课件-病理生理学-休克说课讲解

1、课件-病理生理学-休克临床表现的经典描述：临床表现的经典描述：面色苍白或发绀、四肢湿冷、脉搏细面色苍白或发绀、四肢湿冷、脉搏细数、脉压减小、尿量减少、神志淡漠、数、脉压减小、尿量减少、神志淡漠、血压下降血压下降。休克综合征：休克综合征：1895年年(Waren)(Waren)休克的概念休克的概念:shockshock是各种强烈致病因子作用于机体引起的是各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环功能障碍急性循环功能障碍，使全身组织，使全身组织血液灌流量严血液灌流量严重不足重不足，以致重要，以致重要脏器功能代谢脏器功能代谢严重障碍和细严重障碍和细胞损伤的全身性病理生理过程胞损伤的全身性病理生理过程

2、。概念理解：概念理解：休克是休克是多病因多病因、多发病环节多发病环节、多种体液因子多种体液因子参与的一种全身性病理过程参与的一种全身性病理过程. .始动环节：始动环节：有效循环血量急剧减少有效循环血量急剧减少主要特征：主要特征：微循环功能障碍微循环功能障碍后后 果果: : 细胞损伤和器官功能障碍或衰竭细胞损伤和器官功能障碍或衰竭失血失液失血失液大面积烧伤大面积烧伤严重创伤严重创伤感感 染染过过 敏敏急性心力衰竭急性心力衰竭强烈的神经刺激强烈的神经刺激病病 因：因：按病因分类按病因分类分类失血性休克失血性休克创伤性休克创伤性休克烧伤性休克烧伤性休克感染性休克感染性休克心源性休克心源性休克过敏性休

3、克过敏性休克神经源性休克神经源性休克发病环节发病环节血容量减少失血、疼痛血浆丢失、疼痛内毒素及多种炎症介质心输出量血管扩张、通透性交感缩血管功能降低血容量血容量心输出量心输出量血管床容积血管床容积失血失血失液失液烧伤烧伤感染感染过敏过敏神经源性神经源性心源性心源性有有效效循循环环血血量量组组织织灌灌流流量量休休克克发发生生起起始始环环节节和和共共同同基基础础血浆减少血浆减少创伤创伤全血丢失全血丢失血管舒缩功能异常血管舒缩功能异常大血管异常大血管异常心排出量心排出量静脉回流静脉回流类类 型型高排低阻性休克高排低阻性休克低排高阻性休克低排高阻性休克原原 因因G+G+感染性休克感染性休克部分感染性休

4、克部分感染性休克神经及过敏性休克神经及过敏性休克低血容量性休克低血容量性休克心源性休克心源性休克大部分感染性休克大部分感染性休克血流动血流动力变化力变化 心输出量心输出量总外周阻力总外周阻力CVP BP CVP BP 心输出量心输出量总外周阻力总外周阻力CVP BPCVP BP临临 床床特特 点点皮肤温暖干燥、脉快有皮肤温暖干燥、脉快有力低血压、尿量不减等力低血压、尿量不减等 皮肤苍白、湿冷、血压皮肤苍白、湿冷、血压明明尿少神志淡漠等尿少神志淡漠等. .（以失血性休克为例）（以失血性休克为例）微循环微循环：是指微动脉和微静脉之间的的血液是指微动脉和微静脉之间的的血液循环，是循环系统的最基本结构

5、。循环，是循环系统的最基本结构。v物质交换场所物质交换场所后微动脉后微动脉组成：组成：直捷通路直捷通路动静脉短路动静脉短路迂回通路迂回通路 ( (真毛细血管通路真毛细血管通路) )v体液因素体液因素: : 缩血管缩血管: : CACA， ETET， AngAng等等 扩血管扩血管: : 乳酸、组胺、激肽等乳酸、组胺、激肽等 v神经因素神经因素: : 交感神经兴奋交感神经兴奋关闭关闭真毛细血管通路真毛细血管通路开放和关闭的调节开放和关闭的调节Cap前括约肌前括约肌与后微与后微A收缩收缩真真Cap网网血流血流局部代谢局部代谢产物聚积产物聚积平滑肌对缩血管平滑肌对缩血管物质反应性物质反应性Cap前括

