实验十一骨髓涂片细胞形态学检查(1)

1、实验十一骨髓涂片细胞形态学检查morphologic examination of bone marrow smear试剂器材正常'骨髓涂片、光学显微镜、香柏油、擦镜纸、镜头清洁液。实验内容一、粒系细胞形态观察(-)粒系细胞形态的总特征1. 胞体规则。2. 胞核有明显的变化规律(圆形一椭圆形一一侧偏平一肾形一杆状一分叶)1. 胞质中的颗粒也冇明显的变化规律(无颗粒一非特异性颗粒出现一特异 性颗粒出现一特异性颗粒增多、非特异性颗粒减少一特异性颗粒)。(-)粒系各期细胞形态1. 原始粒细胞：圆形或椭圆形，直径10um18um左右。胞核大，呈圆形 或椭圆形，可以有浅的凹陷。有2至5个较小而清

2、楚的核仁，染色质呈淡紫 红色，细致均匀平坦，如一层薄纱。胞质少，无颗粒或少量嗜天青颗粒(称 副原粒)，胞质均匀透明，染天蓝或深蓝色核周常无淡染区。2早幼粒细胞：较原粒细胞大，直径12pm25um左右。外形与原粒细胞 相似，平均直径可达15umo胞核较原粒细胞略小，圆形或椭圆形，随细胞 发育逐渐出现凹陷，核内常染色质仍占优势，但界染色质在核周的凝集较原 粒细胞明显，核仁常见。胞质比原粒细胞丰富，胞质内开始出现一些紫红色 非特异性嗜苯胺蓝颗粒，大小、形态不一，分布不均，可盖于核，染浅蓝色。3. 屮性屮幼粒细胞：比早幼粒细胞小，直径10um18um左右。外形呈圆 形或椭圆形，有时外形较不规则。胞核较

3、早幼粒小，可有凹陷，核内常染色 质相对减少，界染色质在核周凝集进一步增加，并逐渐向胞核屮央发展，两 种染色质的比例相近，核仁少见。胞质更丰富，胞质内常出现很多特异性颗 粒，可分为中性、嗜酸性和嗜碱性颗粒。中性颗粒呈淡红色，非常细小、均 匀而密集，如粉末状；嗜酸性颗粒较粗大，形如小珠，橘黄或土黄色，分布 均匀，充满胞质；嗜碱性颗粒呈深紫蓝色，大小不规则，排列凌乱，常盖于 核上，以致核形不易看出，胞膜也常常显得不完整。胞质呈浅红色或浅蓝色, 常被特异性颗粒掩盖了颜色。4. 中性晚幼粒细胞：略小于中幼粒细胞。直径loum16um左右。胞核较 小，肾形或凹陷明显，凹陷程度1/2假设直径。两端圆钝。核内

4、异染色质占 优势，仅有少量常染色质位于近中央部位。无核仁。胞质比中性中幼粒细胞 多，有较多的特异性颗粒。胞质淡红色，常被增多的颗粒掩盖。5. 中性杆状核粒细胞：略小于晩幼粒细胞。直径10um15um左右。胞核 弯曲成带状，核凹陷更深，超过假设核直径的一半，或核最窄径大于最宽径 的1/3。可呈马蹄形或s形，粗细均匀，两端饨圆，尚未分叶。染色质粗糙, 排列更紧密，呈细块状，染深紫红色。胞质同晚幼粒细胞。6 屮性分叶核粒细胞：平均直径1014umo核一般分34叶，各叶之间 有异染色质丝相连，无核仁。胞质多，同杆状核粒细胞。二、红系细胞形态观察(-)红系细胞形态的总特征1. 核圆、居中。2. 胞质屮无

5、颗粒。3胞质冇明显的变化规律（深蓝色一灰蓝色一灰色一灰红色一浅红色）。4.胞体圆形（原红细胞和早幼红细胞有时可见瘤状突起）。（二）红系各期细胞形态1. 原始红细胞：较原粒细胞大，直径15um25um左右。呈不规则的圆形 或卵圆形。胞核大，占整个细胞的大部分，一般呈圆形或卵圆形，常见一至 2个较大核仁，染色质颗粒状。胞质量少，无颗粒，染深蓝色不透明，常有 核周淡染区。2. 早幼红细胞：较原始红细胞小，直径10um18um左右。外形不规则。 胞核大，呈圆形或卵圆形，核仁模糊或无，染色质细颗粒状。胞质稍增多， 无颗粒，染深蓝色不透明，可见核周淡染区。3. 中幼红细胞：较早幼红细胞小，直径8um15u

