冠心病无创检查实用教案

1、概 述 拟诊冠心病需做一系列检查( jinch) 应首选无创检查( jinch) 如何选择至关重要 本文重点介绍几种常用的检查( jinch)方法第1页/共66页第一页，共67页。概 述 心电图负荷(fh)试验 动态心电图 放射性核素 超声心动图 CT 磁共振(MRI)第2页/共66页第二页，共67页。心电图负荷(fh)试验 心电图运动试验 药物负荷(fh)试验:潘生丁,腺苷,多巴酚丁胺 过度换气试验 冷加压试验 心房调搏试验第3页/共66页第三页，共67页。心电图运动(yndng)试验 1932年Goldhammer等首先提出(t ch)运动试验有助于诊断冠心病 随后Master制定二级梯试

2、验及诊断标准 1950年Wood等提出(t ch)增大运动量可提高诊断阳性率 1971年Bruce等进行极量运动试验研究,并确定Bruce方案 心电图运动试验简便,实用,可靠第4页/共66页第四页，共67页。心电图运动(yndng)试验 二级梯运动试验:敏感性48-63%, 特异性83%. 分级(fn j)运动试验:踏车试验,活动平板试验第5页/共66页第五页，共67页。Bruce活动平板运动活动平板运动(yndng)测验分测验分级标准级标准 级别 时间(min) 速度(mile/h) 坡度(度) 1 3 1.7 10 2 3 2.5 12 3 3 3.4 14 4 3 4.2 16 5 3

3、5.0 18 6 3 5.5 20 7 3 6.0 22第6页/共66页第六页，共67页。 Bruce修改活动平板运动测验修改活动平板运动测验(cyn)分级标准分级标准 级别 时间(min) 速度(mile/h) 坡度(度) 1 3 1.7 0 2 3 1.7 5 3 3 1.7 10 4 3 2.5 12 5 3 3.4 14 6 3 4.2 16 7 3 5.0 18第7页/共66页第七页，共67页。分级运动测验按年龄分级运动测验按年龄(ninlng)预计预计心率表心率表 年龄 最大心率(极量运动测验用) 最大心率之85%(次极量运动测验用) 25 200 170 30 194 165 3

4、5 188 160 40 182 155 45 175 150 50 171 145 55 165 140 60 159 135 65 153 130第8页/共66页第八页，共67页。分级运动试验的检测步骤(bzhu)与项目 检查时间：餐前或餐后2小时以上(yshng) 运动前描记卧位及立位12导心电图 运动前测量卧位及立位血压 运动中密切观察患者的临床反应 运动终点:(1)心率达预计标准(2)出现典型心绞痛(3)心电图出现阳性结果(4)出现严重心律失常(5)血压较运动前下降10mmHg,或上升至 210mmHg(6)出现头晕,面色苍白,步态不稳(7)下肢无力不能继续运动第9页/共66页第九页

5、，共67页。阳性评定(pngdng)标准 运动中出现典型(dinxng)心绞痛 ST段水平或下斜型降低mV,或原有STmV 运动中血压下降者第10页/共66页第十页，共67页。 评 价 分级运动试验,能人为控制运动进程及规定受检个体的功能性运动耐量,故重复性较好 活动平板是较好的运动形式,其达到最大耗氧能力比踏车运动为大,且易达到预计最大心率,故更符合生理性运动 踏车功量计占地小,运动时躯干动作(dngzu)较少,减少心电图伪差,尚可直接观测肌体作工负荷量,两者临床实际应用价值可能差异甚小第11页/共66页第十一页，共67页。影响运动试验结果判定的有关(yugun)因素假阳性反应药物:洋地黄、

6、奎尼丁、噻嗪类及甲基多巴等电解质紊乱,如低血钾等饱餐(bo cn)及口服或注射葡萄糖后过度换气胸廓畸形:如漏斗胸贫血体位变化心房负极波影响女性假阳性率高的原因第12页/共66页第十二页，共67页。影响运动试验结果判定的有关(yugun)因素假阴性反应药物：抗心绞痛药有陈旧性心肌梗死或有单支冠状动脉病变者,多见于右冠单支病变运动量不足 假阴性总发生率约12%-37%，男性多于(du y)女性第13页/共66页第十三页，共67页。运动(yndng)试验的禁忌证高危不稳定性心绞痛或急性心肌梗死初期严重室性心率失常及高度房室传导阻滞左心功能不全及失代偿(di chn)性心力衰竭已知左主干冠状动脉病变重