6、约肌前括约肌与后微与后微A舒张舒张真真CapCap网网血流血流局部代谢局部代谢产物产物被稀释或冲走被稀释或冲走平滑肌对缩血管平滑肌对缩血管物质反应性物质反应性 Cap灌流的局部反馈调节灌流的局部反馈调节影响微循环灌流的主要因素影响微循环灌流的主要因素v有效循环血量有效循环血量v灌注压灌注压 微动脉、微静脉内血压差微动脉、微静脉内血压差v血流阻力血流阻力 毛细血管前括约肌、毛细血毛细血管前括约肌、毛细血 管床淤血管床淤血休克发生的始动环节血容量血容量心输出量心输出量血管床容积血管床容积失血失血失液失液烧伤烧伤感染感染过敏过敏神经源性神经源性心源性心源性有有效效循循环环血血量量组组织织灌灌流流量量

7、休休克克发发生生起起始始环环节节和和共共同同基基础础血浆减少血浆减少创伤创伤全血丢失全血丢失血管舒缩功能异常血管舒缩功能异常大血管异常大血管异常心排出量心排出量静脉回流静脉回流Company L休克微循环障碍的分期及其机制休克微循环障碍的分期及其机制休克的发展过休克的发展过程程微循环变化特点微循环变化特点：（：（微循环缺血）微循环缺血）灌流特点：灌流特点：少灌少流、灌少于流少灌少流、灌少于流v微循环小血管持续收缩微循环小血管持续收缩v毛细血管前阻力毛细血管前阻力 后阻力后阻力v开放的毛细血管数减少开放的毛细血管数减少v血液经动血液经动静脉短路和直捷通路迅速流入微静脉静脉短路和直捷通路迅速流入微

8、静脉微循环缺血缺氧的机制微循环缺血缺氧的机制 （1 1）交感）交感- -肾上腺髓质兴奋（儿茶酚胺）肾上腺髓质兴奋（儿茶酚胺）低容量和低输出量型休克低容量和低输出量型休克血压血压、减压反射（、减压反射（- -）烧伤和创伤性休克烧伤和创伤性休克疼痛刺激疼痛刺激 交感交感- -肾上腺髓质（肾上腺髓质（+ +） 感染性休克感染性休克 内毒素释放内毒素释放拟交感神经介质作用拟交感神经介质作用儿茶酚胺释放儿茶酚胺释放大量大量真毛细血管关闭真毛细血管关闭 - -受体受体微循环血液灌流量微循环血液灌流量 动静脉短路开放动静脉短路开放 - -受体受体微循环缺血缺氧（微循环缺血缺氧（少灌少流、灌少于流少灌少流、灌

9、少于流）AGTAGT、VPVP、TXATXA2 2、ETET和和LTsLTs等等 微血管强烈收缩微血管强烈收缩 微循环缺血、缺氧微循环缺血、缺氧AGTAGT：具有拟交感神经作用。具有拟交感神经作用。血管加压素（血管加压素（VPVP）：）：称为称为ADHADH。内皮素（内皮素（ETET）：）：缩血管和增强儿茶酚胺作用缩血管和增强儿茶酚胺作用。血栓素血栓素A2A2（TXA2TXA2）：）：强烈的缩血管作用。强烈的缩血管作用。心肌抑制因子（心肌抑制因子（MDFMDF）：）：心肌收缩力心肌收缩力内脏血管收缩。内脏血管收缩。交感交感- -肾上腺髓质系统兴奋和儿茶酚胺大量释肾上腺髓质系统兴奋和儿茶酚胺大量

