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编号:云南省病残儿医学鉴定申请表申请人姓名 申请鉴定儿姓名住址联系电话申报时间云南省计划生育委员会制申请鉴定儿 姓名性别出生年月近期父、母、申 请鉴定儿合影父亲姓名年龄民族工作单位职业母亲姓名年龄民族工作单位职业家庭地址申请理由：申请人签字：父：母：年 月日单位或村（居）委会初审意见：单位公章负责人：年 月 日乡（镇、街道）计划生育管理部门核实意见：单位公章负责人：年 月 日县（市、区）计划生育行政部门审查意见：单位公章负责人：年 月 日申请鉴定儿系第胎，第 产，孕期母亲健康状况及毒（药）物、射线等接触史:申请鉴定儿母亲曾自然流产次，人流 次，早产 次，死胎（产） 次及原因:申请鉴定儿有无兄弟姐妹死亡及其原因:鉴定儿父母是否探近亲结婚:;何种亲缘关系:zyzl家系调查:调查者签名:调查日期:年 月日辅助检 查鉴定组成员签名:鉴定专用章:鉴定组组长签名:地 （州、市） 级 鉴 定 组 鉴 定见鉴定组成员签名：鉴定组长签名：鉴定专用章：年月 日州人口和计生委审查意见：负责人签名：单位公章年 月 日省 级 鉴 定 组 鉴 定 意 见鉴定组成员签名：鉴定专用章： 鉴定组长签名：年 月 日

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