凝血检验的临床应用

1、1常用血栓与止血检测常用血栓与止血检测的临床应用的临床应用2一、初期止血的特殊检测一、初期止血的特殊检测3凝血机制凝血机制 Factor VIII and vWFPLTPLTPLTPLTPLTPLTFibrinogenFibrinogenFibrinogenvWFvWFvWFvWF皮下胶原（皮下胶原（collagen）血管内皮细胞血管内皮细胞GPIbBinding SiteGPIbGPIbGPIbBinding SiteBinding SiteBinding SiteVIIIVIIIVIIIVIII黏附黏附聚集聚集4出血时间延长出血时间延长血小板计数减少血小板计数减少血小板计数正常血小板计数正

2、常血小板减少血小板减少血小板功能缺陷血小板功能缺陷某些凝血因子缺乏某些凝血因子缺乏血小板增多血小板增多血管性血友病血管性血友病低（无）纤维低（无）纤维蛋白原血症蛋白原血症血小板计数升高血小板计数升高原发性原发性继发性继发性原发性原发性继发性继发性遗传性遗传性遗传性遗传性遗传性遗传性获得性获得性获得性获得性获得性获得性筛选试验特殊检测5筛选试验筛选试验n血小板计数血小板计数n出血时间（测定器法）出血时间（测定器法）6特殊检测特殊检测51血小板聚集功能检测血小板聚集功能检测血小板膜特异糖蛋白检测血小板膜特异糖蛋白检测von Willebrand Factor 相关检测相关检测7Platelet a

3、ggregationFibrin clot facillitated by FVIII on activated plateletFactor VIIIPlateletVWFAdherent platelet8出血筛查出血筛查 PLT ; PTT; PT; Fibrinogen or TT VWDVWD初步诊断初步诊断 VWF:Ag; VWF:Rco; FVIII 确诊和分型确诊和分型 VWF:Rco /VWF:Ag比值 多聚物检测 胶原结合试验 RIPA FVIII 结合试验 DNA 测序费时费时经验经验设备设备9 快速诊断快速诊断von Willebrand Factor Antigen

4、von Willebrand Factor ActivityvWD诊断、分型诊断、分型VWD1三者至少有1项减低 VWF Activity/VWFAg；F VIII/VWF Ag比值近1VWD2A、2B、2MVWF Activity/VWFAg；比值小于0.7VWD2N&血友病血友病A F VIII/VWF Ag比值小于0.7VWD3VWF Ag极低或者检测不到血栓前状态血栓前状态VWF变化变化血管内皮损伤VWF Ag增高+F:C+F:C10类型类型VWF:RCoVWF AgRatio vWF: RCo to vWF AgFVIII:C(clotting)Ratio FVIIIto v

5、WF Ag1减低减低 0.7低到正常 0.72A显著减低稍低到正常 0.72B减低稍低到正常 0.72M减低稍低到正常 0.72N稍低到正常稍低到正常 0.7低 0.73显著低近于零 显著低近于零不能监测非常低Undetectable不同类型不同类型 vWD的特异性试验的特异性试验* The cut off of 0.7 is suggested in table in Veyradier et al., Int. J. Clin. Lab. Res., 1998. 11d d-granulea a -granuleGPIb-IX receptor-complexvon Willebrand

6、- FactorfibrinogenGPIIb-IIIa receptor-complexRelease of glycoproteins vWF fibrinogen coagulation factorsRelease of ADP serotonin calcium etcendothelial cellplateletPrimary HemostasisNormal Platelet Functioncollagen fibers12d d-granulea a-granuleGlanzmann ThrombasteniaBernard-Soulier Syndromeplatelet

7、No release from granules: Gray syndrome (no a-a-granules) Storage Pool Disease (no d-d-granules) Secretion defects (granules are present but secretion is inhibited)Primary HemostasisCongenital Platelet Dysfunctions13二、二期止血的特殊检测二、二期止血的特殊检测14 凝血因子凝血因子VII缺陷症缺陷症（遗传性、获得性（遗传性、获得性）外源途径缺陷外源途径缺陷APTT(N) PT(A)

8、APTT(N) PT(N)APTT(A) PT(N)APTT(A) PT(A)共同途径缺陷共同途径缺陷 凝血因子凝血因子I、II、V、X缺陷症缺陷症 （遗传性、获得性（遗传性、获得性）因子因子XIII定性定性实验阳性实验阳性内源途径缺陷内源途径缺陷 有出血症状有出血症状 无出血症状无出血症状 凝血因子凝血因子VIII、IX、XI缺陷症缺陷症 （遗传性、获得性（遗传性、获得性） 凝血因子凝血因子XII、PK、HMWK缺陷症缺陷症 （遗传性、获得性（遗传性、获得性） 凝血因子凝血因子XIIII缺陷症缺陷症（遗传性、获得性（遗传性、获得性）15特殊检测特殊检测n凝血因子凝血因子II、V、VII、Xn

