结核病诊断和治疗的新见解

1、结核病：诊断和治疗的新见解学习成果完成本单元的学习后，您应该了解：· 如何诊断结核病患者· 如何治疗结核病患者的基础知识· 结核病诊断方法的最新进展· HIV 感染和其它共患疾病如何影响结核病患者。关于作者Peter Davies 教授是利物浦心胸疾病治疗中心结核病研究和资源部的主任。为什么我要撰写本单元"全球每年有 9 00 万人患结核病，其中 200 万人死亡。在近20 年里，结核病在英国的发病率稳步增加，最新的数字提示发病率出乎意料地骤增。这种疾病在英国越来越重要，我们应该知道如何诊断和治疗结核病。"1. 一名 50 岁的白人因

2、"咳嗽 8 周伴体重减轻 5 kg"前来就诊。患者还出现了盗汗的症状。最可能的诊断是什么？ a呼吸道感染b慢性阻塞性肺病c哮喘d肺癌e肺结核a. 呼吸道感染虽然这个年龄组咳嗽最常见的病因是呼吸道感染，但是大部分单纯的感染都不会持续8周（尤其是对非吸烟的人来说）。您应该送检痰标本检查常见的化脓性细菌和抗酸杆菌。b. 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病恶化可能出现上述症状，但是显著的体重下降和盗汗较少见。这个问题仅限于吸烟者。您应该记录吸烟史。仅是20包/年也可能产生症状。肺活量测定显示阻塞性图片（第一秒用力呼气量(FEV1)：用力肺活量(FVC)的比值下降）。c. 哮喘任何年龄都可

3、以患上哮喘。 轻度受累的患者咳嗽（而不是呼吸困难或者喘息）可能是唯一的症状。 每天至少两次、持续两周的连续峰流速测定日记通常可以证实诊断。d. 肺癌肺癌在吸烟者中非常常见。肺癌患者咳嗽持续 8 周，可能出现体重减轻和不适。胸片检查很方便，通常可以得出有效的诊断。其后快速评估服务应保证 2-3 周内可以完成支气管镜检查和计算机断层扫描 (CT)。肺癌患者很少出现盗汗。e. 肺结核英国这个年龄段的白人肺结核发病率约是每年 5/100,000，但是特殊群体（例如无家可归者）的发病率可能增加 100 倍。接诊每一位慢性咳嗽的患者时，您都应该考虑肺结核的可能性。胸片可能提示诊断，痰标本检查抗酸杆菌可以证

4、实诊断。任何一种呼吸系统疾病都可能出现肺结核的特征性症状（咳嗽、有时出现咳血、体重减轻、不适感、盗汗、呼吸困难和胸痛）。但是盗汗和体重减轻在结核病中明显更常见。学习小知识 如果确信有结核病的患者，诊断医生必须通知当地的疾病预防控制中心。即使您不确定该名患者是否已经被通知过，无论如何您最好还是通知疾控中心。疾控中心会确定是否重复通报。图 1。 一名 48 岁的肺结核男性患者。 上叶均见不透光的阴影，右侧伴空洞。 这张图片显示了 HIV 阴性患者结核病的特点。1. 下列哪一项是结核病的危险因素？ a吸烟b身材矮小和超重c女性a. 吸烟多项研究显示吸烟可以使结核病的发病率升高2-5倍。一项在印度开展

5、的研究显示，结核病是吸烟者最常见的死亡原因。这可能是因为香烟中的物质抑制了肺泡巨噬细胞的功能。b. 身材矮小和超重已知体型会影响结核病的发病风险。高瘦体型可以使发病风险增加 50%。 身材矮小并且超重可以使发病风险下降 1/3。这种现象原因不明，但是可能是因为结核分枝杆菌会引起血液灌注较差的上叶感染。高瘦的个体这种趋势更明显。George Orwell 是一名体型高瘦的吸烟者，他患有结核病。c. 女性英国的老年人群中，男性结核病的通报人数高于女性，约为 3：1。这可能是因为女性遗传因素的保护作用。其它的证据提示发病率的性别差异可能是由于吸烟模式的差异。学习小知识 为了治疗潜伏期的结核病患者，您