6、m左右，呈i员i形、卵i员i 形。胞核较早幼红细胞小，呈圆形或卵圆形，无核仁，染色质呈大块状凝集。 胞质较多，无颗粒，染灰蓝或灰红色。4. 晚幼红细胞：晚幼红细胞略大于成熟红细胞，直径7um10um左右。 胞核缩小，无核仁，染色质固缩成团块状，胞质多，无颗粒，染浅红色或略 带灰色。三、巨核系细胞形态观察（一）巨核系细胞形态的总特征原始巨核细胞胞体较幼稚巨核细胞小，除原始巨核细胞外的其他巨核细胞胞 体与胞核巨大不规则，胞质量常极丰富，并冇大量颗粒。产板型巨核细胞还 可有血小板释放，脱质释放血小板后，成为裸核型巨核细胞。（-）巨核系各期细胞形态1. 原始巨核细胞：早期原始巨核细胞与原粒细胞相似，呈

7、圆形或椭圆形， 随着细胞发育体积增大，直径达15um30um左右。胞核大，占整个细胞 的大部分，呈圆形或椭圆形，表面多处口j见凹陷。核仁23个。染色质为 粒状，较其他原始细胞为粗，排列呈疏松粗网状，染淡紫红色。胞质量少， 无颗粒，染淡蓝色，不均匀，较透明，胞质边缘不整齐，色较深，冇泡沫感。2. 幼稚巨核细胞：随着细胞发育胞体逐渐增大，直径可从30 口 m50um, 甚至更大，外形不规则。胞核大，不规则，有时分叶，核仁可有可无，染色 质较粗糙，呈粗颗粒状或小块状，冇部分浓集现象，染紫红色。胞质量增多, 一般无颗粒，有时近核周围有少数细的嗜苯胺蓝颗粒，染蓝色，核周较淡， 偶淡红色。边缘染色较深蓝，

8、常有舌状突出，带泡沫感。3. 颗粒型巨核细胞：胞体大小不等，外形不规则，直径40 pm70 口 m或可 达100u mo胞核巨大而不规则状，呈分叶状，可互相重叠，或分散为环状, 分叶大小不一。无核仁 染色质粗糙，排列紧密，染暗紫红色。胞质量极丰 富，充满大量较细小的紫红色颗粒而呈淡红色或夹朵有蓝色；早期细胞的边 缘呈狭窄的嗜碱性透明区，形成外浆，而内浆屮充满颗粒。在血膜厚的部位, 颗粒非常密集而使核、浆难以辨认。4. 产生血小板型巨核细胞：胞体大小不等，外形不规则，直径40um70 um或可达100mno胞核巨大而不规则状，呈分叶状，可互相重叠。无核 仁，染色质浓密，染暗紫红色。胞质量多，可见

9、许多较粗，呈大小不等的紫 红色颗粒，10余个颗粒可聚集成小簇，隔以透明的胞质，颗粒聚集可出现 在整个或部分胞质内。胞质染紫红色或粉红色。5. 裸核型巨核细胞：胞体不规则。胞核与无与产血小板型巨核细胞相似， 染色质浓密，暗紫红色。胞质无或少许。四、淋巴（浆）系细胞形态观察（一）淋巴系细胞形态的总特征胞体小，浆量少，胞体、胞核常'呈圆形。（二）淋巴系各期细胞形态1. 原始淋巴细胞:直径10 am18 um左右。胞体圆形或椭圆形。胞核较大, 位于中央或稍偏一侧，山细胞的大部分，核仁12个，小而明显，染色质呈 细颗粒状，分布不十分均匀，核边缘部位染色质排列较密，染色也较深。胞 质量少，无颗粒，

10、染透明蓝或天蓝色，可见核周淡染区。2. 幼淋巴细胞：直径10um16um左右。胞体圆形或椭圆形。胞核圆形, 仍占细胞的大部分，染深紫红色，核仁模糊或消失，染色质较为紧密，有浓 集趋势。胞质量稍增多，可冇少许粗大分散排列的嗜苯胺蓝颗粒，染深紫红 色，胞质天蓝色，透明。3. 小淋巴细胞：直径6um9um左右。胞体圆形或椭圆形。胞核圆形，占 细胞的绝人部分，圆形，偶有小切迹。可见未完全消失的核仁遗迹，染色质 致密，常浓集成块。胞质量极少，常无颗粒，有时可含少量粗大的嗜苯胺蓝 颗粒，胞质天蓝色，透明。4. 大淋巴细胞：直径12pm15um左右。胞体常呈圆形。胞核椭圆形，常 偏位，呈淡紫红色。可见核仁遗

