Whytree的使用实用教案

1、11.1. 初步响应初步响应(xingyng)(xingyng)及报告及报告2.2. 成立调查小组成立调查小组3.3. 确认事证（收集证据）确认事证（收集证据）4.4. 确定关键因素（确定关键因素（Why TreeWhy Tree）5.5. 确定要加强的管理系统确定要加强的管理系统6.6. 建议改善及预防方案建议改善及预防方案7.7. 事件报告的沟通分享事件报告的沟通分享8.8. 跟踪跟踪第1页/共29页第一页，共30页。2 事件的主角(受伤员工,目击者, 直属主管) 技术人员 工程师 专家 操作/维护人员 工会(gnghu)代表 安全人员 。灵活灵活(ln hu)的小组的小组第2页/共29页

2、第二页，共30页。3证据(zhngj)的种类型式包括：具体的证据易消失的 (声音,温度,压力,味道,烟雾,天候)不易消失的(化学品,工具,设备,机械.)人员的证据(员工,主管,同事,其它目击者)管理, 操作系统的证据(训练(xnlin),规则,程序,记录)第3页/共29页第三页，共30页。4天候天候(tinhu)(tinhu)设备设备(shbi)(shbi)判断判断(p(pndundun)n)速度速度劳保用品劳保用品训练训练照明照明分心分心, ,干扰干扰事实事实会消失的证据会消失的证据不会消失的证据不会消失的证据保存保存访谈访谈第4页/共29页第四页，共30页。5许多根本原因是来自许多根本原因

3、是来自(li z)于我们的管理于我们的管理系统，而且不易被发现。系统，而且不易被发现。第5页/共29页第五页，共30页。6WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY分析树是一种有系统(xtng)的, 按部就班的，利用信息证据，将事件由因果关系找出根本原因第6页/共29页第六页，共30页。7 Why-tree分析法是一种演绎推理(yn y tu l)法。该方法把系统可能发生的某种事故与导致事故的各种原因之间的逻辑关系用树形图表示，通过定性分析，找出导致事故的基本事件，为确定安全对策提供可靠依据。第7页/共29页第七页，共30页。8 之所以叫做“WHY”-tree，因为我们不断的问为什

4、么，以找到导致事故发生(fshng)的基本事件（关键因素）。 所以也叫“为什么树”和“原因树”。第8页/共29页第八页，共30页。9获取已知的事实获取已知的事实, ,开始勾划开始勾划 Why Tree Why Tree重复问为甚么重复问为甚么假设假设(jish)(jish)、求证，获取新的事实、求证，获取新的事实扩展扩展 Why Tree Why Tree完成完成 Why Tree Why Tree检查检查 Why Tree Why Tree 的逻辑性的逻辑性第9页/共29页第九页，共30页。10故障(gzhng)，观察到的现象和中间原因。(顶上事件、中间原因）根本原因，物、人和系统(xtng

5、)(xtng)的原因。假设，没有得到解释(jish)(jish)和核实的原因，核实或解释(jish)(jish)后改成实线长方形。确认不真实的假设，改成实线长方形后用交叉线标识。WHY TREE WHY TREE 使用的符号使用的符号省略事件，没有必要分析或原因不明的事件与门与门或门或门第10页/共29页第十页，共30页。11WHY-TREE工作(gngzu)流程准备一项非常规作业收集证据整理整理(zhngl)事件事件树树确定确定(qudng)措施措施成功啦描述定描述定义故障义故障筛选筛选假设假设核实核实四、实施步骤四、实施步骤确定根本确定根本原因原因第11页/共29页第十一页，共30页。12

6、1、收集(shuj)证据观察现象提供尽可能多的信息包括故障的照片、图纸和样品观察现象是故障发生时人的感官所收集(shuj)的现象和调查的资料和事实。如：故障发生时你所看到的，听到的，感觉到和闻到的是什么？调查发现的失效的部件。观察数据应事无巨细，但要和事件有合理联系。whytree实施(shsh)步骤第12页/共29页第十二页，共30页。132、描述、定义(dngy)故障安全、健康和环境的事故的调查由事故本身触发。故障的定义也比较清楚（确认顶端事件）故障可以定义为（例）：某设备损坏造成紧急停车承包人工人从高处跌落(dilu)受伤某成品仓库着火某化学品泄漏 FAILUREwhytree实施(sh

7、sh)步骤第13页/共29页第十三页，共30页。143、筛选(shixun) 按照现象发生频率或对事件发生的可能性,筛选出优先分析的现象和信息。 从最优先的现象开始 WHY TREE。 可采用 15 评分的衡量方法(fngf) 5 =高频率或可能性 3 =中等频率或可能性 1 =低频率或或可能性 0 =极低频率或可能性 如果WHY TREE 小组对分值的确定不能达成一致，可以使用投票表决的方法(fngf)。whytree实施(shsh)步骤第14页/共29页第十四页，共30页。154、假设通过问“为什么，如何能”寻找现象的假设原因，也可以通过问“由于 导致的”将一个原因延伸到另一个原因。假设是