6、应该给予：§ 异烟肼 6 个月或者§ 异烟肼和利福平 3 个月。图 2. George Orwell 是一名体型高瘦的吸烟者, 死于结核病。1. 一名 28 岁的印度男性，因"声音嘶哑、体重减轻和全身不适 6 周"前来就诊。患者还出现了盗汗的症状。最可能的诊断是什么？ a急性喉炎b喉结核c原发性肺结核d喉息肉a. 急性喉炎对急性喉炎来说 6 周的病程太长了。反复的咳嗽损伤导致的慢性病的主要形式产生上述症状，但是不可能出现体重减轻和盗汗。b. 喉结核喉结核通常是肺结核因数周没有治疗而出现的晚期并发症。在这之前通常出现数周的咳嗽、不适和体重减轻。可以通过直接

7、喉镜检查做出诊断。痰涂片可能呈强阳性（所以根据痰涂片结果可以做出结核病的诊断）。由于结核性咽炎，患者也可能主诉吞咽时疼痛。c. 原发性肺结核原发性肺结核时不会出现纵隔淋巴结增大到压迫左喉返神经而导致声音嘶哑的程度。胸片通常显示左肺门增大，喉镜检查发现左侧声带麻痹。痰涂片可能表现为抗酸杆菌阴性。偶尔淋巴结在后方增大而不是侧方，只有在侧位胸片上才可以发现。d. 喉息肉对喉息肉来说，6周的时间不足以出现上述症状，而且通常不会出现全身不适。2. 下列哪一项可以确诊肺结核？ a胸部 X 线检查的特征性改变b痰涂片检查c标本培养见结核分枝杆菌复合群生长 d结核菌素皮肤测试阳性可以由血液 干扰素阳性测试结果

8、证实。a. 胸部 X 线检查的特征性改变原发性肺结核的特征性胸片阴影使诊断较为容易。这种阴影通常边缘模糊，呈云雾状，主要位于上叶，通常伴有空洞。但是事实上肺结核可以具有各种影像学表现（尤其是合并 HIV 感染时)。所以不能通过胸片确诊结核病。b. 痰涂片检查约 50% 肺结核病患者痰涂片检查结果是阴性。这是因为痰标本中的细菌数必须大于 10,000/ml 才能得出涂片阳性的结果。越来越多的英国白人痰涂片结果呈阳性，主要来自环境分枝杆菌，例如堪萨斯分枝杆菌或者鸟型分枝杆菌，而不是结核分枝杆菌。所以痰涂片检查不能确诊结核病。c. 标本培养见结核分枝杆菌复合群生长 只有阳性的培养结果才可以确诊结核病

9、。 使用脂质培养基可以加速培养过程，培养时间从数周缩短至 2-3 周。4 强化监督发现，接受抗肺结核治疗的患者中 30% 细菌培养阴性。5 d. 结核菌素皮肤测试阳性可以由血液 干扰素阳性测试结果证实。英国国家卫生医疗质量标准署 (NICE) 指南建议，结核菌素皮肤测试阳性的患者，随后的血液 干扰素测试（如果可用）结果阳性，才可以证实患有结核感染。但是这些测试仅能证明患有结核分枝杆菌感染，但是不一定是活动性结核病。图 3. 痰涂片寻找抗酸杆菌。 图 4. 在罗氏 (Lowenstein-Jensen) 斜面培养基上培养结核分枝杆菌。1. 一名 18 个月的婴儿与父亲和祖父生活在一起。

10、两名成人都被诊断患有涂片阳性的肺结核。在下列陈述中，哪一项是正确的？ a如果儿童没有症状，那么他不可能患有结核病。b这个年龄段的儿童诊断肺结核的最佳方法是通过获得痰标本进行微生物学检查证实诊断c儿童在家中接受治疗时，父亲和祖父应被隔离d病史结合皮肤测试阳性和胸片显示肺门淋巴结肿大，基本上可以诊断结核病。a. 如果儿童没有症状，那么他不可能患有结核病。原发性肺结核可能是亚临床性的，即使淋巴结明显增大也没有症状。5-11 岁儿童的结核病可能不会对身体造成危害，仅有轻微的症状。b. 这个年龄段的儿童诊断肺结核的最佳方法是通过获得痰标本进行微生物学检查证实诊断洗胃是获得低龄儿童微生物学标本的最佳方法。