10、释放是不同类型休克的共同通路放是不同类型休克的共同通路。（2）其他缩血管因子其他缩血管因子 休克早期的代偿及意义休克早期的代偿及意义组织间液回流增加组织间液回流增加 “自身输液自身输液”儿茶酚胺儿茶酚胺 capcap前阻力后阻力前阻力后阻力 组织液回流组织液回流回心血量增加回心血量增加 “自身输血自身输血” 儿茶酚胺儿茶酚胺 小静脉、微静脉收缩小静脉、微静脉收缩回心血量回心血量 COCO维持维持（1 1）动脉血压的维持）动脉血压的维持NaNa、HH2 2OO重吸收增加重吸收增加血容量补充、血容量补充、COCO维持维持心率和心肌收缩力增加心率和心肌收缩力增加有利于血压维持、脉压差有利于血压维持、

11、脉压差（2 2）血液重分布（维持心和脑的功能）血液重分布（维持心和脑的功能）交感交感N（+）儿茶酚胺）儿茶酚胺 皮肤、内脏、骨骼肌、肾的血管皮肤、内脏、骨骼肌、肾的血管 受体密度高受体密度高血管收缩血管收缩脑血管交感缩血管纤维分布少、脑血管交感缩血管纤维分布少、 受体密度小受体密度小 交感交感N（+）儿茶酚胺）儿茶酚胺冠状动脉受冠状动脉受 、 受体支配受体支配 和腺苷作用和腺苷作用血液重分布血液重分布动脉血压维持、心脑血液供应动脉血压维持、心脑血液供应交感交感- -肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺 出冷汗出冷汗腹腔内脏、皮腹腔内脏、皮肤小血管收缩肤小血管收缩皮肤缺血皮肤缺血

12、汗腺汗腺分泌分泌中枢神经中枢神经系统兴奋系统兴奋外周阻力外周阻力BP (BP () )脉搏细速脉搏细速脉压差脉压差肾缺血肾缺血少尿少尿面色苍白面色苍白四肢冰冷四肢冰冷烦躁烦躁不安不安心率心率心肌收缩力心肌收缩力脸色苍白、脸色苍白、 四肢冰凉、尿量减少（功能性急性肾衰）四肢冰凉、尿量减少（功能性急性肾衰）脉搏细速、脉压减少；脉搏细速、脉压减少；烦燥不安、出冷汗；烦燥不安、出冷汗；血压可急降血压可急降( (失血失血) )、也可微降，甚至正常、也可微降，甚至正常( (代偿代偿) )。休克早期的临床表现休克早期的临床表现淤血期微循环变化淤血期微循环变化：（：（微循环淤血）微循环淤血）u前阻力血管扩张，

13、微静脉持续收缩前阻力血管扩张，微静脉持续收缩u前阻力小于后阻力前阻力小于后阻力u毛细血管开放数目增多毛细血管开放数目增多灌流特点灌流特点: 灌而少流，灌大于流灌而少流，灌大于流微循环淤血的形成机制微循环淤血的形成机制2 2）扩血管产物增加）扩血管产物增加 长时间缺血、缺氧长时间缺血、缺氧 缓激肽缓激肽、组胺组胺生成生成 cap通透性通透性 微血管扩张微血管扩张 微循环淤血、血液浓缩微循环淤血、血液浓缩 细胞产生细胞产生腺苷腺苷和释放和释放K+ 组织间液渗透压组织间液渗透压 （1 1）酸中毒（）酸中毒（AcidosisAcidosis）长时间缺血缺氧长时间缺血缺氧 组织组织pO2、CO2、乳酸乳

14、酸 血血H+ 微微A、后微、后微A、cap前括约肌舒张前括约肌舒张 平滑肌对儿茶酚胺反应性平滑肌对儿茶酚胺反应性 真真cap网开放网开放 cap前阻力后阻力前阻力后阻力 微微V、小、小V持续收缩持续收缩 cap内流体静压内流体静压 微循环血液淤滞微循环血液淤滞参与扩血管或增加血管通透性的因素参与扩血管或增加血管通透性的因素激活白细胞；诱导激活白细胞；诱导PAFPAF、CT4CT4、TXA2TXA2、溶、溶酶体酶、自由基；诱导内皮细胞粘附受体；酶体酶、自由基；诱导内皮细胞粘附受体；诱导合成诱导合成EDRFEDRF（4 4）血液流变学的改变）血液流变学的改变（Changes of blood rh

