介入治疗的抗栓策略实用教案

1、第四军医大学西京医院心内科动脉粥样硬化血栓形成(xngchng)是导致死亡的主要原因28.717.812.69.165.1051015202530动脉粥样硬化血栓(xushun)形成*感染(gnrn)和寄生虫性疾病癌症创伤肺疾病AIDS WHO Geneva, 2002.死亡率(%)第1页/共53页第一页，共54页。第四军医大学西京医院心内科 胶原 组织(zzh)因子凝血酶IIa血小板激活(j hu)凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布(pb)纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集内皮损伤暴露出胶原与组织因子分别激活血小板和凝血系统血小板激活血小板聚集第2页/共53页第二页，共54页。第四军医大学西京医院

2、心内科介入治疗(zhlio)的血栓特征 动脉(dngmi)系统血栓 高度依赖血小板 抗血小板+抗凝治疗 心腔内血栓 对血小板依赖介入动、静脉之间 高危：抗凝治疗为主，低危：抗血小板治疗 静脉系统血栓 对血小板依赖较低 抗凝治疗为主第3页/共53页第三页，共54页。第四军医大学西京医院心内科 经皮冠状动脉介入治疗(zhlio)（PCI）的成功离不开辅助药物治疗(zhlio)学的进展 抗栓药物是PCI最重要的辅助措施，其重要作用在于减少动脉粥样硬化-血栓栓塞性心血管事件，并预防支架内血栓形成第4页/共53页第四页，共54页。第四军医大学西京医院心内科PCI后缺血事件(shjin)的危险 24小时内

3、 发生率: 0.6%急性血栓形成 亚急性血栓形成 4周内 发生率: 0.5%-5.7%死亡或心梗 1 年 发生率: 15.8% 1. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 494-503 2. Circulation. 1999; 100: 18 (suppl): I-380第5页/共53页第五页，共54页。第四军医大学西京医院心内科PCI术后血栓(xushun)高风险的主要原因 急性冠脉综合征(ACS)，患者(hunzh)常并存糖尿病、高血脂症、吸烟等易导致血栓形成的高危易患因素，并且经常处于血小板活化和纤溶活性下降状态第6页/共53页第六页，共54页。第四军医大学西京医

4、院心内科PCI的器械扩张可使冠状动脉病变局部(jb)斑块破裂，内皮完整性破坏，表达组织因子，从而启动凝血过程，导致局部(jb)血栓形成第7页/共53页第七页，共54页。第四军医大学西京医院心内科支架金属表面生物-血液相容性降低,易诱发支架内血栓形成：接受新的PCI技术，如药物洗脱支架植入术时，比普通支架植入术后内皮愈合速度(sd)减慢，可能使血栓危险性增高第8页/共53页第八页，共54页。第四军医大学西京医院心内科接受PCI的患者往往合并心脏以外部位的动脉及PCI靶病变以外其他冠脉的粥样硬化斑块，新的冠脉病变及心脏以外部位动脉的病变可发生血栓性闭塞，使心、脑及肢体的严重致死、致残事件(shji

5、n)发生率增高第9页/共53页第九页，共54页。第四军医大学西京医院心内科抗栓策略(cl)抗凝抗血小板第10页/共53页第十页，共54页。第四军医大学西京医院心内科普通肝素： 有相似的抗Xa与IIa活性低分子肝素： 抗Xa大于IIa活性戊糖：磺达肝素钠 只有(zhyu)抗Xa活性水蛭素类：比伐卢丁 只有(zhyu)抗IIa活性第11页/共53页第十一页，共54页。第四军医大学西京医院心内科血栓素 A2 抑制剂阿司匹林( s p ln) (ASA)ADP-受体拮抗剂氯吡格雷 噻氯匹啶糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 阻滞剂abciximab, eptifibatide, tirofiban第1

6、2页/共53页第十二页，共54页。第四军医大学西京医院心内科第13页/共53页第十三页，共54页。第四军医大学西京医院心内科2005年ACC/AHA 经皮冠脉介入(jir)指南2005ACC/AHA Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention(Revision of the 2001 PTCA Guidelines)第14页/共53页第十四页，共54页。第四军医大学西京医院心内科术前用药阿司匹林能减少介入治疗后心脏缺血性并发症的发生，一般建议剂量是100300mg/d，从术前23天开始使用。既往未服用阿司匹林的AMI 患者(hunzh)，

7、在决定进行紧急介入治疗后应立即给予300mg水溶性阿司匹林制剂口服拟行支架置入术的患者(hunzh)，术前均应在阿司匹林基础上加服氯吡格雷/噻氯匹定术后用药介入治疗后的患者(hunzh)应使用阿司匹林100300mg/d中华(Zhnghu)心血管病杂志2009年1月第15页/共53页第十五页，共54页。第四军医大学西京医院心内科氯吡格雷减少严重缺血事件(shjin)的作用* 随机(su j)分组后24小时内的CV死亡/MI/卒中/严重缺血事件发生率第16页/共53页第十六页，共54页。第四军医大学西京医院心内科PCI-CURE研究(ynji)设计 The CURE Investigators.

