颈椎病的护理

1、kedou颈椎病并不全瘫的护理导入患者基本情况患者基本情况颈椎病概述颈椎病概述颈椎病的护理颈椎病的护理健康教育健康教育基本情况基本情况 患者xxx，男，55岁，双下肢乏力，排尿困难1月余。诊断：1、颈椎病并不全瘫颈椎病并不全瘫2、类风湿性关节炎。患者既往有类风湿性关节炎病史，长期服用雷公藤多苷、强的松等药；3年前因胃穿孔行胃大部分切除术。体查：体质消瘦，满月脸，颈部无抵抗，颈静脉正常。双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，肌张力减弱，双侧肱二、三头肌腱反射减弱，双侧膝跟腱反射减弱，双侧Hoffmann征、Babinski征阳性。双侧髌阵挛、踝阵挛阳性。双手各指畸形。 MR示：颈椎间盘变性伴C3/4、

2、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘向后突出，双侧神经根受压，C4-6平面后纵韧带及黄韧带增厚。手术手术 于于2015-6-13日送手术室在全麻下行颈椎后日送手术室在全麻下行颈椎后路路C3-6全椎板切除减压全椎板切除减压+侧块螺钉内固定侧块螺钉内固定+侧块植骨融合术侧块植骨融合术概概 述述 脊柱是身体的支柱，位于背部正中，上端接颅骨，下脊柱是身体的支柱，位于背部正中，上端接颅骨，下端达尾骨尖。端达尾骨尖。 脊柱具有支持躯干、保护内脏、保护脊髓和进行运动脊柱具有支持躯干、保护内脏、保护脊髓和进行运动的功能。的功能。 脊柱内部自上而下形成一条纵行的椎管，内有脊髓。脊柱内部自上而下形成一条纵行的椎管，

3、内有脊髓。 四个生理性弯曲四个生理性弯曲颈曲、胸曲、腰曲、骶颈曲、胸曲、腰曲、骶曲曲从侧面看呈从侧面看呈S形，即颈形，即颈和腰曲凸向前，胸和骶曲和腰曲凸向前，胸和骶曲凸向后凸向后 可使脊柱产生弹性动作可使脊柱产生弹性动作，以缓冲和分散在运动中，以缓冲和分散在运动中对头和躯干产生的震动，对头和躯干产生的震动，故脊柱的弯曲具有生理性故脊柱的弯曲具有生理性保护作用。保护作用。 解解 剖剖 概概 要要 脊柱由脊柱由33个椎骨、个椎骨、23个椎间盘联合而成。颈椎个椎间盘联合而成。颈椎7个个、胸椎、胸椎12个、腰椎个、腰椎5个、个、5个骶椎融合为骶骨、个骶椎融合为骶骨、4个尾椎形成尾骨。个尾椎形成尾骨。颈

4、椎病的基本概述颈椎病的基本概述 颈椎病又被称为颈椎综合征，此病多见于40岁以上患者。是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称，是一种以退行性病理改变为基础的疾病。 以颈肩痛，放射到头枕部或上肢，甚重者出现双下肢痉挛，行走困难，以致于四肢瘫痪为主要表现的综合征。 颈椎病的疾病分型颈椎病的疾病分型神经根型颈椎病神经根型颈椎病 最常见。主要是因为椎间盘向后最常见。主要是因为椎间盘向后外侧突出，引起颈部疼痛及僵硬，短期内加重向肩外侧突出，引起颈部疼痛及僵硬，短期内加重向肩部及上肢放射，皮肤可有麻木、过敏等感觉改变。部及上肢放射，皮肤可有麻木、过敏等感觉改变。交感型颈椎病交感型

5、颈椎病 表现为一系列交感神经症状：偏头表现为一系列交感神经症状：偏头痛、头晕、视物模糊、畏光、耳鸣、听力下降等。痛、头晕、视物模糊、畏光、耳鸣、听力下降等。颈椎病的疾病分型颈椎病的疾病分型脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病表现为四肢无力，手握力减退，精表现为四肢无力，手握力减退，精细活动失调，行走不稳，有踩棉花样感觉。细活动失调，行走不稳，有踩棉花样感觉。椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病表现为眩晕、头痛、视觉障碍、表现为眩晕、头痛、视觉障碍、猝倒。猝倒。其他型颈椎病其他型颈椎病颈椎病的病因机制颈椎病的病因机制一一 、颈椎间盘退行性变、颈椎间盘退行性变二二 、损伤、损伤三、先天性颈椎管狭窄三、先天性颈椎管狭窄