11、迹，染色质粗糙致密成块状，无空隙。胞质 较多，常含有嗜苯胺蓝颗粒，胞质天蓝色，透明。呈或可淡（三）浆系细胞形态的总特征核圆常偏位，浆多深蓝色，可有空泡和核周淡染区。（四）浆系各期细胞形态1. 原始浆细胞：直径14um20u m左右。胞体圆形或椭圆形。胞核圆形或 椭圆形，约占细胞的2/3,居中或偏于一旁，核仁25个，染淡蓝色，染色 质量细致网状，染紫红色。胞质较少，胞质屮无颗粒，冇时可见空泡，染深 蓝色不透明，较其他原始细胞的染色为深而暗浊。近核处色稍浅，但不如原 始淋巴细胞者清晰。2. 幼稚浆细胞：直径12um16u m左右。胞体多呈椭圆形。胞核圆形或椭 圆形，约占细胞的1/2,位于细胞中央或

12、偏于一旁，核仁隐约可见或消失， 染色质呈深紫红色，排列较原始浆细胞者粗糙，冇浓集趋势，尚无显著车辐 状结构。胞质量多，胞质中可含有空泡，少数可有少数细小的嗜苯胺蓝颗粒, 胞质染暗浊不透明的深蓝色，核周稍浅。3. 浆细胞：直径8um15um左右。胞体椭圆形或慧星状。胞核小，约占 细胞的1/3,常偏于一侧。有时可呈双核。核仁无，染色质浓集，粗而密， 排成车辐状，呈紫色。胞质丰富，空泡多见。极少见到嗜苯胺蓝颗粒，胞质 染暗浊不透明的深蓝色，口稍带紫红色，环核淡染帯清晰。五、单核系细胞形态观察（-）单核系细胞形态的总特征胞体和胞核较大且常呈不规则形，染色质疏松，浆量多呈灰蓝色，有粉尘样 颗粒，冇时可见

13、胞体冇伪足突起。（二）单核系各期细胞形态1. 原始单细胞：直径15um20um左右。胞体圆形或椭圆形。胞核椭圆或 不规则形，有时呈扭曲折叠状。核仁13个，大而清楚，浅蓝色，染色质很 纤细。呈疏松、均匀的网状，染浅紫红色，较原粒细胞及原淋巴细胞为淡。 胞质丰富，无颗粒，染灰蓝或浅蓝色，不透明，有吋有伪足突出。2. 幼单细胞：直径15 um25um左右。胞体圆形或椭圆形。胞核不规则, 圆形，扭曲、折叠或分叶状，核仁可有可无，染色质较原始单核细胞粗，呈 网状。胞质增多，可见少数细小的嗜苯胺蓝颗粒，胞质染灰蓝色，不透明偶 冇伪足突岀。3. 单核细胞：直径12 口 m20um左右。胞核不规则，有切迹、折

14、叠，分叶 等，如马蹄，肾形或s形，核仁无，染色质较粗，仍呈网状，稍有浓集趋势, 呈淡紫红色。胞质多，可见少数细小的嗜苯胺蓝颗粒，胞质染浅灰蓝色，半 透明。六、其他细胞形态观察1. 组织细胞：直径26卩m左右。胞体椭圆或不规则，边缘多不整齐。 胞核较大，圆形、椭圆形亦可呈肾形，12个清楚、淡蓝色的核仁，染色质 呈网状，粗细不匀，染紫红色。胞质多少不定，无颗粒，或冇少数粗细不匀 紫红色的嗜苯胺蓝颗粒，胞质边缘常不整齐，染淡灰蓝色，着色不均。2. 吞噬性组织细胞：直径20um -40 um或更大。胞体椭圆或不规则。胞 核较小，直径圆或椭圆，位于细胞中央或偏一侧，核仁有 或无，染色质呈疏松的网状，或固

15、缩深染。胞质多少不一，可见有数量不等 的吞噬物，冇时可见空泡或包涵体。包涵体大小不一，嗜碱性，胞质染淡蓝 色或淡红色。3. 组织嗜碱细胞：直径12um20uin，胞体多样，椭圆、梭形或多边形。 胞核较小，圆形，位于细胞中央或稍为偏心，核仁无，核染色质粗而均匀， 常被胞质屮的颗粒遮盖，结构不清。胞质多少不一，充满大小均匀的深紫蓝 色嗜碱性颗粒，排列紧密，以致看不出胞质，胞质不清楚，常被颗粒掩盖。4. 内皮细胞：直径25 n m -30 n m,胞体多呈梭形或长尾形，单个或56 个聚集成片。胞核为狭长的椭圆形，多位于细胞屮央，核仁无，染色质染深 紫红色，呈网状，排列规整。胞质少，可有均匀细小的紫红