15、eology）血小板流态改变血小板流态改变3 3）内毒素（）内毒素（EndotoxinEndotoxin） ET（G感染、肠源性）感染、肠源性） 激活补体、激肽、凝血系统激活补体、激肽、凝血系统 血管活性物质释放血管活性物质释放 小血管扩张、小血管扩张、cap通透性通透性 VEC、PMN、Mo IL-1、TNF、FDP、NO 微循环淤血微循环淤血 休克休克 血流速度血流速度 切变率切变率 白细胞附壁于白细胞附壁于VEC【白细胞附壁原因白细胞附壁原因 】 PAF、TXA2、LTB4 、补体、补体 WBC表达表达CD11/CD18 LPS、IL-1、TNF-、氧自由基、氧自由基 VEC表达表达IC

16、AM-1、ELAM白细胞流态变化白细胞流态变化WBCWBC滚动、贴壁、粘附于滚动、贴壁、粘附于VEC VEC 血流阻力血流阻力 微循环淤血微循环淤血红细胞流态变化红细胞流态变化RBCRBC聚集聚集 微血管堵塞微血管堵塞 微血管受阻微血管受阻 微循环淤血、障碍微循环淤血、障碍【红细胞聚集的原因红细胞聚集的原因 】RBC表面电荷表面电荷 聚集成团聚集成团细胞变形能力细胞变形能力 僵硬僵硬 血流阻力血流阻力 微血管堵塞微血管堵塞 【白细胞嵌塞原因白细胞嵌塞原因 】白细胞变形能力白细胞变形能力细胞变圆变大、变形细胞变圆变大、变形 不易通过不易通过cap 血压血压 血流速度血流速度 驱动力驱动力 白细胞

17、嵌塞白细胞嵌塞微血管内皮细胞肿胀、微血管痉挛微血管内皮细胞肿胀、微血管痉挛 血流阻力（血流阻力（cap阻力）阻力）、WBC释放氧自由基、溶酶体酶释放氧自由基、溶酶体酶血浆流态改变血浆流态改变 微循环淤血对机体的影响微循环淤血对机体的影响(1) (1) 有效循环血量进行性有效循环血量进行性(2) (2) 血流阻力进行性增大血流阻力进行性增大(3) BP(3) BP进行性进行性(4) (4) 重要器官供血重要器官供血、功能障碍、功能障碍 失代偿机制（失代偿机制（Mechanisms of decompensation） （1）回心血量减少）回心血量减少（Decreased of blood ret

18、urn to the heart） 真真cap网开放网开放 淤血、淤血、V回流回流 回心血量回心血量 Bp进行性进行性 （2）血容量减少）血容量减少（Decreased of blood volume） cap后阻力前阻力后阻力前阻力 cap内压内压 血浆外渗、粘滞性血浆外渗、粘滞性 组胺、激肽、组胺、激肽、PGE释放释放 cap通透性通透性 回心血量回心血量 （3）血管阻力降低）血管阻力降低（Decreased of vessels resistance） H+ 小小A、微、微A对对儿茶酚胺反应性儿茶酚胺反应性 血管阻力血管阻力 血压血压 （4）心脑血液灌流减少）心脑血液灌流减少（Decre

19、ased of perfusion to heart, brain）微循环淤血期的主要表现微循环淤血期的主要表现微循环淤血微循环淤血肾血流量肾血流量心输出量心输出量回心血量回心血量BPBP脑缺血脑缺血神志淡漠神志淡漠肾淤血肾淤血发绀、花斑发绀、花斑皮肤淤血皮肤淤血少尿、无尿少尿、无尿休克晚期微循环变化休克晚期微循环变化：（：（微循环衰竭）微循环衰竭） 微循环血管麻痹扩张微循环血管麻痹扩张( (微循环衰竭微循环衰竭) ) 血细胞黏附聚集加重，血细胞黏附聚集加重，微血栓微血栓(DIC)(DIC)形成形成 灌流特点灌流特点: : 不灌不流，灌流停止不灌不流，灌流停止 微循环衰竭：微循环衰竭：缺氧、酸