6、颈椎病的治疗方法 牵引治疗牵引治疗 颈托和颈围的固定颈托和颈围的固定 中医疗法中医疗法 运动疗法运动疗法 理疗和推拿按摩理疗和推拿按摩 手术治疗手术治疗颈椎病手术围手术期护理颈椎病手术围手术期护理 术前护理术前护理 1 1、心理护理、心理护理：多数患者对手术效果怀疑而惧怕手术：多数患者对手术效果怀疑而惧怕手术，产生焦虑紧张情绪，应针对病人不同的心理反，产生焦虑紧张情绪，应针对病人不同的心理反应，做好心理疏导。详细介绍手术方法，目的，应，做好心理疏导。详细介绍手术方法，目的，优点，增强患者的信心。优点，增强患者的信心。 2、评估患者四肢肌力及感觉功能、评估患者四肢肌力及感觉功能。 颈椎病手术围手

7、术期护理颈椎病手术围手术期护理 术前护理术前护理 3 3、呼吸道的管理、呼吸道的管理：术前指导患者进行深呼吸有：术前指导患者进行深呼吸有效咳嗽，吸烟者嘱其戒烟效咳嗽，吸烟者嘱其戒烟。 4 4、训练床上大小便、训练床上大小便：可避免病人因卧床出现腹：可避免病人因卧床出现腹胀，便秘，排尿困难。遵医胀，便秘，排尿困难。遵医 嘱进行各项术前准嘱进行各项术前准备，嘱患者术前禁饮食备，嘱患者术前禁饮食6 6小时。小时。 颈椎病手术围手术期护理颈椎病手术围手术期护理 术前护理术前护理5.5.气管、食管推移训练气管、食管推移训练：（颈前路）为减轻术中牵拉气管：（颈前路）为减轻术中牵拉气管、食管引起的不适及水肿

8、，术前一周左右指导病人用、食管引起的不适及水肿，术前一周左右指导病人用2-2-4 4指在颈部持续地向非手术侧推移，使气管推至中线一指在颈部持续地向非手术侧推移，使气管推至中线一侧。开始为每次侧。开始为每次10-2010-20分钟，以后逐渐增加至每次分钟，以后逐渐增加至每次30-6030-60分钟，训练分钟，训练3-53-5天。天。6.6.体位训练体位训练: :（颈后路）病人在手术前（颈后路）病人在手术前1 1周练习俯位，胸部周练习俯位，胸部垫高约垫高约202030 cm30 cm，额部垫硬韧的东西如书本等，额部垫硬韧的东西如书本等 ，开始，开始每次每次30-4030-40分钟，以后逐渐增至分钟

9、，以后逐渐增至3-43-4小时。小时。7.7.物品准备物品准备：床旁常规准备氧气、心电监护仪，颈椎：床旁常规准备氧气、心电监护仪，颈椎 手术的病人还需备气管切开包、沙袋和吸引器。手术的病人还需备气管切开包、沙袋和吸引器。 颈椎病手术围手术期护理颈椎病手术围手术期护理 术后护理术后护理 1、术后搬运病人时要颈围固定术后搬运病人时要颈围固定，颈部制动，平，颈部制动，平稳将病人搬运至床上，防止植骨块的脱落。术稳将病人搬运至床上，防止植骨块的脱落。术后翻身时保持头、颈、胸呈一直线。后翻身时保持头、颈、胸呈一直线。 2、观察面色及呼吸情况观察面色及呼吸情况 。前路手术中反复牵拉。前路手术中反复牵拉气管且