16、色颗粒，胞质多 染性，呈淡蓝色或淡红色，有吋可有空泡。5. 纤维细胞：长轴犬于30um60uni,胞体不规则撕扯状。胞核数个或数 十个大小不等圆或椭圆，核仁有或无，染色质网状。胞质丰富，少许颗粒， 冇纤维网状物，染淡蓝色。6. 脂肪细胞：直径30um50um,甚至100m m,胞体圆而大，胞膜易破 裂，边缘不整齐。胞核小，形状不规则，通常位于细胞的一边，核仁无，染 色质呈粗网状，常冇固缩成团的改变。胞质不定，无颗粒。普通染色脂肪被 甲醇溶解，浆中充满脂肪空泡，大小不等，或呈大空泡状，浆呈薄膜状，染 淡红或淡紫染色。冇时不易看出英胞膜，仅见由一些红细胞环绕而成的无色 大圆圈。7. 成骨细胞：直径

17、20um40um,胞体长椭圆形或火焰状，边缘常模糊不 清，常多个成片出现。胞核圆形或椭圆，常偏位，核仁13个，蓝色，清楚, 染色质粗，排列呈粗网状。胞质较多，可有少许嗜苯胺蓝颗粒，蓝色呈泡沫 状。离核较远处常有一淡染区。8. 破骨细胞：直径60um100um,胞体不规则形边缘不整齐。胞核1-100 个圆形或椭圆形，大小相等，边缘清晰，彼此独立，12个蓝色核仁，染色质粗网状。胞质极丰富，冇少许蓝紫色细小颗粒，染淡蓝或灰红色。9. 退化细胞(涂抹细胞或篮细胞)：直径llum30um,仅有一个胞核而 无胞浆。胞核形状不定，散乱，呈扫帚状、放射状或圆形，无核仁，核染色 质结构模糊不清，染均匀淡紫红色。

18、胞质散乱，有的无胞质，内无颗粒，染 蓝色淡薄。10. feitata细胞：长轴25um50u m以上，胞体不规则，边缘不整齐，细 胞扁平而无立体感。胞核较大，椭圆形，冇13个核仁，染色质呈粗网状。 胞质较多，其间散布若干粗大的嗜苯胺蓝颗粒，常排列成短链，胞质染淡蓝 色。七、骨髓涂片检查(一) 肉眼观察选择好的骨髓片(血膜颜色、厚薄、骨髓小粒等适宜者)进行观察。(二) 低倍镜下检查1. 取材、涂片、染色 取材是否良好，涂片均匀、厚薄适当、颜色是否满 意均直接影响细胞分类计数的可靠性，因此在进行骨髓细胞学检查之前先评价骨髓的取材、涂片、染色是否良好，选择最好的染片进行检查。(1) 取材评价良好的骨

19、髓涂片可见骨髓小粒，镜下可见骨髓特冇的细胞。(2) 涂片评价 涂片适当的骨髓片，镜下见细胞分散排列、不重叠。(3) 染色评价 染色满意的骨髓涂片，镜下见细胞核、浆颜色分明，颗粒清 楚，整个涂片没有沉渣。2. 估计骨髓有核细胞增生程度 在低倍镜(10x)下观察，骨髓中成熟红细 胞与所冇冇核细胞的大致比例，即为骨髓增生程度。骨髓增生程度分五级， 见表1。要观察多个、合适视野，并取其平均值。介于两者之间，增生程度 往上提，因为骨髓穿刺抽吸的骨髓液，只有稀释的可能，而无浓缩的可能性。 但在临床上这种壇生程度的判断在很大程度上靠检查者的经验來估计。表1骨髄冇核细胞增生程度分级增生程度成熟红细胞： 有核细

20、胞有核细胞 均数/高倍 镜视野常见病例增生极度活跃1: 1>100急慢性白血病增卞明显活跃10： 150100急慢性白血病、增生性贫血增生活跃20： 120-50正常骨髄象、增生 性贫血增生减低50： 1510再生障碍性贫血增生极度减低200： 1<5再生障碍性贫血3.计数巨核细胞数0 在低倍镜下计数全片巨核细胞数目，然后在汕镜下 (100x)确定其发育阶段，巨核细胞多分布在涂片的边缘和尾端。4特殊细胞与其他注意观察有无体积较大的特殊细胞，如转移瘤细胞、戈 谢细胞、尼曼匹克细胞等，同时注意观察有无寄生虫，如症原虫。(三) 油镜卜检查分类计嘉在低倍镜下了解细胞分布情况以后，即在汕镜下

21、分类计数。(1) 计数部位的选择 应选择厚薄均匀、细胞结构清楚、红细胞呈淡红色、 背景干净的部位进行计数，一般在体尾交界处。厚的部位细胞胞体小、结构 不清楚，而尾部的细胞偏大月破碎细胞和大的细胞偏多，易做出错误的判断。（2）计数要有一定秩序，以免出现某些视野重复计数的现象。例如可从右到 左、从上到下，呈”s”形走势。（3）计数的细胞 除巨核细胞、破碎细胞、分裂象以外的其他有核细胞。由 于涂片中巨核细胞数较少，一般不列为骨髓细胞有核细胞分类的百分比内， 而单独对巨核细胞计数和分类。通常计数全片屮的巨核细胞数并进行分类。 巨核细胞这种计数方法学不够准确，但可供临床参考。正常人于1.5cm x 3c