20、中毒进一步加重，微血管对缺氧、酸中毒进一步加重，微血管对血管活性物质失去反应，呈普遍性扩张、麻痹状态血管活性物质失去反应，呈普遍性扩张、麻痹状态突出表现：突出表现：DICDIC和和器官功能衰竭器官功能衰竭血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动DIC的形成机制的形成机制血液动力学改变（高凝状态）血液动力学改变（高凝状态）微循环淤血、血液浓缩、血细胞压积微循环淤血、血液浓缩、血细胞压积和和Fbn Fbn 及血流缓慢及血流缓慢内皮细胞的损伤：内皮细胞的损伤：缺氧、酸中毒、病原微生物和毒素缺氧、酸中毒、病原微生物和毒素组织因子释放：组织因子释放：单核单核- -

21、巨噬细胞激活、血管内皮细胞、严重创伤巨噬细胞激活、血管内皮细胞、严重创伤其他促凝物质释放其他促凝物质释放 ：中性粒细胞中性粒细胞TXA2-PGI2平衡失调：平衡失调： TXA2TXA2具有促进血小板聚集；具有促进血小板聚集； PGI2PGI2具有抑制血小板聚集、舒展作用具有抑制血小板聚集、舒展作用附：附：DICDIC形成后对休克的影响形成后对休克的影响 （1 1） 微血栓阻塞通道微血栓阻塞通道回心血量回心血量（2 2） 血管通透性血管通透性（凝血与纤溶过程产生了（凝血与纤溶过程产生了FDPFDP 增加了血管的通透性）增加了血管的通透性）（3 3） 出血时血容量进一步出血时血容量进一步（4 4）

22、 器官栓塞、梗死器官栓塞、梗死休克晚期主要临床表现：休克晚期主要临床表现：循环衰竭：循环衰竭：血压进行性下降，血压进行性下降， 升压药无效升压药无效 脉搏细速、中心静脉压脉搏细速、中心静脉压、静脉塌陷、静脉塌陷毛细血管无复流毛细血管无复流 补液无效补液无效 原因：原因：白细胞粘着和嵌塞、内皮细胞肿胀和白细胞粘着和嵌塞、内皮细胞肿胀和DICDIC重要器官和功能障碍、衰竭重要器官和功能障碍、衰竭 原因：原因：持续低血压和血液动力学障碍持续低血压和血液动力学障碍 酸中毒、氧自由基、溶酶体酶和细胞因子酸中毒、氧自由基、溶酶体酶和细胞因子(1)(1)收缩血管收缩血管活性物质活性物质-多在休克早期发挥作用

23、多在休克早期发挥作用。1. 1.儿茶酚胺儿茶酚胺（CACA）：）：作用于作用于 受体受体- -血管收缩；血管收缩；作用于作用于 受体受体- -动动 静脉吻合支开放静脉吻合支开放；2. 2.血管紧张素血管紧张素（ATAT）：肾缺血激活）：肾缺血激活RASRAS；3. 3.抗利尿激素抗利尿激素（ADHADH）：有效循环血量降低和血浆晶体渗透压升）：有效循环血量降低和血浆晶体渗透压升 高刺激下丘脑释放高刺激下丘脑释放ADHADH；4. 4.血拴素血拴素（TXATXA2 2） ：血小板内合成血小板内合成, ,强烈缩血管和促血小板聚集；强烈缩血管和促血小板聚集；5. 5.白三烯白三烯（LTsLTs） ：

24、 LTB4LTB4可使肺可使肺、肠、肠 、心血管收缩、心血管收缩6. 6.心抑制因子心抑制因子（MDFMDF）：由缺血胰腺产生）：由缺血胰腺产生, ,能抑制心肌收缩力能抑制心肌收缩力, ,收缩收缩 内脏小血管和抑制单核吞噬细胞系统的吞噬功能内脏小血管和抑制单核吞噬细胞系统的吞噬功能7. 7.内毒素内毒素（ETET）：缩管作用强大）：缩管作用强大, ,尤对小动脉有选择性。尤对小动脉有选择性。（2 2）舒张血管）舒张血管体液因子体液因子-多在休克期发挥作用多在休克期发挥作用1.组胺：组胺：当缺氧、酸中毒当缺氧、酸中毒 、速发型变态反应时、速发型变态反应时, ,肥大肥大 细胞脱颗粒产生；细胞脱颗粒产

