禁止“模板拷贝复制病历记录”制度2021

1、琼海市人民医院名称：禁止“模板拷贝复制病历记录”的相关规定编号：YL-B-ZD-0394版本号：1.2制定部门：质控科页码/总页码：4 /4发行日期：2015.12.31修订日期：2021.02.011.目的：加强医院病历质量管理。2.适用范围：各临床医技科室3.定义：无4.内容：4.1 常见拷贝的病历内容4.1.1病史的拷贝表现在同一疾病的主诉完全一样,病人的发病过程完全一致,院外的处理一样,病人起病的原因一样,甚至标点符号均一致,同种病历的拷贝单从份病历上是看不出来的,同样病种的几份病历放在一起比较就可发现问题。4.1.2 过去史、家庭史、个人史的相互拷贝是在电子打印病历中最常见的问题,这

2、种拷贝基本是完全的,甚至一字不差,如一男病人的病历拷贝了一个女病人的个人史,有月经史；未婚末育的女性拷贝已婚女性的生育史；儿童拷贝了成人的过去史，不到4岁的小孩吸烟有30年的历史,患高血压病2年；家族史中的父母经去世,拷贝的病历父母双亲健在。过去史、家族史、个人史拷贝不符合逻辑。4.1.3 病程记录的拷贝是最常见的,通常拷贝的方法有两种,第一是把同病种病历的病程记录接在现病历的后面,时间内容进行拷贝；第二种方法是病程记录的上级医生查房记录相互拷贝,如标题是某某主任查房记录,内容又是某上级医生的查房记录,一字不差,连标点符点都有可以对齐。4.1.4术前小结也是最容易拷贝的项目,术前准备、术中注意

3、事项雷同, 如仔细操作、彻底止血、保护重要脏器,这种术前小结可以通用任何手术,是住院医生乐此不疲的拷贝热点。4.1.5 死亡讨论的拷贝，同疾病死亡的病历讨论,有拷贝的现象。每人的发言内容基本相同,甚至没有参加死亡讨论的医生也有发言记录。因拷贝造成的主持人、参加人员错误更是多见。4.1.6一般项目的拷贝，一般项目指姓名、性别、年龄、职业、工作单位等,发生拷贝错误的现象更多,往往不引起上级医生的注意,虽然错误对病历的影响没有其他的内容重要,但也表现出医生的工作态度。如女性患者拷贝成男性,未婚者拷贝成已婚；住址的拷贝更是难查。4.1.7体检内容的拷贝，这部份内容的拷贝是特别多见的。4.2 电子病历拷

4、贝现象发生的原因。4.2.1 计算机的输人技术低，很多医生以往没有操作过计算机,特别是进修人员,甚至有的医生没有摸过计算机,对计算机的录人技术掌握的不好,在住院病人较多时无法按时完成,就采用拷贝的方法写病历。4.2.2 投机取巧图省事，有些住院医生计算机的水平不错,但不愿意在写病历上下功夫 ,不进行病人病史询问和体格检，投机取巧，拷贝模板或同病种的病历,对病历书写工作极不负责任。4.2.3科室自身管理不到位，科室自身管理不到位,缺乏监管的系统是致使科室拷贝病历难以控制的结症。很多科室对拷贝病历的现象无人问、无人检查、无人制止,致使这种现象愈演烈,到了不可收拾的地步。在此主治医生的责任

5、最大。4.3 拷贝病历的危害4.3.1 病历缺乏个性千篇一律，因为有模版的存在，拷贝病历变的非常容易,拷贝病历的内容同种疾病的模版基本是一致的,没有疾病的个性,千篇一律,在总结某病种时就会发现这些病历没有统计分析的价值,丧失了病历的作用保存的价值。  4.3.2 对病人不负责,病历中的假象多拷贝病历的内容,很多并不是病人疾病真实过程和真实体征,将别人的情况掺搅进去,出现很多无中生有的东西,是非常的不严肃,对患者是不负责的,如有的病人根本没有做过手术,但是病历上甚至有做过XX手术的记录。4.3.3 引起不必要的医疗纠纷，按照医疗纠纷的处理规定,病人完全可以复印己的住院病历,于病人情况不

6、符的病历记录,病人及家属能够及时察觉，肯定会引起争议,发生不必要的医疗纠纷。4.3.4 承担不必要的法律责任由于病历是病情诊疗全过程的客观原始的记录，所以医疗纠纷、伤残处理以及社会上一些公诉案的调查，都要以病历记录作为评议、处理或判明责任的根据，具有重要的法律作用。证据必须真实可信,否则受到质疑就会在法律上失却作用。不确切的记录在司法处理过程中医生必须承担法律责任和刑事责任。4.4对策4.4.1 加强住院医生的法律意识，防止病历的拷贝首先要提高医生的法律意识,采用组织学习的形式，学习病历和与法律的关系；病历书写规范和要求,医疗纠纷的处理规定。认清拷贝病历的危害,加强对进修生、实习医生岗前培训病

7、历书写指导和管理。4.4.2强化行业的自律意识，就是要求医生要自觉做到遵守职业法则,遵守医院的各项规章制度和严格照病历书写规范进行,完成好各项医疗文书，病历是诊疗过程的原始记录，其字字句句是法律部门进行技术鉴定、司法鉴定、判断是非、分清责任的重要法律依据,书写不能当儿戏。4.4.3加强科室对电子打印病历的检查，科室对电子打印病历的监管无力是拷贝病历的泛滥的关键原因,加强对病历形成过程的环节管理才能从源头杜绝拷贝病历的发生。做好三级把关,住院医师对进修生和实习医师的病历继续把关,主治医生对所管住院医生的病历每份严格进行把关,高级职称医师和科主任对病历进行抽查把关，使拷贝病历消灭在萌芽之中。4.4.4 加强医院职能部门对病历的监管，医院对拷贝病历要加强监管,主要的方法是医院的质控科要加强对病历的检查,定期到病房进行在院病历检查,在计算机上进行实时监控。医务管理部门进行夜查房，同时对病历进行检查，检查的结果,进行全院