11、甚至支气管镜检查也不能提高通过细菌培养确诊疾病的确诊率。根据英国的通报数据，在被通报患有结核病的儿童中，仅有 22% 的患者经细菌培养证实患有结核病。c. 儿童在家中接受治疗时，父亲和祖父应被隔离除非您怀疑耐药性结核病，否则不需要隔离父亲和祖父。可能在确诊前他们已经传染了家庭中的细菌接触者，一旦开始治疗，他们将迅速丧失传染性。d. 病史结合皮肤测试阳性和胸片显示肺门淋巴结肿大，基本上可以诊断结核病。这个年龄段的儿童不太可能通过微生物学检查证实诊断。可信度高的病史加上淋巴结增大和皮肤测试阳性基本上可以确定诊断。婴儿和低龄儿童洗胃仍是获得阳性培养结果的最佳方法。1. 一名 25 岁印度女性，因&q

12、uot;间歇性头痛和畏光 10 天"前来就诊。她的丈夫说她偶尔会健忘。体检结果正常。由于畏光，您要求患者紧急入院接受腰椎穿刺。检查发现脑脊液低葡萄糖、高蛋白质，脑脊液压力正常。涂片没有发现白细胞或者抗酸杆菌。在下列陈述中，哪一项是正确的？ a没有白细胞可以排除结核性脑膜炎b直接涂片没有找到抗酸杆菌就可以排除结核性脑膜炎的诊断c症状轻微的结核性脑膜炎患者不太可能出现长期不良反应d结核性脑膜炎的治疗与肺结核的治疗相同a. 没有白细胞可以排除结核性脑膜炎关于结核性脑膜炎的脑脊液成分没有绝对的标准，但是通常表现为葡萄糖降低和蛋白质升高。 白细胞可能很少或者没有。 如果出现白细胞，通常是以淋巴

13、细胞为主。b. 直接涂片没有找到抗酸杆菌就可以排除结核性脑膜炎的诊断仅结核性脑膜炎晚期患者涂片可以找到抗酸杆菌。部分患者可能培养结果也是阴性（这部分患者可以通过特异性治疗得出经验性诊断）。聚合酶链反应在诊断中的作用还不清楚。c. 症状轻微的结核性脑膜炎患者不太可能出现长期不良反应如果在病情进展至 2 或者 3 期前开始治疗，通常预后良好。 但是小部分患者即使处于 1 期，也可能出现严重的令人虚弱的中风，或者在治疗几个月后死亡。7 § 1 期结核性脑膜炎的特点是出现脑膜炎的典型症状：头痛、颈项强直和畏光§ 2 期的定义是精神状态改变或者出现 1 对或以上的颅神经损伤§

14、; 3 期的特征是昏迷预后与开始治疗时的分期密切相关。d. 结核性脑膜炎的治疗与肺结核的治疗相同结核性脑膜炎的治疗包括四种药物联合使用 2 个月或者使用到获得药物敏感试验报告为止，随后使用 10 个月的异烟肼和利福平。也可以在治疗开始时即使用类固醇，尤其是 3 期的患者。1. 一名 50 岁的白人女性，因"颈部包块 6 个月"前来就诊。她在英国出生，但是一直在世界各地旅行。体检发现颈部包块具有波动感。在 6 个月的时间内您送检了多个脓液标本培养化脓性细菌和结核杆菌，但是涂片未发现微生物，培养的所有标本结果都是阴性。 结核菌素皮肤测试强阳性。 在下列陈述中，哪一项是正确的？a

15、您应该安排切除淋巴结b您应该进一步送检淋巴结标本进行细菌培养c您应该给予 9 个月的治疗d您应该考虑 HIV 检验a. 您应该安排切除淋巴结手术干预淋巴结结核通常导致慢性窦道形成，慢性窦道需要几个月的时间才能治愈，并会留下难看的疤痕。除非分离出环境结核杆菌（这种情况下应完整切除淋巴结），否则最好避免采用这种方法。b. 您应该进一步送检淋巴结标本进行细菌培养经过 6 个月的时间获取无菌的标本已经足够长了，可以开始试验性治疗。在脓液标本培养无菌生长后，经脓肿壁细针抽吸活检最有可能得到阳性的培养结果。送检标本进行聚合酶链反应测试不可能对诊断有帮助，因为测试的敏感性低于细菌培养。c. 您应该给予 9