22、m 范围的骨髓涂片内可见巨核细胞735个（标准尚未统一）。对于巨核细胞明 显增生的片子，可采用计数全片的巨核细胞数，分类一定数量（如25个）巨 核细胞。（4）计数的数目 至少计数200个冇核细胞。增生明显活跃以上者应计数 400-500个细胞甚至1000个细胞；对于增生极度减低的可计数100个有核 细胞；对于某些较少异常细胞者，也可采用单独快速计数法（即计数一定数 量的冇核细胞，但只对异常细胞进行分类，而其他冇核细胞只计数、不分类）。（5）仔细观察各系统增生程度，各阶段细胞数量、质量的变化要注意观察每 个细胞的大小、形态、核形、染色质、核仁、核位置、浆量、浆色、颗粒、 浆内有否特殊内含物等，同

23、时要注意成熟红细胞的大小、形态、染色等方面, 血小板的数量、大小、形态、颗粒、聚集性等方面是否正常，是否出现其他 异常细胞和血液寄生虫等。1）粒细胞系统增生程度、占有核细胞的百分比、齐阶段细胞的比例，各期 粒细胞大小、形态，核染色质结构、核仁（包括大小、数量、颜色、清晰度）、 核形，胞质量、浆色、颗粒等，有否分叶过多或过少、双核、核浆发育不平 衡、中毒颗粒、杜勒小体、空泡和棒状小体等。2）红细胞系统 增生程度、占有核细胞的百分比、各阶段细胞的比例，幼红 细胞大小、形态，核染色质结构、核仁、核形，胞质量、浆色，有无核畸形 核、多核、核碎裂、核同缩、核浆发育不平衡、幼红细胞岛、howell-jol

24、ly 小体和嗜碱性点彩等。同时观察成熟红细胞的大小、形态、颜色、中央淡染 区，有否howell-jolly小体、cabot环、嗜碱性点彩红细胞、多色性红细胞、 大红细胞等其他异常红细胞。3）单核细胞系统 占有核细胞的方分比、各阶段细胞的比例，细胞大小、形态, 核染色质结构、核仁、核形，胞质量、浆色、颗粒，有否原单细胞、幼单细 胞和棒状小体等。4）淋巴细胞系统占有核细胞的百分比、各阶段细胞的比例，细胞大小、 形态，核染色质结构、核仁、核形，胞质量、浆色、颗粒，有否原淋细胞、 幼淋细胞、异型淋巴细胞等。5）巨核细胞系统 全片巨核细胞数量、分类一定数量巨核细胞屮各阶段细胞 的比例，巨核细胞大小、形态

25、、核形、核染，色质、核仁、胞质量、颗粒等, 有无空泡、微小巨核细胞、小巨核细胞、单核巨核细胞、多核巨核细胞和分 叶过度巨核细胞等。同吋观察血小板数量、大小、形态、聚集性、浆屮的颗 粒等，有否畸形血小板、巨大血小板等。6）其他细胞如浆细胞、退化细胞、肥大细胞、组织细胞、乔噬细胞、成骨 细胞、破骨细胞、内皮细胞、分裂彖细胞等量的变化。7）骨髓小粒结构 其中有核细胞量、有核细胞成分、油滴等。8）有否寄牛虫、其他明显界常细胞，如症原虫、恶性组织细胞、恶性淋巴瘤 细胞、戈谢细胞、尼曼匹克细胞、转移性肿瘤细胞等。细胞计数、分类完成后，还要再一次全片进行观察，注意其他部位有否 界常细胞、分裂象细胞、非造血细

26、胞等情况，全片细胞分类情况与分类区域 是否一致，必要时要重新计数。如果涂片中异常细胞少的话，应观察所冇送 检的骨髓片。（四）结果的计算1. 计算各系总的百分比及各期细胞百分比。一般情况下，百分比是指有核 细胞的百分bl（all nucleate cell, anc）o在某些白血病屮，还要计算出非红系 细胞百分比（non erythroid cell, nec）, nec是指去除幼红细胞、淋巴细胞、 浆细胞、肥大细胞、巨噬细胞外的有核细胞百分比。国内nec百分比也有 指仅除去幼红细胞得岀的百分比。2. 计算粒细胞与有核红细胞比值所谓粒红比值是指各阶段粒细胞（包描中 性、嗜酸性和嗜碱性粒细胞）百分