7、症高血压,收缩压200mmHg,舒张压100mmHg,严重主动脉狭窄急性全身疾病:如主动脉夹层,肺栓塞安装固定频率心脏起搏器后存在药物影响或电解质紊乱其他重症或身体衰弱者,急性心肌炎或心包炎严重肥厚性梗阻心肌病第14页/共66页第十四页，共67页。运动(yndng)试验的并发症 原因:一过性血小板聚集性增强及冠状动脉痉挛,致斑块破裂出血及血栓形成. 严重心率(xn l)失常的发生可能与运动后儿茶酚胺仍持续释放甚至高达静息时的10倍，进而致心肌缺血。第15页/共66页第十五页，共67页。运动试验中各种变化(binhu)的意义一、症状、运动耐量及体征运动诱发典型心绞痛，伴心电图缺血改变，有独立诊断

8、价值运动耐量差，达不到(b do)Bruce2级即出现胸痛、极度疲乏，提示左心功能不良和可能存在缺血第16页/共66页第十六页，共67页。运动(yndng)试验中各种变化的意义二、心电图变化ST段下降：J点后80ms下斜型或水平型下降mv，或平缓上斜型降低mv段抬高：点后6msST段弓背或或水平抬高mv，或点上升超过等电线mv或在原有ST段抬高部位进一步抬高mv为标准。发生率3.5%T波改变:波倒置:运动(yndng)诱发暂时性波倒置高度提示心肌缺血第17页/共66页第十七页，共67页。运动(yndng)试验中各种变化的意义二、心电图变化5. QRS波与心电轴改变6. QTc及QTcd改变7.

9、 最大斜率：与冠脉造影对照诊断(zhndun)敏感性特异性，斜率V/bpm可预测为单支病变， V/bpm对预测支病变敏感性特异性，第18页/共66页第十八页，共67页。运动(yndng)试验中各种变化的意义.运动(yndng)诱发的心律失常：健康人剧烈运动(yndng)时室早发生率36 - 42.低运动(yndng)负荷量时(心率低于预计最大心率的70%)出现频发、多源、连发室早，或短阵室速，同时伴缺血型ST段变化，提示多支病变，并预示发生猝死的危险性大第19页/共66页第十九页，共67页。运动试验中各种( zhn)变化的意义.运动诱发的心律失常：无缺血型ST段变化(binhu)，运动诱发的非

10、持续性室速，不构成判断预后不良的独立因素运动中或运动后出现明显心动过缓，常与运动诱发的严重心绞痛、低血压及ST段明显下降有关运动诱发室上性心律失常，传导阻滞加重或消失，均不具独立诊断价值运动诱发完右约0.1%-0.5%，而完右对反映心肌缺血比完左更特异运动时原有室早消失或减少，虽不能完全排除冠心病，但也是无明显心肌缺血的证据第20页/共66页第二十页，共67页。运动试验中各种变化(binhu)的意义三、血流动力学异常反应运动时正常血流动力学变化：心率加快，收缩压升高，舒张压不变或略降低运动试验(shyn)时最大心率120/分，收缩压峰值 130mmHg，收缩压上升15mmHg,且与收缩压反应异

11、常不相关，或运动时间耐受6min 9.2% 运动时间 70% 29% 89% 83% 狭窄50% 21% 91% 68%第30页/共66页第三十页，共67页。 运动试验前年龄运动试验前年龄(ninlng),性别和症状与冠心病的可能性性别和症状与冠心病的可能性From Gibbons RJ, et al. ACC/AHA2002guideline update for exercise testing年龄 性别 典型/明确AP 不典型/可能AP 非AP胸痛 无症状30-39 M 中度 中度 低 很低 F 中度 很低 很低 很低40-49 M 高 中度 中 低 F 中度 低 很低 很低 50-59

12、 M 高 中 中 低 F 中 中 低 很低 60-69 M 高 中 中 低 F 高 中 中 低第31页/共66页第三十一页，共67页。ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing to Diagnosis Obstructive Coronary Artery DiseaseClassI Adult patients (including those with complete right bundle branch block (indicated ) or less than 1mm block or less than 1mm of resting ST

13、 depression) with an intermediate pretest probability of CADon the basis of gender,age, and symptoms(specific exception are noted under Classes II and III below)ClassIIa Patients with vasospastic angina (good supportive evidence)ClassIIb (weak supportive evidence) 1.Patients with a hight pretest pro