8、 N Eng J Med August 2001PCI波立维 75 mg od + 标准(biozhn)治疗(n=1313)安慰剂 1 片 od + 标准(biozhn)治疗(n=1345)PCI=经皮冠状动脉介入术开放治疗*24 weeks*Open-label therapy could include ADP-receptor antagonist in combination with ASAStandard therapy always included ASA, and could also include heparin, LMWH, GP IIb/IIIa inhibitors

9、 post-randomization, beta-blockers, ACE inhibitors, lipid-lowering agents, and/or other therapies or interventions (e.g. PTCA, CABG) at physicians discretion LMWH, low-molecular-weight heparin; GP, glycoprotein; PTCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty; CABG, coronary artery bypass graft

10、第17页/共53页第十七页，共54页。第四军医大学西京医院心内科 PCI-CURE 总体长期结果从随机分组至随访结束时 ，心血管死亡或心肌梗死(xn j n s)的联合终点0.150.100.050.010040100200300400累积(lij)事件率31% RRRp=0.002n=2658随访(su fn)天数aba = 从随机分组至PCI的时间中位数 (10 天)b = PCI时间中位数后 30 天标准治疗 波立维 + 标准治疗The CURE Investigators. Lancet August 2001至 12 个月 包括阿司匹林12.6%8.8%第18页/共53页第十八页，共

11、54页。第四军医大学西京医院心内科PCI-CURE结论(jiln)在CURE研究(ynji)中接受PCI治疗的2658例患者中，对心血管死亡或心肌梗死的联合终点而言:从随机分组至随访结束，波立维治疗能使心血管死亡和心肌梗死联合终点相对危险降低 31(p=0.002)从PCI至随访结束，长期使用 波立维能使心血管死亡和心肌梗死联合终点相对危险降低 25(p=0.047)对需要行PCI的急性冠脉综合征患者，在标准治疗 （包括阿司匹林）的基础上应用波立维，能够获得早期的有益作用以及持续的长期益处The CURE Investigators. Lancet August 2001第19页/共53页第十

12、九页，共54页。第四军医大学西京医院心内科 PCI-CLARITY 研究氯吡格雷预处理*均可减少随机分组至PCI术前的终点事件发生率，因此(ync)在患者入院时应立即给予氯吡格雷Days pre PCIPercentage with outcome (%)0346氯吡格雷预处理(4.0%)15无氯吡格雷预处理(6.2%)38% P=0.028202468 从随机(su j)分组至PCI术前(平均6天)内的终点事件( 心血管死亡/MI/卒中)的相对危险度下降* 预处理：PCI术前使用(shyng)Sabatine MS et al. JAMA, 2005;294:1224-1232第20页/共5

13、3页第二十页，共54页。第四军医大学西京医院心内科38.6 % RRRP = 0.051098765432105.8%8.3%7.9%随机化后天数(tinsh)07142128死亡(swng)/心梗/UTVR(%)无氯吡格雷预处理提前3-6小时(xiosh)给予负荷剂量提前6-24小时给予负荷剂量提前15-24小时给予负荷剂量3.5%58.8 % RRR P = 0.0028Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 24112420, JACC 2006; 47:939-943CREDO 研究氯吡格雷300mg负荷剂量给予越早获益越大第21页/共53页第二十一页，共

14、54页。第四军医大学西京医院心内科P 0.05 vs. 300 mg LD 最大血小板抑制(yzh) (5 M ADP)时间(shjin) (小时)(%) 抑制率600mg负荷剂量达到(d do)300mg所能达到(d do)的血小板最大抑制的时间缩短 ALBION 研究更高剂量氯吡格雷血小板抑制率更高、起效更快300mg vs 600mg vs 900mgMontalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:931-938.第22页/共53页第二十二页，共54页。第四军医大学西京医院心内科ESC指南：氯吡格雷应及早使用(shyng)、负荷剂量稳定性稳