27、率总和与各阶段有核红细胞万分率总和之 比，正常为（24）:1。计算各系细胞的总百分比及各期细胞百分比。3计算各期巨核细胞方分比或直接写明各期巨核细胞的个数。（五）填写骨髓检验报告单1 填写患者姓名、性别、年龄、科室、病区、床号、住院号、骨髓穿刺部 位、骨髓穿刺吋间、骨髓报告单编号、上次及木次髓片号、临床诊断等。2. 填写取材涂片和染色等情况（1）取材“良好”的指标骨髓涂片上常有较多的骨髓小粒、幼粒细胞、幼红细胞 胞和巨核细胞，并可冇少许非造血细胞（如浆细胞、成骨细胞、破骨细胞、 脂肪细胞、肥大细胞、网状细胞、纤维细胞等），杆状核与分叶核粒细胞之 比值大于血片中的比值，骨髓中有核细胞数大于外周血

28、。（2）涂片”良好”的指标血膜厚薄适当、均匀，有头、体、尾三部分，尾部呈锯 齿状，上下边缘整齐、留有一定的空间（约为12mm）,面积约1.5cmx3.ocm, 镜下见各类有核细胞分布均匀，成熟红细胞互不重叠，也不过度分散、不皱 缩。染色”良好”的指标，片小无染料沉渣，细胞染色均匀、深浅适当、色泽鲜 明、颜色正确，成熟红细胞染浅红色。细胞膜完整，胞质颗粒清楚。细胞核 形、核染色质、核仁清楚。3填写骨髓报告单屮各期细胞百分比（某期细胞为0就不必填写）、骨髓冇 核细胞增生程度、粒红比值等。4. 文字描述包括骨髓片、血片及细胞化学染色三个部分组成。（1）骨髓片骨髓特征是报告单中的最重要组成部分，分别叙

29、述各系细胞占 细胞总数百分比，并描述其形态。描述时耍求简明扼耍、条理清楚、重点突 岀，一般以以下顺序进行描述：1）粒细胞系增生程度如何，占细胞总数百分比，各期细胞比例正常如何，各 期粒细胞形态如何。2）红细胞系增牛程度如何，占细胞总数百分比，各期有核红细胞比例如何， 各期冇核红细胞形态如何，成熟红细胞大小、淡染区、胞体形态等如何。3）淋巴细胞系占百分比，比例如何，形态如何。4）单核细胞系占百分比，比例如何，形态如何。5）巨核细胞和血小板的数量和形态是从全片来评估，并至少分类25个巨核 细胞。其屮原巨核细胞多少个，幼巨核细胞多少个，颗粒型巨核细胞多少个, 产血小板型巨核细胞多少个，裸核型巨核细胞

30、多少个，各期巨核细胞形态如 何，血小板数量多少，存在方式如何，形态如何。6) 描述其他方面的异常，如是否见到特殊的病理细胞和寄生虫。(2) 血片 冇核细胞数量冇何变化，以何种细胞为主，形态冇何异常；成熟 红细胞及血小板有否异常；有否其他异常细胞及寄生虫等。(3) 细胞化学染色逐项对每个细胞化学染色结果进行描述，每项染色结果 的报告一般包括阳性率、积分或阳性细胞的分布情况。5. 填写诊断意见 综合骨髓象、血象，结合临床资料，客观地向临床提出细 胞学诊断意见或可供临床参考的意见，一般有以下五种情况：(1) 肯定性诊断 具有特异性细胞学变化的疾病，其临床表现与细胞学特征 都典型时，或是细胞学变化既特

31、异又非常典型，i何无相应的临床表现者，可 作肯定性细胞学诊断，如各类口血病。(2) 符合性诊断 有特征性细胞学变化但特界性不强的疾病，其临床与骨髓 象符合，或骨髓象有其部分改变，又可以解释其临床表现时，可提出支持某 病的诊断意见，如“符合缺铁性贫血”。有时尚可提示做某些补充的诊断性试 验。(3) 疑似性诊断骨髓发现少量病理细胞，但临床表现尚不典型，或骨髓彖 较为典型，但临床完全不相符时，则应考虑是否疾病的早期，可作动态观察, 或提示作其他辅助性诊断试验。(4) 阴性(或排除性)诊断常见于临床已初步诊断为某种血液病，但骨髓象不 支持或骨髓彖大致正常时，可供临床考虑是否排除此病，如骨髓彖无巨幼细