14、bability of CAD by age,sympotoms,and gender. 2.Patients with a low pretest probability of CAD by age,sympotoms,and gender. 3.Patients with less than 1mm of baseline ST depression and taking digoxin. 4.Patients with electrocardigraphic criteria for left ventricular hypertrophy and less than 1mm of ba

15、seline ST depression.第32页/共66页第三十二页，共67页。ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing to Diagnosis Obstructive Coronary Artery DiseaseClassIII (not indicated) 1. Patients with the following baseline ECG abnormalities: -Preexcitation (Wolff-Parkinson-White) syndrome -Electronically paced ventricular rhyth

16、m -Greater than 1mm of resting ST depression -Complete left bundle branch block 2. Patients with a documented myocardial infarction or prior coronary angiography demonstrating significant disease who have an established diagnosis of CAD; however,ischemia and risk can be determined by testing.第33页/共6

17、6页第三十三页，共67页。药物(yow)负荷试验: 潘生丁 腺苷 多巴酚丁胺第34页/共66页第三十四页，共67页。药物(yow)负荷试验一. 潘生丁试验作用机制:抑制细胞膜转运内源性腺苷,抑制腺苷脱氨酶,使腺苷水平提高2倍,冠脉血流增加4-5倍临床(ln chun)应用 适应证 结果判定标准 禁忌证二. 腺苷试验第35页/共66页第三十五页，共67页。药物(yow)负荷试验三. 多巴酚丁胺试验作用机制临床应用价值 诊断(zhndun)心肌缺血 评估存活心肌第36页/共66页第三十六页，共67页。过度换气(hun q)试验 诱发缺血机制( jzh) 结果判定与评价第37页/共66页第三十七页，

18、共67页。冷加压试验(shyn) 诱发缺血机制 结果( ji gu)判定与评价第38页/共66页第三十八页，共67页。心房(xnfng)调搏试验 原理 方法(fngf) 结果判定与评价第39页/共66页第三十九页，共67页。动态(dngti)心电图概 述对冠状动脉缺血的诊断,虽被广泛采用。但对心肌缺血的诊断敏感性高,而特异性不理想,常有假阳性。若在监测时记录到症状,即在出现胸痛的同时(tngsh)有ST-T改变,舌下含硝酸甘油后恢复,则诊断意义大 第40页/共66页第四十页，共67页。动态(dngti)心电图心肌缺血的判定标准: 3个1标准基线的ST段在等电位线上者,呈水平或下斜型降低1mm,

19、在J点后0.08秒处测量,ST段抬高时亦然ST段明显移位至少持续1分钟两次心肌缺血发作至少有1分钟的间隔 判断缺血性ST段抬高时需与非病理性ST段抬高相鉴别 对疑诊冠心病者,动态(dngti)心电图检出ST段异常,需结合病史和其他检查;而不能仅凭Holter结果诊断冠心病 Holter对判定心肌缺血敏感性89%,特异性96%,阳性预测准确性91%第41页/共66页第四十一页，共67页。动态(dngti)心电图临床应用一. 心肌缺血胸痛病因及鉴别心绞痛类型及缺血性心律失常无症状性心肌缺血高危患者的识别提供康复期最佳活动方案(fng n)评价疗效第42页/共66页第四十二页，共67页。动态(dng

20、ti)心电图临床应用二. 心律失常发生率及相关因素:梗死后室性心律失常的发作呈双峰型识别高危人群和预测猝死:有高危室性心律失常相对危险性是无者的2-3倍. 在用于临床患者,其敏感性34%-67%,阳性预测准确性仅3%-15%,评价(pngji)抗心律失常药物的疗效第43页/共66页第四十三页，共67页。 Holter检测检测(jin c) 心肌梗死后室性心律失常发生率心肌梗死后室性心律失常发生率 无 偶发 频发 重复性 非持续性室速 持续性室速 GISSI-2 36% 44% 20% 7% 总体 20-30% 50-70% 20-30% 10-20% 3-12% 罕见 第44页/共66页第四十