8、造成故障的可能原因，经过核实的假设就是中间原因或根本原因。针对每个”观察(gunch)现象“和“中间原因”使用 “脑力风暴”。在进行逻辑推理时一步步来；当从中间原因向下一组假设移动时避免一次跳得太远。假设应该是广泛意义上的，确保不会有因素被忽略。应该考虑所有可能的原因。whytree实施(shsh)步骤第15页/共29页第十五页，共30页。165、核实(hsh) 每一项假设都应核实。在没有核实前，应用虚线框起。 核实假设的真假。通过对频率和可能性的判断，对假设评分选出最优先的假设，使用正确(zhngqu)的(AND, OR)的符号。 核实的方法 测试- 油样分析，发动机动力测试 测量- 振动，

9、超音波，红外线 观察 - 摄像，照相 实验、试验 - 统计分析 (Six Sigma Methodologies)whytree实施(shsh)步骤第16页/共29页第十六页，共30页。17假设(jish)核实查表 使用下面的检查表并保留(boli)作为调查记录用序号假设核实的方法责任人时间结论第17页/共29页第十七页，共30页。186、确定(qudng)根本原因 故障(gzhng)的根本原因有物 理的、人的和系统的 原因。在找到系统的 原因才住手。 必须理解现象和故障(gzhng) 的因果关系。系统(xtng)的根本原因人的原因物理的原因中间原因中间原因中间原因中间原因whytree实施步

10、骤第18页/共29页第十八页，共30页。197、整理(zhngl)WHY TREE 完成 WHY TREE 的分析后，要重新检查一遍，确认没有遗漏的现象和中间(zhngjin)原因未分析。 对 WHY TREE 进行整理： 去掉重复的枝 必要时要移动一整个分枝whytree实施(shsh)步骤第19页/共29页第十九页，共30页。20Why Tree Why Tree 分析分析树树 逻辑图逻辑图故障(gzhng)事件观察(gunch)现象 #1系统(xtng)的根本原因人的原因直接的原因观察现象 #2观察现象 #3观察现象 #4中间原因中间原因中间原因中间原因中间原因中间原因中间原因中间原因假

11、设核实过的假设第20页/共29页第二十页，共30页。21第21页/共29页第二十一页，共30页。221. 应急处理应急处理(chl)及报告及报告2. 成立调查小组成立调查小组3. 确认事证（收集证据）确认事证（收集证据）4. 确定关键因素（确定关键因素（Why Tree）第22页/共29页第二十二页，共30页。23摔断腿摔断腿地上地上(d shn)有油有油踩在油渍踩在油渍(yu z)上上不会不会(b hu)上上螺栓不对螺栓不对没检查没检查新员工新员工没培训没培训没有规定没有规定有规定未执行有规定未执行振动振动超压超压腐蚀腐蚀没没上上紧紧垫片问题垫片问题工具不当工具不当没有规定没有规定有规定未执

12、行有规定未执行法兰漏油有人泼洒第23页/共29页第二十三页，共30页。24踩在油渍(yu z)上没看到没看到没有没有(mi yu)警示警示故意故意(gy)的的没警示没警示边走边聊天边走边聊天没有规定没有规定有规定没执行有规定没执行第24页/共29页第二十四页，共30页。25 假定： 这件事看起来好像是这样、它应该就是这样。 猜想： 我虽不能证明它，但我感觉(gnju)它就是这样。 推断: 我们过去有类似的情形，它应该是这样。不要用主观的经验直接下定论不要用主观的经验直接下定论(dngln)，因为经验会误导你因为经验会误导你第25页/共29页第二十五页，共30页。26p确保所作建议受到迅速的重视

13、确保所作建议受到迅速的重视p在决定不执行建议措施时，必须获得管理在决定不执行建议措施时，必须获得管理层的书面核准层的书面核准p在第一年之后定期追踪建议，以确定在第一年之后定期追踪建议，以确定(qudng)(qudng)：p建议的实施建议的实施p 良好的习惯已经养成良好的习惯已经养成第26页/共29页第二十六页，共30页。27 一些事件分析交给了一个人完成一些事件分析交给了一个人完成 先开会先开会(ki hu)(ki hu)，定原因，后做，定原因，后做why-treewhy-tree图图 不知道如何假设不知道如何假设 逻辑顺序有时比较乱逻辑顺序有时比较乱 没有多次的问为什么没有多次的问为什么 预防和纠正措施比较空泛，正确的废话预防和纠正措施比较空泛，正确的废话第27页/共29页第二十七页，共30页。28第28页/共29页第二十八页，共30页。29谢谢您的观看(gunkn)！第29页/共29页第二十九页，共30页。NoImage内容(nirng)总结1。事件的主角(受伤员工,目击者, 直属主