15、定性CAD患者择期患者择期PCI术的预处理术的预处理至少提前至少提前6小时给予小时给予300mg 负荷剂量负荷剂量, 最好提前最好提前1天天ICSTEMI患者直接患者直接PCI，或紧急，或紧急PCI ( NSTE-ACS 患者或稳定患者或稳定CAD患者患者) 的的预处理预处理诊断明确后立即给予诊断明确后立即给予600mg负荷剂量负荷剂量IC所有对阿司匹林有禁忌的患者都应给予氯吡格雷所有对阿司匹林有禁忌的患者都应给予氯吡格雷IB考虑侵入性治疗考虑侵入性治疗/PCI的患者，应该使用的患者，应该使用600mg负荷剂量以更快达到血小负荷剂量以更快达到血小板功能的抑制板功能的抑制IIa-B2007 ES

16、C NSTE-ACS 指南(zhnn)2005 ESC PCI 指南(zhnn)第23页/共53页第二十三页，共54页。第四军医大学西京医院心内科N = 20,479 patients ExTRACT-TIMI 25 n = 2,272 PCI by 30 days n = 2,404 PCI by 30 daysExTRACT-TIMI 25研究(ynji)显示，无论病人做PCI与否，均能从依诺肝素获益;做PCI的病人，依诺肝素与普通肝素相比相对风险下降23% n = 10,256 Enox. n = 10,223 UFHEnox. = 依诺肝素(n s); RRR = 相对风险降低.低分子

17、肝素对溶栓后行(huxng)PCI的STEMI患者的作用 03691215051015202530死亡/心梗 (%) Enox. 9.9% UFH 12.0%RRR = 17%P 0.001Days 03691215051015202530死亡/心梗 (%) RRR = 23%P = 0.001Days Enox. 10.7%UFH 13.8%第24页/共53页第二十四页，共54页。第四军医大学西京医院心内科20151050Days from randomizationCumulative percentage of patients051015202530UFHEnoxaparinHR =

18、0.80995% CI: 0.702, 0.93315.612.8P = 0.0029RRR = 17.9%*Consistent therapy = no prerandomization therapy, or pt. randomized to the prerandomization therapy高危且拟行早期介入治疗(zhlio)的NSTE-ACS患者：依诺肝素连贯治疗(zhlio)组30天死亡和心梗风险Ferguson JJ, et al. JAMA. 2004;292:45-54.第25页/共53页第二十五页，共54页。第四军医大学西京医院心内科不论患者(hunzh)介入与否，

19、依诺肝素降低死亡/再梗相对风险19%Petersen JL, et al. JAMA. 2004;292:89-96.第26页/共53页第二十六页，共54页。第四军医大学西京医院心内科有利于治疗(zhlio)组有利于对照组Karvouni E, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:26-32.0.010.020.050.10.20.5125102050100试验时间患者数EPIC19972099CAPTURE19971265RESTORE19982141RAPPORT1998483EPISTENT19991603ERASER1999225EPILOG199927

20、92ISAR22000401ADMIRAL2001300CADILLAC-支架20021036CADILLAC-PCI20021046Petronio200289Tamburino2002107ESPRIT20022064合计15,651PCI者联合应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂可降低(jingd)死亡风险第27页/共53页第二十七页，共54页。第四军医大学西京医院心内科1安慰剂较好IIb/IIIa 较好试验安慰剂IIb/IIIaN0.110RESTORE1.1%0.9%12,940EPILOG1.2%0.9%4891RAPPORT1.3%1.0%5374CAPTURE1.3%1.0%6

21、639EPIC1.7%1.5%20991.3%IMPACT I1.0%67891.2%IMPACT II0.9%10,799ESPRIT1.0%0.8%17,403ISAR-21.1%0.8%17,804ADMIRAL1.2%0.8%18,104EPISTENT1.1%0.8%15,3391.3%CADILLAC 0.9%20,186OR & 95% CI0.73 (0.55, 0.96)P=0.02430 天死亡(swng)27% P=0.024GPIIb/IIIa受体拮抗剂在PCI中的应用(yngyng)Kong D, et al. Am J Cardiol. 2003; 92:6

22、51-655第28页/共53页第二十八页，共54页。第四军医大学西京医院心内科n对于ASTEMI, 三联抗血小板药物治疗较双联抗血小板治疗降低(jingd)ASTEMI行PCI患者的心血管事件风险第29页/共53页第二十九页，共54页。第四军医大学西京医院心内科第30页/共53页第三十页，共54页。第四军医大学西京医院心内科 即使度过围手术期，仍有长期(chngq)危险第31页/共53页第三十一页，共54页。第四军医大学西京医院心内科ARC 对支架(zhji)血栓的定义1 month1 year急性(jxng)1天1个月1天 - 1个月早期血栓 1 个月晚晚期血栓 1年 0 天 到1天 急性支