16、个月的治疗根据随机对照试验，除了中枢神经系统，任何部位的结核病治疗 6 个月就已经足够了。d. 您应该考虑 HIV 检验现行的指南推荐所有的结核病患者完成 HIV 检验。 肺外部位的结核病更常见于 HIV 感染的患者。2. 下列关于采用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇治疗结核病的陈述中，哪一项是正确的？ a需要定期监测肝功能b痰涂片阳性的患者，痰涂片和培养转阴是判断患者治愈的最佳方法c利福平是恶心和脸红的可能原因a. 需要定期监测肝功能您应该在开始治疗前采血检查肝功能，您应该提醒患者注意，如果出现恶心或者黄疸，应立停止治疗并寻求医生的帮助。一旦开始治疗，如果治疗前肝功能是正常的，不再需要生化

17、试验监测。治疗期间患者总是会出现肝酶升高，但是还没有就肝酶升高上限可以接受的标准达成一致意见。告诉患者出现恶心或者黄疸后立即停止治疗并回到门诊复诊，这是最安全的方法。b. 痰涂片阳性的患者，痰涂片和培养转阴是判断患者治愈的最佳方法痰标本涂片和细菌培养结果从阳性转阴是唯一可行的判断治疗效果的方法。体重增加是成功治疗的有效的临床指征。但是症状的改善可能被治疗的副作用（例如恶心）掩盖。治疗后胸片的表现得到改善，但是这不是成功治疗的良好指征，这是因为在开始治疗前可能已经发生了永久的纤维化和瘢痕。c. 利福平是恶心和脸红的可能原因恶心和脸红是吡嗪酰胺常见的副作用，可能至少见于 1/5 的患者。老年人中副

18、作用更常见。如果患者主诉恶心，您应该检查肝功能确保没有发生药物性肝炎。通常使用抗组胺药可以控制恶心。学习小知识 吡嗪酰胺可以引起高尿酸血症和痛风发作。虽然罕见，视神经炎是乙胺丁醇严重的副作用。 15 mg/kg 剂量时，仅有老年人可能出现视神经炎。 25 mg/kg 剂量时，副作用的发生率增加。1. 一名 35 岁印度女性因短期出现胸膜炎性胸痛和呼吸困难前来就诊。胸片显示左侧中等程度的胸膜腔积液（占胸膜腔的 1/3）。结核菌素皮肤测试强阳性。在下列陈述中，哪一项是正确的？ a结核性胸膜炎是可能的诊断。b这种情况下，诊断结核病的最佳方法是送检痰标本完成抗酸杆菌测试c除非进行治疗，否则疾病可能直接

19、进展至并发症阶段a. 结核性胸膜炎是可能的诊断。这个年龄段的印度裔患者，最可能的诊断是结核性胸膜炎。b. 这种情况下，诊断结核病的最佳方法是送检痰标本完成抗酸杆菌测试如果患者能将痰液完全吐出的话，通常患者的痰涂片呈阴性。证实诊断的最佳方法是安排胸膜活检，进行组织学检查和细菌培养。即使进行细菌培养，胸膜腔积液也不可能发现结核杆菌，胸膜活检仅进行组织学检查结果通常也是阴性的。 80-90% 的患者可以经胸膜活检组织学检查结合细菌培养得出诊断。c. 除非进行治疗，否则疾病可能直接进展至并发症阶段疾病通常会自发性缓解。尽管如此，患者应该完成整个治疗过程，如果没有完成，可能出现更严重的结核病，甚至出现结

20、核性脑膜炎（这通常需要几个月的时间）。一名 30 岁、最近从津巴布韦回来的女护士，因"不适、咳嗽和体重减轻数周"前来就诊。胸片表现异常，但是没有明显的结核病的特征。结核菌素皮肤测试阴性，痰涂片寻找抗酸杆菌阴性。在下列陈述中，哪一项是正确的？a不太可能是结核病。b最可能的诊断是 HIV 感染合并结核病c应进行血液 干扰素测试，以提供诊断依据dHIV 检验阳性的患者，应立即开始使用抗逆转录病毒的治疗a. 不太可能是结核病。这名女性可能患有结核病。b. 最可能的诊断是 HIV 感染合并结核病近期从非洲撒哈拉以南回来的人可能患有结核病。HIV 感染降低 CD4 淋巴细胞计数并损害细