9、凝血因子凝血因子VIII、IX、XI、XIIn凝血因子凝血因子XIII、Fg16临床意义临床意义n遗传性出血病的诊断、鉴别诊断遗传性出血病的诊断、鉴别诊断n遗传性出血病预后判断遗传性出血病预后判断n遗传性出血病疗效监测遗传性出血病疗效监测n特殊价值特殊价值检测前，检测中检测前，检测中思思 路路思思 路路抗凝剂用量22纤溶启动因子的检测与应用纤溶启动因子的检测与应用23图5 纤溶启动因子的作用及调节注：sct（tct）-PA：单链（双链）组织型纤溶酶原激活物；scu(tcu)-PA：单链（双链）尿激酶型纤溶酶原激活物；PAI1、2：纤溶酶原激活抑制物1、2；TAFI：凝血酶激活的纤溶抑制物；2-

10、AT：2-抗纤溶酶；HMWK：高分子量激肽原内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞sct-PAscu-PAtct-PAtcu-PAPAI1PAI2纤溶酶原纤溶酶降解纤维蛋白（原）激肽释放酶（K）激肽释放酶原（PK） F 表面接触 HMWK Fa2-APFDP,DD24纤维蛋白原的构造Structures of Fibrinogen- chainDEDFp BFp BFp AFp A- chainYang Z, et al. PNAS 2000;97:3907-3912.25纤维蛋白原的模型图凝血酶的作用凝血酶的作用凝血酶的作用凝血酶的作用D碎片碎片分子量,E E碎片26由纤维蛋白原生成的纤维蛋白单体

11、(Fibrinogen Fibrin monomer Formation)- chainDEDFp BFp BFp AFp A- chainThrombinFibrinogen- chainDED- chainFp BFp BFp AFp AFibrin monomerFibrinopeptides27由纤维蛋白单体生成的稳定型纤维蛋白 (Fibrin monomer Fibrin Formation)DDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEXIIIaCaDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDE

12、稳定型纤维蛋白稳定型纤维蛋白 (Crosslinked fibrin)28DDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEEDEDDD/EDEDDEDDY/YDDEDDEDEDDYY/DXD纤维蛋白（fibrin）Plasminfdpfdp ( (源于纤维蛋白源于纤维蛋白) ) DDDD纤维蛋白的分解(Fibrinolysis)D-D是混合物中的最小片段EE交联纤维蛋白降解混合物29FgDPFgDP ( (源于纤维蛋白原源于纤维蛋白原) )纤维蛋白原- chain- chainFpBFpBDDEFpAFpADDE碎片XfragmentDD碎片D fragmentDE碎片Y f

13、ragmentEE碎片E fragmentDD碎片D fragmentPlasminPlasminPlasmin纤维蛋白原的分解(Fibrinogenolysis)30（、分解产物）纤维蛋白原纤溶酶交联纤维蛋白交联纤维蛋白 碎片碎片碎片 D D二聚体二聚体纤溶酶纤维蛋白凝血酶碎片碎片因子、2+/碎片/碎片/碎片碎片31代表性的凝血纤溶系统分子标志物F+Ca纤溶系标志血凝系标志纤维蛋白原纤维蛋白原交联纤交联纤维蛋白维蛋白（血栓）（血栓）D二聚体/fdp（继发性纤溶）FgDP（原发性纤溶）总FDP纤维蛋纤维蛋白单体白单体（ （FMFM） ）F Xa凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶TAT（抗凝血酶作用）

14、2-PIPIC（抗纤溶酶作用）纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶t-PA纤维蛋白纤维蛋白多聚体多聚体（ （不溶性不溶性） ）可溶性可溶性纤维蛋白纤维蛋白（ （SFSF） ）FM-纤维蛋白原FM-FDPFM-纤维粘连蛋白32筛选试验筛选试验 纤维蛋白（原）降解产物测定纤维蛋白（原）降解产物测定（FDP）和）和D-二聚体测定（二聚体测定（D-D） 1）FDP正常，正常，D-D正常：多数为正常人，提示正常：多数为正常人，提示无纤溶过度现象。无纤溶过度现象。 2）FDP阳性，阳性，D-D正常：多数为正常：多数为FDP的假阳性的假阳性或原发性纤溶症。或原发性纤溶症。 3）FDP正常，正常，D-D阳性：多数为阳