32、胞贫血的改变，乂未用过维生素b12、叶酸治疗者，可排除此病。但应注意, 某些血液病的早期，穿刺部位的骨髓尚未有明显的反应。特别是临床症状典 型者，应做多次、多部位穿刺，经仔细检查，甚至长期追踪随访观察，才能 否定，这种情况一般只能报告”骨髓象大致正常”。(5) 描述骨髓象特征若骨髓彖冇某些特征性但并非特异性的改变，对临床 诊断提不出具体支持和反对意见，也不能用临床表现，加以解释者，可直接 扼要地描述骨髓象特征，以后再继续观察和复查。如果取材不佳可做击骨髓 稀释、骨髓部分稀释的诊断意见，如基本正常可做出基本正常骨髓象。对于 诊断己明确的疾病，经治疗后做骨髓细胞学检杳，要与以前骨髓片进行比较, 得

33、出疾病部分缓解、完全缓解、改善、退步、复发等意见。6. 填写报告日期并签名。7. 骨髓标木的保存和资料存档。注意事项1. 骨髓片的选择与保养(1) 肉眼选择好的骨髓片即厚薄适宜、分布均匀、头体尾分明，尾部有骨髓小粒、血膜染色后呈略带 淡红色的片子。(2) 要确定骨髓片的正反面，有血膜的面反光性差，反之反光性好，如反面 放置错误，油镜将看不到片中细胞，易把片子压碎。(3) 选择厚薄适宜、染色好的部位观察细胞，合适的部位多在血膜的体尾交 界处，其细胞分布均匀，成熟红细胞不重叠也不过分稀疏，细胞形态完整， 染色好，细胞结构清楚。(4) 骨髓片观察完毕，应在片上滴加适量镜头清洁液，然后用干净的擦镜纸

34、或棉花轻轻地一次性擦过去。未干净者再加少许清洁液擦一次，直至油被擦 干净。2. 显微镜的使用与保养(1) 要按号码取放自己的显微镜。(2) 每位同学使用显微镜时要调整好眼距，学会用双目观察镜卜视野。(3) 要正确掌握带冇光源显微镜的开灯、关灯的顺序。开灯顺序：接上电源 一按显微镜”开"键一将灯光调至适当位置；关灯顺序：将灯光推至零位一按 显微镜”关”键一断开电源；如果暂吋不用显微镜，请将灯光推至零位即可。(4) 显微镜使用完毕后，用擦镜纸蘸少许镜头清洁液，将镜头上的油擦干净, 再用干净擦镜纸再擦一次，并将物镜旋转至止确位置。3. 骨髓细胞形态的观察(1) 第一次观察骨髓片时要对正常骨

35、髓中的有核细胞组成有所了解。正常骨 髓片屮粒细胞系统约占40%60%,红细胞系统约占20%25%,成熟淋巴细 胞约占20%25%,成熟单核细胞4%,成熟浆细胞2%,巨核细胞约735 个/1.5cmx3.0cm血膜上。由于细胞成分较多，对初学者来说不易掌握，因 此在观察某系细胞时应先耍掌握该系的形态总特征。(2) 观察一个细胞一定要全面，要观察胞体大小、形态、浆量、浆色、颗粒、 核形、核染色质、核仁、核位置等，同吋要与周围细胞加以比较。由于细胞 的形态的变化多端，故观察细胞时不能抓住某一点不符合就轻易做出否定或 冃定。(3) 各期细胞的划分主要根据某些比较明显的特征来划分，但也要参考其他 方面的

36、特征。(4) 血细胞发育是一个连续的过程，对于具有早一阶段细胞的特点，又兼有 晩一阶段细胞的特点的细胞，出于血细胞是向成熟方向发育，一般划入晩一 阶段。(5) 不同片子，染色的深浅、酸碱度、染色质清楚程度等皆不尽相同。因此 判断细胞时，应结合同一涂片内其他正常细胞的染色情况进行分析。4. 观察红细胞系统细胞吋的注意事项(1) 首先选择具冇红细胞系统特征的细胞进行观察，并认识红细胞系统的特 点，再进一步辨认各期幼红细胞的特点。(2) 幼红细胞质中无颗粒，但冇时可见呈蓝色的嗜碱性点彩。(3) 观察中幼红细胞胞质颜色时，要与周围红细胞进行比较，因为片子偏酸 或偏碱均会影响胞质的颜色。(4) 成熟红细

37、胞为红细胞系统的终末阶段细胞，在观察冇核红细胞的同时， 应注意成熟红细胞大小、淡染区、胞体形态等。(5) 正常人的骨髓彖屮红细胞系统约山总冇核细胞的20%25%,以屮晚幼红 细胞为主，其中原红细胞1%,早幼红细胞5%,中、晚幼红细胞各占10%0(6) 在油镜下绘出典型细胞的形态对掌握血细胞形态学特征和加深对所学细 胞的印象非常'必要。画细胞吋要画出红系细胞的特征，并要陆出每个细胞染 色质结构、浆色、胞体大小等变化规律。5. 观察粒细胞系统细胞时的注意事项(1) 原粒的划分标准传统的分类方法认为原粒是无颗粒的。但现在认为原粒 可有颗粒，故将原粒分为两型，i型就是传统的原粒，ii型既是在传