21、胞介导的免疫力，这意味着结核感染时不发生 IV 型超敏反应，而这是结核菌素皮肤测试阳性和肺空洞形成的原因。大量的细菌聚焦在肺空洞内，通过支气管丛排出体外，这使得患者痰涂片阳性，有时厚涂片阳性。相反，HIV 血清学阳性的患者可能不会出现空洞，细菌留存在身体组织内，不会咳出。事实上 HIV 患者的胸片可能表现为任何形式。因此，HIV 感染的患者，即使疾病非常严重，患者的结核菌素皮肤测试和痰涂片都可能是阴性的结果。目前推荐所有的结核病患者进行 HIV 检验和适当的咨询。 这名患者属于高危险组，强烈推荐进行 HIV 检验。c. 应进行血液 干扰素测试，以提供诊断依据虽然出现 HIV 和结核病感染时血液

22、 干扰素测试（尤其是 ELISPOT T-Spot.TB 测试）阳性的可能性大于皮肤测试，但是只能诊断患有感染，而不能确定是否为活动性病变。d. HIV 检验阳性的患者，应立即开始使用抗逆转录病毒的治疗利福平（最重要的抗结核药之一）可以降低多种抗逆转录病毒药物的血清浓度。 最新的数据显示，同时治疗 HIV 和 TB 感染和序贯治疗相比，死亡率更低。通常单独治疗结核病可以升高 CD4 淋巴细胞计数。 同时治疗结核和 HIV 感染是很复杂的过程，应仅由多学科小组的专家完成。1.   一名 15 岁女性，因"呼吸急促 3 周"前来就诊。她将症状归因于和吸烟者相处很长时间

23、所致。13 岁时她的结核菌素皮肤测试（霍夫试验）强阳性，随后她在结核病门诊接受治疗。患者完成胸片检查后出院。过去的两年里，她因可能的神经性厌食一直接受精神科医生的诊疗。在下列陈述中，哪一项是正确的？a根据病史，您可以排除活动性结核病的诊断b结核病可能会被误诊为神经性厌食c一名13岁患者，结核菌素皮肤测试阳性，胸片无异常时，医生可以消除他的顾虑并同意其出院。a. 根据病史，您可以排除活动性结核病的诊断转诊至胸科诊所并从胸科诊所出院不一定可以排除活动性结核病。专科医生也可能出现诊疗错误。您需要重新考虑诊断。b. 结核病可能会被误诊为神经性厌食结核病可以表现为慢性形式，出现食欲减退，导致体重减轻并且

24、不能恢复体重。 怀疑神经性厌食的患者，您应该排除结核病的诊断。事实上所拍胸片显示左肺尖部少许钙化的结节，周围少量透光性差的阴影。 胸片的表现加上 3 年前皮肤测试阳性提示疾病是由于至少一年前感染结核杆菌引起，随后可能暂时康复，然后复发。c. 一名 13 岁患者，结核菌素皮肤测试阳性，胸片无异常时，医生可以消除他的顾虑并同意其出院。新的指南建议明确：小于 16 岁的患者，结核菌素皮肤测试阳性但是胸片正常，应给予 3 个月的异烟肼和利福平或者 6 个月的异烟肼进行预防性治疗。8 1. 下列哪一项是活动性结核病最有力的证据？ a咳嗽的症状和体重减轻b胸部 X 线检查的特征性改变c直接痰涂片可以发现抗

25、酸杆菌d血液 干扰素测试阳性e从临床标本（通常是痰标本）分离出结核分枝杆菌复合群 只有分离出致病的细菌才可以确诊结核病。有关其它的选项：o 许多呼吸系统疾病都会出现咳嗽的症状和体重减轻o 胸部 X 线检查可以发现肺结核的部分特征，但是事实上它有各种表现形式，可能会误导您的诊断（尤其是 HIV 感染的结核病患者）o 环境分枝杆菌例如堪萨斯分枝杆菌或者鸟型分枝杆菌都是抗酸杆菌，感染时的表现与结核病类似（但是不是结核病）o 血液 干扰素测试很可能最终代替皮肤测试，但是它们可以提示结核分枝杆菌感染，不一定是活动性结核病。2. 下列哪一项是结核病最强的风险因素？ a高瘦的体型b吸烟cHIV 感染d空肠旁