15、性：多数为FDP假阴性假阴性 4）FDP阳性，阳性，D-D阳性：多数为继发性纤溶症，阳性：多数为继发性纤溶症，常见于常见于DIC33临床意义临床意义n纤溶状态的判断纤溶状态的判断n原发（继发）纤溶的鉴别诊断原发（继发）纤溶的鉴别诊断n血栓病的排除诊断血栓病的排除诊断34深静脉血栓症与肺栓塞症深静脉血栓症与肺栓塞症n深静脉血栓症（Deep vein thrombosis,DVT）等静脉中的血栓游离脱落后堵塞肺动脉，导致急性或慢性肺循环障碍病症称为肺栓塞（Pulmonary thromboembolism,PTE）。二者总称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)n

16、美国每年有200人以上患DVT，60万人患PTE，其中约6万人死亡。n随着生活习惯日趋欧美化，近年来有增长的倾向35静脉血栓栓塞症的危险因子n抗凝血酶缺乏症n异常纤溶酶原血症n蛋白S缺乏症n高同型半胱氨酸血症n异常纤维蛋白原血症n异常纤溶酶原血症n低纤溶酶原血症n活化蛋白C低效性n凝血酶原20210变异n抗磷脂抗体症候群n恶性疾病、肾硬变症候群n口服避孕药n服用雌激素制剂n手术、妊娠、多血症、脱水等n长期卧床n长途旅行（经济舱症候群）n肥胖、妊娠n淤血性心力衰竭n脑血管障碍等凝固功能亢进静脉血淤积先天性后天性静脉壁损伤n手术引起的损伤（整形外科、妇产科、一般外来外科）n各种导管检查、处理n静脉

17、炎 等36D-Dimer:D-Dimer:血栓溶解的直接依据血栓溶解的直接依据主要主要ExclusionDVT深静脉栓塞深静脉栓塞其次其次DIC弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血DiagnosisMonitoring恶性肿瘤的转移恶性肿瘤的转移预后预后危险因素危险因素动脉血栓动脉血栓 & 血管成形术后血管成形术后监测监测纤溶治疗纤溶治疗ExclusionPE肺栓塞肺栓塞37侵入性侵入性静脉栓塞的临床诊断静脉栓塞的临床诊断非侵入性非侵入性125I 腿部扫描腿部扫描 125I 超声波检查超声波检查SOUND阻抗式体积描记阻抗式体积描记静脉造影术静脉造影术X-Ray38侵入性侵入性非侵入性非侵

18、入性肺部血管造影肺部血管造影(参考标准参考标准)肺部闪烁扫描肺部闪烁扫描 Albumin99mTC肺灌注扫描肺灌注扫描通气扫描通气扫描127Xe / 8lmKrNormalLungPulmonary Emboli肺栓塞的临床诊断肺栓塞的临床诊断39使用造影CT诊断肺血栓栓塞症的操作例D二聚体根据症状、检测结果、危险因子、发病情况、筛查来判断疑似肺血栓栓塞症下肢静脉超声CTA肺部扫描肺动脉造影基准值以下基本正常临床确率低不治疗实施治疗阴 性高确率结果阳 性40 排除排除DVT and PE: D-DimerD-Dimer- 凝固和纤溶系统激活标志物凝固和纤溶系统激活标志物D-Dimer的升高的升

19、高 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 肿瘤肿瘤 DIC 血液透析血液透析 创伤创伤 怀孕怀孕 外科手术后外科手术后 年龄增高年龄增高 因此因此: D-Dimer的测定价值在于排除的测定价值在于排除DVT/PE41D二聚体的优势（整形外科）nD-dimer呈现高值时无法诊断为DVT，但在正常值（1.0g/mL）以下的话则可排除DVT可能（排除诊断）n有报告显示，大腿骨颈部骨折术后1周的D-dimer值超过10g/mL，DVT的发生可能性很高，在DVT筛查中，D-dimer的Cut off值使用的是10和20g/mL（整形外科领域）n有无外伤、手术侵袭的程度不同会引起 D-dimer的变动,有必要根据手术

20、的种类对 D-dimer测定的时间、cut off值设定进行调整42抗凝启动因子的检测与应用抗凝启动因子的检测与应用43XIaIX IXaX XaII IIaFibrinogen FibrinFVIIIa/Ca2+/PhospholipidFVa/Ca2+/PhospholipidAntithrombin inhibition44IIaThrombinAnti-coagulant effectsthrombomodulinIIaVIIIaVaProtein CActivatedProtein CProtein SProtein C Anticoagulant Pathway45XII XIIa