25、生；体循环微血管扩张体循环微血管扩张 肺循环微血管收缩肺循环微血管收缩2. 2.激肽：激肽：扩张血管扩张血管, ,增加增加毛细血管通透性；毛细血管通透性；3. NO3. NO：内皮细胞等多种细胞合成，扩张血管；内皮细胞等多种细胞合成，扩张血管；4. 4.内啡肽：内啡肽：使血压下降；使血压下降；5.TNF5.TNF：单核单核- -巨噬细胞产生巨噬细胞产生, ,能使血管扩张能使血管扩张, ,在感染性在感染性休克中重要。休克中重要。1. 1.直接刺激交感直接刺激交感- -肾上腺髓质系统和激活凝血、纤溶、肾上腺髓质系统和激活凝血、纤溶、激肽、补体系统激肽、补体系统2. 2.引起发热，使机体代谢率增高引

26、起发热，使机体代谢率增高3. 3.直接使心肌细胞损伤；促使细胞因子和氧自由基形成直接使心肌细胞损伤；促使细胞因子和氧自由基形成4. 4.引起组织细胞的原发性损伤引起组织细胞的原发性损伤休克时细胞变化及其发生机制休克时细胞变化及其发生机制能量代谢障碍：供氧不足能量代谢障碍：供氧不足 糖酵解加强糖酵解加强代谢性酸中毒（无氧酵解、代谢性酸中毒（无氧酵解、COCO2 2蓄积）蓄积） 钠、钙泵失灵，细胞水肿钠、钙泵失灵，细胞水肿（一）休克时细胞代谢障碍细胞损伤：细胞损伤：缺氧缺氧 ATP NaNa+ +内流内流 NaNa+ +泵消耗泵消耗ATPATP K K + +外流外流 线粒体线粒体氧化磷酸化氧化磷

27、酸化 加重缺氧加重缺氧 细胞水肿和细胞水肿和跨膜电位明显降低跨膜电位明显降低 缺氧缺氧 Ca2+内流内流 胞内胞内Ca2+ Ca2+入线粒体入线粒体 利用利用氧障碍氧障碍1. 1.细胞膜损伤细胞膜损伤（细胞膜离子转运功能障碍）（细胞膜离子转运功能障碍）细胞膜细胞膜是休克时是休克时最早最早发生损伤的部位。发生损伤的部位。表现表现: :膜的损伤，离子泵功能障碍，细胞水肿膜的损伤，离子泵功能障碍，细胞水肿。原因：原因：缺氧、缺氧、ATPATP减少、高钾血症、酸中毒、溶酶体酶减少、高钾血症、酸中毒、溶酶体酶释放、自由基引起膜的脂质过氧化、炎症介质、细胞因子释放、自由基引起膜的脂质过氧化、炎症介质、细胞

28、因子缺氧缺氧 线粒体线粒体P POO2 2降至临界点降至临界点0.133kPa0.133kPa线粒体内线粒体内CaCa2+2+线粒体钙化线粒体钙化嵴肿胀、崩解和外膜破裂嵴肿胀、崩解和外膜破裂能量代谢障碍能量代谢障碍 2. 2. 线粒体损伤线粒体损伤轻度：线粒体的呼吸功能轻度：线粒体的呼吸功能缺氧缺氧功能障碍功能障碍结构损伤结构损伤线粒体肿胀、嵴断裂崩解、钙盐沉积线粒体肿胀、嵴断裂崩解、钙盐沉积外膜破碎、基质外溢外膜破碎、基质外溢线粒体利用氧障碍线粒体利用氧障碍神经介质生成过程抑制神经介质生成过程抑制生物转化过程抑制生物转化过程抑制3. 3. 溶酶体损伤溶酶体损伤 组织蛋白酶组织蛋白酶 细胞自溶