38、统的原 粒的基础上浆屮可有少许、细小颗粒。在正常情况下原粒按传统分类，在白 血病时是按两型分类方法。(2) 粒细胞质的颜色与染色有一定关系，染色偏碱时，胞浆颜色偏蓝色，染 色偏酸吋，胞质颜色偏红。(3) 粒细胞核的染色质粗细则与染色深浅相关，染色深时，染色质显粗糙， 染色浅时则反z。(4) 粒细胞胞质颗粒也与染色相关，特别是嗜酸性粒细胞在染色佳的情况下 呈桔红色，否则常呈暗黄色，染色偏深时，胞质嗜酸颗粒部分呈深褐色或黑 色。(5) 小的成熟嗜碱性粒细胞与其他成熟粒细胞形态完全不一样其胞体小，核 质分不清，核染色质结构也不清，核上可见少许嗜碱性颗粒。故有时很难确 定为成熟嗜碱性粒细胞屈哪一个阶段

39、，可统称为成熟嗜碱性粒细胞。小的嗜 碱性粒细胞要注意与小淋巴细胞鉴别骨髓屮粒系的正常的范虱粒系占有核细胞的40%60%。原粒细胞2%, 早幼粒细胞5%,中性中幼粒细胞约占8%,中性晩幼粒细胞均占t0%,中 性杆状核粒细胞20%,中性分叶核粒细胞约占12%,嗜酸性粒细胞5%,嗜 碱性粒细胞l%o(7) 画细胞时除了要画出粒系细胞染色质结构、浆色、胞体大小等变化规律 外，尤其注意画出四种颗粒的特征，即反映出颗挝颜色、大小、量、分布等 的不同之处。6. 观察淋巴(浆)细胞系统细胞时的注意事项(1) 各期淋巴细胞的划分较粒细胞、红细胞系难，故观察时要注意与周围细 胞加以比较。原始淋巴细胞与原始粒细胞的

40、区别是细胞形态学的重点和难 丿t原始淋细胞染色质较原始粒细胞粗糙，核仁较原始粒细胞少。在临床工 作中，还可以通过过氧化物酶染色(pox)加以区别。注意小淋巴细胞和小嗜碱性粒细胞的鉴别。(3) 多发性骨髓瘤片观察浆细胞形态时应选择具冇浆细胞形态特征的瘤细胞 进行观察。观察浆细胞要抓住浆细胞大多呈慧星状，及胞质中的空泡或泡沐 感的特点。但不典型者要注意与幼红细胞和淋巴细胞加以区别。(4) 骨髓中淋巴细胞正常范围20%25%,为成熟淋巴细胞(小淋巴细胞为主)。 原淋巴细胞罕见，幼淋巴细胞偶见。(5) 骨髓屮浆细胞的正常范围2%,为成熟阶段细胞。原浆细胞罕见，幼浆细 胞偶见。7. 观察单核细胞系统细胞

41、吋的注意事项(1) 单核细胞是在正常骨髓细胞中较难掌握的一个细胞，这是由于单核细胞 相对其他细胞形态变化较大的缘故，单核系细胞中的幼单及成熟单核细胞的 划分对初学者来说很困难。(2) 原始单核细胞与原始粒细胞及原始淋巴细胞的区别三种原始细胞中， 原始单核细胞染色质最为纤细，均匀而疏松，胞体相对较大，胞核可有扭曲、 折叠；胞质呈灰蓝色并有伪足。另外，通过过氧化物酶和q 醋酸荼酚酯晦 染色及naf抑制试验协助辨识。(3) 成熟单核细胞与中性中幼粒、晚幼粒细胞区别 单核细胞胞核多有切迹, 折叠、分叶、呈马蹄、肾形，核染色质疏松，呈条索状排列，胞质呈灰蓝色, 含粉尘样紫红色颗粒；而中性中晩幼胞质弥漫细小的颗粒呈淡红色，核形多 较规则，核染色质粗糙呈粗块，副染色质明显可见。(4) 骨髓屮单核系细胞正常范围4%,为成熟细胞，原单细胞罕见，幼单细胞 偶见。(5) 巨噬细胞属于单核细胞系统，但由于位于不同组织、器官的巨噬细胞它 们的形态完全不同，骨髓中巨噬细胞少。8. 观察巨核细胞系统细胞时的注意事项(1) 由于巨核细胞是个多倍体细胞，故英原巨核细胞染色质粗，排列紧密， 核仁常不清晰，其成熟巨核细胞胞体胞核巨大，浆量