21、XI XIaIX IXaX XaTF / VIIaII IIa Fibrinogen FibrinVIIIa+Ca+PlVa+Ca+PlIIa/Thrombomodulin interactionTFPIProtein CProtein SProtein SFibrinolysis46n抗凝因子活性抗凝因子活性/ /抗原含量减低，意味着抗原含量减低，意味着凝血活性增强，可导致血栓形成凝血活性增强，可导致血栓形成n常见于遗传性抗凝因子缺陷症和获得性常见于遗传性抗凝因子缺陷症和获得性血栓病，如静脉血栓、动脉血栓和微血血栓病，如静脉血栓、动脉血栓和微血栓等栓等nTAFITAFI水平增高，可导致纤溶活

22、性减低，水平增高，可导致纤溶活性减低，也可引起血栓性疾病也可引起血栓性疾病应用应用 47抗凝溶栓治疗的监测抗凝溶栓治疗的监测48Warfarin 作用机制作用机制49Warfarin适应证适应证n预防 and/or 治疗:n静脉血栓形成n肺栓塞n房颤合并血栓形成 、心脏瓣膜置换n心肌梗死后减低死亡风险n复发性心梗 and 血栓栓塞事件n预防和治疗心脏栓塞50Warfarin主要副作用主要副作用 出血出血n影响出血危险的因素n抗凝强度抗凝强度n临床合并其他疾病临床合并其他疾病n合并使用其他药物合并使用其他药物n处理水平处理水平51INR = International Normalized Ra

23、tio ISI = International Sensitivity IndexINR Equation52* INR INR 和安全性和有效性的关系和安全性和有效性的关系n低抗凝治疗强度低抗凝治疗强度: :n below INR 2.0 below INR 2.0* *，抗凝效果迅速下降，抗凝效果迅速下降nbelow INR 1.5 below INR 1.5 无效无效n高抗凝治疗强度高抗凝治疗强度: :nabove INR 4 above INR 4 出血风险大大增加出血风险大大增加53Hylek, et al, studied the risk of intracranial hemo

24、rrhage in outpatients treated with warfarin. They determined that an intensity of anticoagulation expressed as a prothrombin time ratio (PTR) above 2.0 (roughly corresponding to an INR of 3.7 to 4.3) resulted in an increase in the risk of bleeding.门诊患者的颅内出血危险门诊患者的颅内出血危险54INR below 2.0 results in a h

25、igher risk of stroke服用服用 Warfarin Warfarin 患者房颤中风预防患者房颤中风预防的低有效性的低有效性 55问问 题题n高ISI试剂准确性下降n制造商ISI标定不准确n正常人PT值的误用导致PT比值异常，影响INR值的计算解决方法解决方法n选用低 ISI 试剂 (1.5)n用已知INR血浆校正ISIn用MNPT（mean normal” PT ）校准每批试剂56口服抗凝剂治疗的监测范围口服抗凝剂治疗的监测范围疾病疾病 INR范围范围 预防深静脉血栓形成 1.52.5腰部、股骨骨折手术 2.02.5治疗深静脉血栓形成、肺栓塞和一过性脑缺血发作 2.02.8反复

26、性深静脉血栓形成和反复性肺栓塞 2.53.0心肌梗死、动脉血栓和人工瓣膜置换 2.53.0检测前检测前口服华发林抗凝治疗中口服华发林抗凝治疗中59 肝素治疗的监测肝素治疗的监测60OOOOHOCOOOHOOOOHOOHHNSO3HNSO3OCOO -OSO3OSO3OSO3HNSO3OSO3OSO3OOHUFH & LMWH活性中心活性中心 : 5糖结构糖结构Anticoagulant activity of AT is then enhanced by 1 000AT binds through the pentasaccharideAT-Heparin complex inhibi

27、ts serine proteases (Xa & IIa)61MW 5400 Da ATPentaIIaATXaPentan 18 saccharide units ( MW 18 saccharide units ( MW 5400 Da) anti-Xa & anti-IIa activitiesAnti-IIa et anti-Xa activities : depend on molecular weight62UFH UFH 监测监测所有患者需要所有患者需要主要副作用主要副作用n抗凝效果延迟: 增加栓塞的进展和复发n过度抗凝: 增加出血风险nUFH治疗期间严重出血的

