ICD—10和ICD—9—CM—3中肿瘤编码的探讨

1、ICD10和ICD9CM3中肿瘤编码的探讨?26?中国病案2003年第4卷第11期?疾病分类?ICD一10和ICD一9一CM一3中肿瘤编码的探讨冯家琳王字红【摘要】本文总结了ICD一10和ICD一9一CM一3中肿瘤编码的根本原那么.讨论了常见错误编码的原因,强调了病案编码人员专业知识和病历中原始资料的重要性.对改良病历中书写质量及提高编码准确性提供了有益的建议【关键词】ICD一10ICD一9一CD一3肿瘤Thispapersummarizesthebasalcodingrulesoftumordiseasesin1CD10andICD一9一CM一3,discussescommonmistake

2、ncodingreasons.datasourcesandforraisingtheaccuracyofdiseasecodingalepr0,ided.Keywords:ICD一10ICD一9一CM一3tumor随着医院管理向信息化和法制化方向开展,病案管理已成为医院管理的重要组成局部,而疾病分类又是病案管理中重要的一环.目前疾病分类虽已普遍采有疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD一10),但手术分类仍采用ICD一9一CM一3编码II】,由于有关肿瘤的编码较为复杂,本人根据自己多年的经验就有关问题进行探讨.一,ICD一10中肿瘤分类的有关问题1.建立正确的编码程序:(1)在编码过程中,编

3、码员首先要认真查阅病案记录,不能只根据病案首页的疾病进行编码】.例:病历首页诊断胃溃疡恶性变C16.9M80002/3,病历记录:患者二年前患肿癌,未能手术治疗,近年胃痛,考虑为转移病灶.应由科主任更正诊断,并将疾病编码根据国际疾病分类ICD一10中有关恶性变的分类原那么及继发肿瘤编码查找原那么,修正为C78.8M80100/6.(2)每一个肿瘤都具有两个编码,一个指明肿瘤的形态,另一个指明肿瘤的发生部位.在ICD一10编码中查找步骤如下:首先确定肿瘤形态学,在卷一中查其相应的形态学编码,其次在卷三中查肿瘤发生部位编码,最后在卷一中核对肿瘤部位编码.2.正确判断疾病是否为肿瘤:(1)不能只根据

4、是否有瘤字而判断为肿瘤.许多疾病带有瘤却不是真正肿瘤,例:先天性单纯性血管瘤,属先天性皮肤异常,即胎痣Q82.5,蜘蛛状血管瘤是蜘蛛状毛细血管扩张,编码为I78.8,子宫内膜瘤又称子宫腺肌瘤编码子宫内膜异位N80.9,有些疾病诊断名称虽无瘤字,却是肿瘤.例:骨髓增生性疾病D47.1M99600/1;急性红细胞增多症3.(2)在ICD一9中发生胃,膀胱,结肠三个部位的息肉,皮样囊肿属于肿瘤,在ICD一10中膀胱息肉M81201/1和皮样囊肿M908410/0同样属肿瘤,但胃,结肠息肉(腺瘤样息肉M82100/0除外)分别归类于胃,结肠的其他疾病中,例:胃息肉为K31.7,结肠息肉为K63.513

5、1.(3)局部肿瘤形态学名词后有一汕头大学医学院第二附属医院病案室汕头市515041后缀病,应在卷三按完全相同的形态学词查找;假设不能在卷三中查到,那么去掉病字,按肿瘤的形态学名词进行编码.例:腹部纤维瘤病M88220/1,骨软骨瘤病D48.0M92100/1,大脑神经胶质瘤病3,注意几种特殊肿瘤的编码:(1)良性肿瘤恶性变的形态学编码仍应采用原来良性肿瘤的组织学类型编码,但动态编码改为/3,部位编码相应改恶性肿瘤部位编码,例:结肠腺瘤样息肉癌变M82201/3(结肠腺瘤样息肉D12.6M82201/o),乳腺纤维瘤癌变C50.9M90130/3(乳腺纤维瘤D2402M90130/0).4.非

6、肿瘤的恶性变形态学编码:M80002/3,部位编码改为恶性肿瘤部位编码,例:胃溃疡恶性变C16.9M80002/3.(2)有些结缔组织肿瘤在确定形态学后,在卷三中注有另见肿瘤,结缔组织那么应在卷三P1066结缔组织下找到该部位,例:背部纤维瘤腿部纤维肉瘤C49.2;如果没有,那么可直接在“肿瘤表中查到该部位,例:胰纤维肉瘤胃平滑肌肉瘤C16.9.(3)卷三中有两个特殊符号群“号.如果肿瘤的组织学类型是鳞状细胞癌,上皮样细胞癌或乳头状瘤,那么标有群号的肿瘤就要分类于该部位的皮肤恶性肿瘤或皮肤良性肿瘤,例:面部鳞状细胞癌C44.3.号标记表示继发性肿瘤,部位编码应为C79.5,但应除外骨内性和牙源

7、性肿瘤(M91800/3一M93400/3).5.严格遵守肿瘤的编码规那么有三:(1)肿瘤的交搭跨越.肿瘤长在不同的部位,有两个不同组织学类型的癌,叫复合癌.如果肿瘤发生在两个或两个以上的部位,其部位编码在同一类目之下的不同亚目,部位的编码取该亚目的点8,例:降结肠癌和乙状结肠癌c18.7,取c18.8;如果肿瘤发生在两个部位而且都在同一个器官系统中并具有相同的形态学类型,那么编码到该器官系统的点9亚目中,例:胃癌和胆囊癌C2301,取C26.9:如果上述两个方法不能处理,肿瘤的部位放到C97中中国病案2003年第4卷第11期?27?的适当亚目.(2)两个定性形容词的肿瘤.当肿瘤含有两个定性形