26、路手术e糖尿病到目前为止，HIV 感染是结核病最强的风险因素，发病风险升高 100 倍。 第二位的风险因素是空肠旁路手术，使得结核病的发病风险升高 20 倍，原因不明。 糖尿病和吸烟使得发病风险升高 2-5 倍（抑制宿主的免疫力）。 体型高瘦使得发病风险升高 1.3-1.5 倍。3. 在下列陈述中，哪一项是正确的？ a喉结核不可能具有传染性b结核病引起的颈部淋巴结肿大通常与肺部感染有关c患结核病的儿童通常没有症状d一些胸片的表现仅由结核病引起e卡介苗接种使得结核菌素皮肤测试呈强阳性患结核病的儿童通常没有症状。这就是所谓的 6-13 岁间小学窗口期，这时原发性感染通常没有被注意到。肺结核直接扩散

27、导致喉结核，细菌被咳出越过咽喉和声带。喉结核继发于开放性肺结核，因此可能具有很高的传染性。这提示患者的传染性已经持续一段时间，也许长达数月。颈部淋巴结结核通常是唯一的发病部位。这可能是由于细菌从肺或者扁桃体等亚临床感染部位沿着淋巴系统扩散而导致的。胸部 X 线检查通常无异常。将胸片上的某些表现全部归因于结核病是很危险的。 需要鉴别诊断的疾病很多，包括其它原因的感染、支气管肺癌和结节病。接种卡介苗后通常使结核菌素皮肤测试呈弱阳性：霍夫试验 1 级或者 2 级，或者皮内注射法直径达到 14 mm。但是这不是绝对的，部分皮肤测试呈阴性，部分可能呈强阳性。皮肤测试不呈阳性并不意味着没有接种卡介苗。新型

28、的血液 干扰素测试有助于鉴别皮肤测试阳性是仅由卡介苗接种引起还是由结核分枝杆菌真性感染引起，这是因为血液检查使用的是结核杆菌特异性抗原而不是卡介苗抗原。4. 下列有关结核性脑膜炎的叙述中，哪一项是正确的？ a如果出现脑膜炎症状并且脑脊液的检查结果是无白细胞、高蛋白质和低葡萄糖，您应该始终考虑结核性脑膜炎的诊断b禁忌使用类固醇c化疗需要 6 个月d首次感染后 3 个月发生结核性脑膜炎的诊断通常很困难。 如果怀疑结核性脑膜炎，您应该立即开始治疗，因为延迟治疗的后果是灾难性的。虽然证据粗略，但是一些研究显示类固醇可以降低患者的并发症和死亡率，尤其是 3 期（昏迷期）患者。异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙

29、胺丁醇应至少使用2个月，随后使用异烟肼和利福平10个月。通常没有准确的方法了解什么时候发生结核感染，但是症状的流行病学提示 6-18 个月的时间间隔，可以由此准确得出首次感染的时间。 HIV 感染可以显著加速这个过程。5. 下列有关结核合并 HIV 感染的叙述中，哪一项是正确的？ a和没有 HIV 感染的患者相比，痰涂片阳性的可能性更高b结核菌素皮肤测试通常呈阴性c抗逆转录病毒的治疗最好在抗结核治疗前开展d结核病的治愈率与 HIV 阴性结核病患者的治愈率接近HIV 感染的患者结核菌素皮肤测试通常呈阴性 - 这是因为 IV 型超敏反应减弱。和没有 HIV 感染的患者相比，痰涂片阳性率不可能更高。

30、由于 HIV 感染降低了 CD4 淋巴细胞的数量，IV 型超敏反应（因肺空洞导致组织破坏）减弱。因此，空洞中大量积存的细菌被咳出的可能性降低。由于利福平可以降低大部分抗逆转录病毒药物的血清浓度，因此如果可能最好在抗结核治疗结束后再开始抗HIV 治疗。 通常单独治疗结核病可以升高 CD4 淋巴细胞计数。HIV 阳性和阴性的患者，结核病的治愈率接近，虽然由于其它微生物的机会性感染导致前一组的死亡率更高。6. 在下列陈述中，哪一项是正确的？ a您应该总是在细菌学检查证实结核病的诊断后，再开始治疗。b结核治疗期间需要进行常规的肝功能检查c诊断医生必须通知当地的疾病预防控制中心如果确信患者患有结核病，诊断医生必须通知当地