21、四页，共67页。动态(dngti)心电图临床应用(yngyng)三. 心率变异性HRV在心肌梗死后预后判断中的价值心力衰竭与HRV药物与HRV第45页/共66页第四十五页，共67页。冠心病放射性核素检查(jinch) 概 述第46页/共66页第四十六页，共67页。心肌心肌(xnj)灌注显像的病理灌注显像的病理生理生理 50% 80% 95% 静息显像 无异常 正常 缺血 灌注严重受损 运动负荷 无异常 灌注不足 更严重药物负荷 无异常 灌注不足第47页/共66页第四十七页，共67页。放射性核素静态心肌灌注显像阳性时,有三种可能性:冠状动脉(gunzhung-dngmi)严重狭窄,心肌重度缺血冠

22、状动脉(gunzhung-dngmi)完全闭塞,心肌梗死形成冬眠心肌第48页/共66页第四十八页，共67页。心肌(xnj)灌注显像剂201TI:特点: (1)使用方便,无需临时标记(2)一次静脉注射当天可完成负荷试验和延迟显像检查(3)估测心肌存活,(4)加速器生产,价格偏贵(5)半衰期长99mTc:半衰期短,辐射剂量小,图像质量好,PET核素心肌灌注显像剂:半衰期很短,可在短时间内重复注射检查,具有更高的空间分辨率和探测效率,可对心肌灌注进行( jnxng)绝对定量,计算心肌灌注储备第49页/共66页第四十九页，共67页。显像方法(fngf)静息(jn x)显像负荷试验显像:运动试验,药物负

23、荷试验 运动试验: 潘生丁试验 腺苷 多巴酚丁胺 第50页/共66页第五十页，共67页。临床(ln chun)应用 冠心病诊断 阳性预测值90%-95%以上(yshng) 冠心病血管重建治疗中的应用第51页/共66页第五十一页，共67页。心肌灌注心肌灌注(gunzh)显像的临床显像的临床应用应用 敏感性 特异性 造影符合率 阳性预测值 阴性预测值 麻省总医院 83% 91%(1897例201TI) 阜外医院 94%(50例201TI)阜外医院 96% 87.9% 95% 90.6%(115例99mTc) 505例99mTc 92.5% 71.7%第52页/共66页第五十二页，共67页。冠心病血

24、管(xugun)重建治疗中的应用术前适应证的选择(xunz)术后疗效评价和检测术后再狭窄急性心肌梗死溶栓中的应用预后评价 心肌显像正常的预后意义 可逆缺损的预后意义 固定性缺损的预后意义第53页/共66页第五十三页，共67页。心肌显像正常的预后心肌显像正常的预后(yhu)意意义义 随访时间 (m) 心脏事件发生率 年心脏事件发生率Brown et al. 46 0.8% 0.7%-1.1% (100例201TI) Stratmann et al. 132 2%(543例99mTc)Berman et al. 20 1.5%(1178例) 第54页/共66页第五十四页，共67页。可逆缺损的预后(

25、yhu)意义 可逆性缺损的节段数目及范围对未来心脏事件发生的预测准确性明显高于临床,运动心电图和冠脉造影 可逆性缺损的数量及严重程度是未来心脏事件发生的最好(zu ho)预测指标第55页/共66页第五十五页，共67页。固定性缺损的预后(yhu)意义 运动和静息显像出现固定性缺损,表明局部(jb)心肌可能坏死或处于冬眠状态 发生心脏事件的危险性明显减少 预后价值与显像正常相似 有学者认为与可逆性缺损的预后价值相似第56页/共66页第五十六页，共67页。心脏正电子发射(fsh)型计算机断层显像 所用核素是组成人体组织的元素,故可标记人体所需的代谢底物(d w), 并可用于定量评价各种物质的体内生理

26、过程, 组织的病理生理特性,并准确估价心肌的血流灌注,代谢和心脏受体的功能状态第57页/共66页第五十七页，共67页。心脏(xnzng)正电子发射型计算机断层显像 心肌葡萄糖代谢:18F-FDG空腹(kngf)时游离脂肪酸 胰岛素 心肌能量由脂肪酸氧化代谢产生进食后游离脂肪酸葡萄糖,胰岛素 心肌能量由葡萄糖代谢产生运动和可逆性心肌缺血后乳酸为主要能量来源冠脉狭窄心肌缺血时脂肪酸氧化 有氧代谢转为无氧酵解为主缺血心肌对葡萄糖摄取第58页/共66页第五十八页，共67页。PET显像临床(ln chun)应用 用于冠心病诊断(zhndun) 估价存活心肌 第59页/共66页第五十九页，共67页。 PET与与SPECT诊断诊断(zhndun)冠心病的对冠