28、机率 : 5 %n肝素导致的血小板减少症WHYWHY？63LMWH LMWH 监测监测n预防给药预防给药:不需要不需要n治疗给药治疗给药:首次给药首次给药48小时后的剂量调整小时后的剂量调整n特殊情况特殊情况: n体重过轻或过重体重过轻或过重 (160 Kg)n肾功能损害肾功能损害 (creatinine clearance 30 mL/min)n妊娠妊娠(3rd quarter)n长期治疗长期治疗n新生儿新生儿 ( 2 months) or儿童儿童 n出血者出血者n效果不佳者效果不佳者64Which tests ?UFHLMWHPlatelet count Platelet countAPT

29、TAPTTAnti-Xa activity Anti-Xa activity AT : in case of heparin resistance ; to detect any AT deficiency65Heparin Anti-Xa (IU/ml)UF Heparin Therapeutic RangeaPTT (seconds)Last Page of Flip Chart White page66Heparin Anti-Xa (IU/ml)UF Heparin Therapeutic RangeaPTT (seconds)65.0110.0Flip 1st clear sheet

30、67Heparin Anti-Xa (IU/ml)UF Heparin Therapeutic RangeaPTT (seconds)65.0110.0PTT Therapeutic RangeFlip 2nd clear sheet68Heparin Anti-Xa (IU/ml)UF Heparin Therapeutic RangeaPTT (seconds)65.0110.0PTT Therapeutic RangeAnti Xa Therapeutic RangeFlip 3rd clear sheet69Heparin Anti-Xa (IU/ml)UF Heparin Thera

31、peutic RangeAPTT (seconds)65.0110.0APTT Therapeutic RangeAPTT Therapeutic RangeAnti-Xa Therapeutic RangeAnti-Xa Therapeutic RangePatient is supratherapeuticPatient in range no need to adjust heparinPatient is subtherapeutic increase heparinFlip last sheet70Anti-Xa assay 最佳选择最佳选择n直接、准确反映肝素活性直接、准确反映肝素

32、活性n干扰少干扰少 nbiological variables : biological variables : nLupus Anticoagulants, Factors levels or acute Lupus Anticoagulants, Factors levels or acute phase proteins.phase proteins.nanalytical variables : analytical variables : ntherapeutic range not reagent-lot & instrument therapeutic range not

33、 reagent-lot & instrument dependant dependant nboth UFH & LMWHboth UFH & LMWH71Anti-Xa assay 优点优点UFHnTherapeutic range n6 h post injection or change in dosen0.3-0.7 IU/mL*nProphylactic rangen0.1-0.2 IU/mL*Chest 2001;119:64S-94SLMWH nTherapeutic range ntwice a day dosing n0.6-1.1 IU/mLn3-

34、4 hrs after injectionnonce a day dosingn1.0-2.0 IU/mLn4-6 hrs after injectionnProphylactic rangen0.05-0.5 IU/mL检测前，检测中检测前，检测中OOOOHOCOOOHOOOOHOOHHNSO3HNSO3OCOO -OSO3OSO3OSO3HNSO3OSO3OSO3OOHAT抗凝活性增强1 000倍AT 结合戊糖AT-Heparin complex抑制丝氨酸蛋白酶活性MW 5400 Da ATPentaIIaATXaPentan 18 saccharide units ( MW 18 sac

35、charide units ( MW 5400 Da) anti-Xa & anti-IIa activitiesXIaIX IXaX XaII IIaFibrinogen FibrinFVIIIa/Ca2+/PhospholipidFVa/Ca2+/PhospholipidAntithrombin inhibitionUFHLMWHPlatelet count Platelet countAPTTAPTTAnti-Xa activity Anti-Xa activity AT : in case of heparin resistance ; to detect any AT deficiency确定？大剂量肝素治疗的监测大剂量肝素治疗的监测大剂量低相对分子质量肝素治疗的监测大剂量低相对分子质量肝素治疗的监测小剂量肝素治疗的监测小剂量肝素治疗的监测 小剂量低相对分子质量肝素治疗的监测小剂量低相对分子质量肝素治疗的监测 87 溶血栓治疗目的是用溶栓药物溶血栓治疗目的是用溶栓药物溶解已形成的血栓。溶解已形成的血栓。 溶栓药物主要有链激酶溶栓药物主要有链激酶(SK)尿激酶（尿激酶（UK）和组织型纤溶酶原激）和组织型纤溶酶原激活剂活剂(t-PA)等。等。88纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶t-PAu-PASKPAI纤维蛋白纤维蛋白(原原)其它凝血因子其它凝血