10、持续时间较长，易使气管粘膜受损水肿气管且持续时间较长，易使气管粘膜受损水肿，引起呼吸困难，多发生在术后，引起呼吸困难，多发生在术后1-3天内，一旦天内，一旦病人出现呼吸费力，张口状急迫呼吸，口唇发病人出现呼吸费力，张口状急迫呼吸，口唇发绀等症状，应立即通知医生，做好气管切开的绀等症状，应立即通知医生，做好气管切开的准备。因此，颈椎手术病人床边常规准备气管准备。因此，颈椎手术病人床边常规准备气管切开包，进行雾化吸入。切开包，进行雾化吸入。 颈椎病手术围手术期护理颈椎病手术围手术期护理 术后护理术后护理3、观察伤口出血观察伤口出血 当出血量大引流不畅时可压迫当出血量大引流不畅时可压迫气管导致呼吸困

11、难甚至危及生命。因此术后应气管导致呼吸困难甚至危及生命。因此术后应注意观察血压；观察伤口敷料；保持引流通畅注意观察血压；观察伤口敷料；保持引流通畅，观察记录引流液的性质、量、颜色，如引出，观察记录引流液的性质、量、颜色，如引出大量淡血性液体，应警惕脑脊液漏的发生；观大量淡血性液体，应警惕脑脊液漏的发生；观察颈部有无肿胀。察颈部有无肿胀。4、轴线翻身并予拍背轴线翻身并予拍背 评估患者四肢肌力和感觉运评估患者四肢肌力和感觉运动情况。评估患者疼痛指数，遵医嘱使用止痛动情况。评估患者疼痛指数，遵医嘱使用止痛剂，观察疗效及不良反应。剂，观察疗效及不良反应。 颈椎病手术围手术期护理颈椎病手术围手术期护理

12、术后护理术后护理5、导尿管的护理导尿管的护理 观察尿液的颜色、性质、量，观察尿液的颜色、性质、量，并妥善固定。并妥善固定。6、 饮食指导饮食指导 术后术后24-48小时进温凉的流质饮食小时进温凉的流质饮食以减轻喉部水肿不适。逐步由流质过渡到半流以减轻喉部水肿不适。逐步由流质过渡到半流质、普食。质、普食。7 7、加强功能锻炼。加强功能锻炼。 颈椎病手术围手术期护理颈椎病手术围手术期护理 术后护理术后护理8、并发症的护理并发症的护理 （1 1）颈深部血肿）颈深部血肿: :主要表现为呼吸困难、颈部增粗、发音主要表现为呼吸困难、颈部增粗、发音改变，严重者可出现口唇发绀等窒息症状。保持呼吸道改变，严重者

13、可出现口唇发绀等窒息症状。保持呼吸道的通畅，立即予伤口拆线，必要时行气管切开。的通畅，立即予伤口拆线，必要时行气管切开。（2 2）植骨块脱出：）植骨块脱出：术中内固定不牢固、术后搬运护理不当术中内固定不牢固、术后搬运护理不当、术后过早进食固体食物等造成。指导术后颈部制动，、术后过早进食固体食物等造成。指导术后颈部制动，颈围固定，勿进食坚硬大块食物，避免呛咳。颈围固定，勿进食坚硬大块食物，避免呛咳。 颈椎病手术围手术期护理颈椎病手术围手术期护理 术后护理术后护理8、并发症的护理并发症的护理 （3 3）脑脊液漏：）脑脊液漏： 伤口局部渗出液多，放置引流管者若见引伤口局部渗出液多，放置引流管者若见引

14、流液颜色淡、量较多时应沙袋压迫（注意沙袋重量），停流液颜色淡、量较多时应沙袋压迫（注意沙袋重量），停止负压吸引。患者取仰卧位，必要时取头低足高位，保持止负压吸引。患者取仰卧位，必要时取头低足高位，保持敷料的清洁。患者头痛严重时，遵医嘱予对症处理。敷料的清洁。患者头痛严重时，遵医嘱予对症处理。（4 4）切口感染：）切口感染： 出现体温升高、伤口压痛、颈部活动受限出现体温升高、伤口压痛、颈部活动受限，保持伤口敷料的清洁、干燥，更换时应严格无菌操作，保持伤口敷料的清洁、干燥，更换时应严格无菌操作 。 (5)(5)喉返神经损伤：喉返神经损伤：出现声音嘶哑，喉上神经损伤出现呛咳出现声音嘶哑，喉上神经损伤