23、架血栓 1天 到1个月 亚急性支架血栓 1个月 到1年 晚期支架血栓 1年 晚晚期支架血栓Cutlip D et al. Circulation. 2007;115:2344-2351 第32页/共53页第三十二页，共54页。第四军医大学西京医院心内科第33页/共53页第三十三页，共54页。第四军医大学西京医院心内科BMS术后的支架(zhji)内血栓平均发生率约1.71.7%n=28,812第34页/共53页第三十四页，共54页。第四军医大学西京医院心内科BMS术后大部分支架(zhji)内血栓为亚急性和迟发性血栓 Eur Heart J 2005; 26: 1180-118711%64%25%

24、0%20%40%60%80%100%急性(jxng)24h亚急性230天迟发性30天第35页/共53页第三十五页，共54页。第四军医大学西京医院心内科CREDO 研究BMS术后长期使用氯吡格雷1年带来持续(chx)的临床获益27% RRRP = 0.02氯吡格雷*安慰剂*#心梗，卒中或死亡(swng)(%)随机化后的月数0369128.5%11.5%* On top of standard therapy including 阿司匹林( s p ln)# All patients received 氯吡格雷 post PCI up to day 28051015Steinhubl S, et

25、al. JAMA, November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 2420 受益随着时间增加已接受良好治疗的病人 第36页/共53页第三十六页，共54页。第四军医大学西京医院心内科DES与BMS相比支架(zhji)的内皮化延迟第37页/共53页第三十七页，共54页。第四军医大学西京医院心内科荟萃分析表明：DES与BMS相比，迟发性血栓有升高(shn o)的趋势12个月后：5比012个月后：9比2手术开始(kish)后的时间（月）手术开始(kish)后的时间（月）Stone et al, N Engl J Med 2007; 56:998-1008第38页/共53

26、页第三十八页，共54页。第四军医大学西京医院心内科DES后双重抗血小板治疗最佳(zu ji)剂量/时间？第39页/共53页第三十九页，共54页。DES时代(shdi)对长期抗血小板治疗的需求第一代DES内皮愈合(yh)不良超敏反应动脉瘤血管(xugun)炎症迟发贴壁不全死亡MI迟发血栓第40页/共53页第四十页，共54页。第41页/共53页第四十一页，共54页。氯吡格雷 600mgPCIDay0氯吡格雷 75mg/d氯吡格雷 150mg/dN=29Day30N=31成功(chnggng)2h血小板功能测定：光学比浊法；VerifyNowEur Heart J 2007 28(15):1814-

27、9第42页/共53页第四十二页，共54页。150mg/d氯吡格雷维持量抑制(yzh)血小板作用更强ADP诱导(yudo)的血小板聚集率P2Y12活性单位(dnwi) (VerifyNow)ISAR-CHOICE-2研究结论Eur Heart J 2007 28(15):1814-9第43页/共53页第四十三页，共54页。ACC/AHA/SCAI最新PCI指南(zhnn)推荐（2007）第44页/共53页第四十四页，共54页。第四军医大学西京医院心内科 支架血栓 早期(zoq)停用抗血小板药物的危险因素 ( 6个月内)UA血栓(xushun)糖尿病未受保护(boh)的左主干分叉病变肾衰Prior

28、 brachy Rx过早停用抗血小板药物发生率 (%)Iakovou et al. JAMA. 2005;293:2126.总体支架血栓发生率 = 1.3% (P=0.09, N=2229)第45页/共53页第四十五页，共54页。第四军医大学西京医院心内科迟发性支架内血栓迟发性支架内血栓风险比风险比P 提前终止抗血小板治疗提前终止抗血小板治疗57.130.001分叉病变分叉病变8.110.001左室射血分数每降低左室射血分数每降低 10%1.060.03Iakovou. JAMA 2005;293:2126DES术后迟发性支架内血栓的独立危险因素提前终止(zhngzh)抗血小板治疗是主要原因之一支架(zhji)内血栓的死亡率为 45% 第46页/共53页第四十六页，共54页。血栓相关(xinggun)事件 (%)P=0.23 复合(fh)终点:心性死亡或非致死性 MI(%)P=0.01nBASKET研究入选病例于PCI术后6个月停用氯吡格雷, 单一服用ASA, 继续观察12个月nDES组499例, BMS组244例n主要终点:心性死亡/非致死性MI的复合终点n次要终点:血栓相关事件 (造影证实的支架内血栓,心性死亡/靶血管MI,TVR)Pfisterer ME, et al. ACC 2006第47页/共53页第四十七页，共54页。第四军医大学西京医院心内科药物支架后应用氯吡