有关部门意见：            负责人签字：        

19、0;    （公章）                                       年       月 &

20、#160;     日安全生产许可证颁发管理机关承办处室意见：                       负责人签字：              （公章）     &#

21、160;                                  年       月      日安全生产许可证颁发管理机关审批意见：             负责人签字：             （公章）