8、容词的形态学名词而又具有两个不同编码时,要采用较大编码作为肿瘤的编码,例:移行细胞表皮样癌,全称不能找到,可找到移行性细胞癌M81200/3和表皮样癌M80700/3,按规定采用较大编码M81200/3.(3)复发癌和继发癌.复发癌按原发癌编码,例:胃癌复发C16.9,继发性癌编码采用原来恶性肿瘤的组织学类型编码,但动态编码改为/6,部位编码相应改为继发恶性肿瘤部位编码.例:继发性脑癌二,ICD一9一CM一3中肿瘤编码的有关问题1.在医院病案管理和医疗统计中不仅需要对疾病诊断进行分类编码,对所行的手术操作进行分类编码是其不可分割的一局部.手术操作中肿瘤编码难度虽然不大,但是由于一些外科医生对I

9、CD一9一CM03认识缺乏,书写手术名称不标准.没有按部位(范围)+术式+特殊器械(方法)+疾病性质的公式去填写手术名称,往往仅采用肿瘤发生部位加上术式来表示.如甲状腺(癌)根治术,睾丸胚胎(癌)根治术,食管(癌)根治术等,给编码带来一定的困难.编码员遇到这些概念模糊的手术名称,除了要认真阅读手术记录,病理报告等有关病案资料外,还必须加强医学根底知识的学习,才能根据手术的部位,方法,目的等确定正确的编码【41.例如:甲状腺癌根治术(06.240.42)切除病变的甲状腺叶06.2,切除甲状腺周围淋巴结,颌下三角及颈后三角淋巴结40.42,睾丸胚胎癌根治术40.53)切除患侧睾丸和精索63.3,双

10、侧髂总及盆腔淋巴结去除40.53,食管癌根治术42.5140.59)切除肿瘤上下5cm的食管42.41,胸腔内食管吻合术42.51,切除肿瘤周围的纤维组织和淋巴去除40.59.2.手术编码的主要目的是为临床,科研提供更为准确,有效的资料数据.故此我们应该做到不断学习,吸收新知识,提高业务水平,加强与临床科室的联系,对不确定,不详细的手术名称术语,除查阅手术记录外,及时反应到相关的科室,手术医师,以争取他们对分类的理解及帮助我们提高编码的准确性.例如:胃癌根治术包括两种方式(1)根治性胃大部切除:胃下半部恶性肿瘤常采用此术式,包括了胃次全切除,大网膜及所属的淋巴结(即幽门和胰头周围淋巴结切除),

11、这就要根据胃次全切除后不同肠道的吻合确定编码(43.643.89)(2)根治性全胃切除术:胃的广泛性恶性占位所施的术式,范围包括了全胃,大网膜,所属淋巴结和脾脏的切除,编码为43.99,必要时可加脾的切除编码作附加编码.结肠癌根治术:这是一个更笼统的概念,传统上对肠道恶性病变的切除范围是距病变中心5cm的肠段及其所属的肠系膜血管和淋巴结等组织.所以根治术的编码应根据恶性病变所在部位来确定其主要编码,根治性右结肠切除45.73,横结肠切除术45.74,左半结肠切除术45.75,乙状结肠切除术45.76,任何同时进行的吻合术(45.9245.94)或/和肠造口术(46.1046.39)均应另行编码

12、.3.由于不同国家,不同医院对肿瘤根治术的人路和手术范围有不同的认识,根治术被ICD一9一CM一3接受的不多,这给编码带来了一定的困难,可按如下方法进行编码:(1)以切除术为主导词查找部位的根治术,可以找到少数部位的编码,如根治性子宫切除术68.6,根治性前列腺切除术60.5.(2)按上述方法查不到,可以按器官和全切除进行查找,如肺癌根治术,按肺切除术编码,肾癌根治术,按肾切除术编码.(3)不能行全器官切除术者,如肝(没有移植术),按器官的大局部或局部切除术进行编码,如肝癌根治术根据其切除范围编码于(50.2250.4).(4)如果没有指明双侧的,那么假定单侧进行编码.4.恶性肿瘤多数采用根治

13、术,对于良性肿瘤的手术治疗,常采用大局部,局部,次全切除术,编码时可按如下方法:(1)以切除术为主导词查找,在ICD一9一CM一3书医疗操作索引中P97一P111可按部位找到相应的编码,例:乳腺纤维腺瘤85.21.(2)直按按手术名称查找,例:甲状腺腺瘤行甲状腺局部切除术06.39,肾上腺腺瘤行肾上腺局部切除术07.29.(3)按以上两种方法在医疗操作索引查到的编码,核对ICD一9一CM一3类目表.综上所述,编码是一种科学技术性很强的工作,它要求我们除了掌握疾病分类编码的理论方法,还要掌握一定的医学根底知识,熟悉解剖学,病理学及疾病诊断名称,并且要具备踏实严谨的科学态度和认真细致负责的工作作风,减少过失编码的惟一途径是树立责任感,事业心,不断地深人学习ICD一10和ICD一0一CM一3,掌握其分类原那么和方法,虚心向临床医生请教,向同行们取经,一丝不苟的按要求操作,以提高编码的准确性,更好为医,教,研效劳.参考文献1吴宏.ICD一