15、出现呛咳等。等。 术前护理诊断术前护理诊断1、焦虑：担心手术及预后有关、焦虑：担心手术及预后有关2、舒适的改变：与颈椎病引起的疼痛麻木、舒适的改变：与颈椎病引起的疼痛麻木有关有关3、知识的缺乏：与缺乏疾病的相关知识有、知识的缺乏：与缺乏疾病的相关知识有关关术后护理诊断术后护理诊断1、生命体征改变的可能：与术中出血、麻醉等有关生命体征改变的可能：与术中出血、麻醉等有关2、有窒息的可能：与切口血肿、喉头水肿压迫气管、喉痉挛有关、有窒息的可能：与切口血肿、喉头水肿压迫气管、喉痉挛有关3、疼痛：与手术创伤有关、疼痛：与手术创伤有关4、躯体移动障碍：与术后疼痛、颈部制动有关、躯体移动障碍：与术后疼痛、颈

16、部制动有关5、排尿模式的改变：与全麻后排尿反射障碍有关、排尿模式的改变：与全麻后排尿反射障碍有关6、脑脊液漏的可能：与术中可能损伤硬脊膜有关、脑脊液漏的可能：与术中可能损伤硬脊膜有关 7、有跌倒的可能：与体质虚弱、肌力四级有关有跌倒的可能：与体质虚弱、肌力四级有关 8 8、知识缺乏：缺乏术后功能锻炼的知识知识缺乏：缺乏术后功能锻炼的知识术前护理诊断及护理措施术前护理诊断及护理措施 焦虑：焦虑：与担心手术及预后有关与担心手术及预后有关 护理目标：患者焦虑减轻护理目标：患者焦虑减轻 护理措施：护理措施： 1.向病人讲解有关手术的目的及转归方面的知向病人讲解有关手术的目的及转归方面的知识，让病人认识

17、到手术治疗的必要性。识，让病人认识到手术治疗的必要性。 2.鼓励病人表达自己内心感受，说出对手术、鼓励病人表达自己内心感受，说出对手术、用药、生活方面的要求，给予合理满足。用药、生活方面的要求，给予合理满足。 3.对手术可能导致的不适及并发症，在术前做对手术可能导致的不适及并发症，在术前做充分的交待，以取得病人及家属的理解与合作。充分的交待，以取得病人及家属的理解与合作。 4.采取现身说法，介绍同种病例的病人的治疗采取现身说法，介绍同种病例的病人的治疗效果，让病人有安全感。效果，让病人有安全感。 5.术前给予充足的营养支持。术前给予充足的营养支持。 评价：评价： 患者焦虑减轻患者焦虑减轻术前护

18、理诊断及护理措施术前护理诊断及护理措施舒适的改变舒适的改变：与颈椎病引起的疼痛麻木有关：与颈椎病引起的疼痛麻木有关护理目标：护理目标：病人能讲出疼痛程度和止痛效果，达到有效止痛。病人能讲出疼痛程度和止痛效果，达到有效止痛。护理措施：护理措施： 1.1.观察患者疼痛的部位、程度、性质及持续时观察患者疼痛的部位、程度、性质及持续时 间，疼痛发生时的伴随症状及心理反应，给予间，疼痛发生时的伴随症状及心理反应，给予 疼痛评分。疼痛评分。 2.2.减少或限制增加疼痛的因素。减少或限制增加疼痛的因素。 3.3.指导并帮助病人转移注意力和实施松弛疗法，指导并帮助病人转移注意力和实施松弛疗法， 如听音乐等。如

19、听音乐等。 4.4.指导并协助患者采取较舒适的体位或姿势以缓指导并协助患者采取较舒适的体位或姿势以缓 解疼痛。解疼痛。 5.5.稳定情绪，减轻心理压力使之面对现实，增加稳定情绪，减轻心理压力使之面对现实，增加 病人对疼痛的耐受性。病人对疼痛的耐受性。 6.6.疼痛评分大于等于疼痛评分大于等于4 4分遵医嘱使用止痛剂，观分遵医嘱使用止痛剂，观 察止痛效果及药物副作用。察止痛效果及药物副作用。评价：患者自觉较舒适评价：患者自觉较舒适术前护理诊断及护理措施术前护理诊断及护理措施知识缺乏：知识缺乏：缺乏手术的相关知识缺乏手术的相关知识护理目标：患者能了解手术的相关知识护理目标：患者能了解手术的相关知识