29、细胞自溶 酶性成分酶性成分 胶原酶和弹性蛋白酶胶原酶和弹性蛋白酶 激活激肽系统激活激肽系统 -葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸酶 形成心抑制因子（形成心抑制因子（MDFMDF） 非酶性成分：非酶性成分：肥大细胞脱颗粒，释放组胺、肥大细胞脱颗粒，释放组胺、 capcap通透性通透性 吸引白细胞吸引白细胞休克休克溶酶体膜通透性溶酶体膜通透性溶酶体释放溶酶体释放细胞损伤、自溶细胞损伤、自溶磷脂酶活性增强磷脂酶活性增强细菌毒素、创伤、烧伤、急性胰腺炎细菌毒素、创伤、烧伤、急性胰腺炎 WBCWBC、MoMo、VECVEC等活化等活化 缺氧缺氧 线粒体线粒体 细胞因子细胞因子、炎症介质炎症介质、氧自由基氧自由基 激

30、活靶细胞核酸内切酶激活靶细胞核酸内切酶 细胞凋亡（细胞凋亡（Cell apoptosis)Cell apoptosis) 细胞凋亡是休克时重要器官功能衰竭的基础。细胞凋亡是休克时重要器官功能衰竭的基础。细胞凋亡细胞凋亡 由体内外因素触发细胞内预存的死亡程序由体内外因素触发细胞内预存的死亡程序而引起细胞死亡的方式。而引起细胞死亡的方式。休克时机体各主要器官的功能变化休克时机体各主要器官的功能变化（一（一）急性肾功能衰竭（休克肾）急性肾功能衰竭（休克肾）【概念概念】休克时发生的急性肾功能衰竭称为休克肾。休克时发生的急性肾功能衰竭称为休克肾。【临床表现临床表现少尿或无尿，氮质血症、代谢性酸中毒和少尿

31、或无尿，氮质血症、代谢性酸中毒和 高钾血症。高钾血症。【发病机制发病机制】休克早期：功能性急性肾衰休克早期：功能性急性肾衰；休克期和休克晚期：器质性急性肾衰。休克期和休克晚期：器质性急性肾衰。肾脏肾脏是是最早最早被牺牲而易受损害的器官之一被牺牲而易受损害的器官之一尿量是判断器官微循尿量是判断器官微循环灌流情况的良好指标环灌流情况的良好指标休克休克肾灌流不足肾灌流不足急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭（功能性）（功能性）恢复肾灌流恢复肾灌流肾缺血肾缺血肾毒素肾毒素急性肾小管坏死急性肾小管坏死（器质性）（器质性）肾功能立即肾功能立即恢复正常恢复正常休克肾的发生机制休克肾的发生机制 【临床表现临床表现】休

32、克早期：休克早期： 病因刺激病因刺激呼吸中枢呼吸中枢呼吸加深加快呼吸加深加快（创伤、出血（创伤、出血 、感染等）、感染等）（呼吸性碱中毒）（呼吸性碱中毒）严重休克：经抢救当脉搏、血压和尿量平稳后，可发生急性呼衰，严重休克：经抢救当脉搏、血压和尿量平稳后，可发生急性呼衰，患者呈患者呈进行性低氧血症进行性低氧血症和和进行性呼吸窘迫进行性呼吸窘迫，称之休克肺或，称之休克肺或ARDSARDS。【休克肺发生机制休克肺发生机制】肺肺capcap壁通透性增加，壁通透性增加，中性粒细胞聚集、黏附、中性粒细胞聚集、黏附、VECVEC受损导致受损导致肺泡表面活性物质减少，肺泡微萎陷，导致局限性肺泡表面活性物质减少，肺泡微萎陷，导致局限性补体补体- -白细胞白细胞- -氧自由基损伤呼吸膜，间质性和肺泡型氧自由基损伤呼吸膜，间质性和肺泡型形成。形成。（二）（二） 急性呼吸功能衰竭（休克肺）急性呼吸功能衰竭（休克肺）（三）（三）心功能障碍心功能障碍【休克心发生机制休克心发