20、 护理措施：护理措施： 1、讲解有关疾病知识及手术前后注意事项。、讲解有关疾病知识及手术前后注意事项。 2、指导并训练患者深呼吸和有效咳嗽，床上大小便、指导并训练患者深呼吸和有效咳嗽，床上大小便 及肢体的活动。及肢体的活动。 3、指导患者做术前训练：前路术前做气管和食管推、指导患者做术前训练：前路术前做气管和食管推 移训练。后路手术做俯卧位训练。移训练。后路手术做俯卧位训练。 4、术前指导患者禁食、术前指导患者禁食8小时，禁饮小时，禁饮4小时。小时。 评价：患者能掌握疾病的术前相关知识评价：患者能掌握疾病的术前相关知识术前护理诊断及护理措施术前护理诊断及护理措施 生命体征改变的可能：生命体征改

21、变的可能：与术中出血、麻醉等有关与术中出血、麻醉等有关 护理目标：患者生命体征平稳护理目标：患者生命体征平稳 护理措施：护理措施：1、观察病人的血压、体温、脉搏、呼吸、血、观察病人的血压、体温、脉搏、呼吸、血氧饱和度，保持呼吸道通畅，给予氧气氧饱和度，保持呼吸道通畅，给予氧气 吸入。吸入。 2、观察切口敷料情况，观察切口引流管的颜、观察切口敷料情况，观察切口引流管的颜色、性质、量，发现异常应立即汇报医生。色、性质、量，发现异常应立即汇报医生。 3、观察尿量。、观察尿量。 4、加强巡视，严密观察病情变化。、加强巡视，严密观察病情变化。 评价：患者生命体征平稳评价：患者生命体征平稳术前护理诊断及护

22、理措施术前护理诊断及护理措施有窒息的可能：有窒息的可能：与创伤后切口血肿、喉头水肿压迫气管，喉痉挛有关与创伤后切口血肿、喉头水肿压迫气管，喉痉挛有关。护理目标：护理目标：病人呼吸道通畅；伤口引流通畅，无血肿压迫；病人未出现窒息。病人呼吸道通畅；伤口引流通畅，无血肿压迫；病人未出现窒息。 护理措施：护理措施：1 1、术前适应性准备：术前作气管推移训练。、术前适应性准备：术前作气管推移训练。 2 2、给予氧气吸入，密切观察呼吸的频率，节律及深度，有无呼吸困难、给予氧气吸入，密切观察呼吸的频率，节律及深度，有无呼吸困难 等缺氧症状，监测血氧饱和度，床边备吸痰装置、气切包。等缺氧症状，监测血氧饱和度，

23、床边备吸痰装置、气切包。 3 3、观察切口敷料渗血情况，警惕血肿压迫脊髓、气管引起窒息。（、观察切口敷料渗血情况，警惕血肿压迫脊髓、气管引起窒息。（1 1） 保持引流通畅，观察引流液的颜色、性状、量。（保持引流通畅，观察引流液的颜色、性状、量。（2 2）观察颈部切）观察颈部切 口敷料渗血及颈部肿胀情况。（口敷料渗血及颈部肿胀情况。（3 3）一旦发现血肿压迫，出现呼吸）一旦发现血肿压迫，出现呼吸 困难、烦躁、气促、紫绀等窒息先兆，立即汇报医生予以紧急处理。困难、烦躁、气促、紫绀等窒息先兆，立即汇报医生予以紧急处理。 （协助医生敞开伤口，剪开缝线，清除血肿。若血肿清除后呼吸仍（协助医生敞开伤口，剪

24、开缝线，清除血肿。若血肿清除后呼吸仍 未改善，协助医生行气管切开。未改善，协助医生行气管切开。 4 4、颈围固定，颈部两侧置沙袋制动，严防头颈部突然转动致颈部植骨、颈围固定，颈部两侧置沙袋制动，严防头颈部突然转动致颈部植骨 块松动，压迫气管而窒息。块松动，压迫气管而窒息。 5 5、进食注意事项：（、进食注意事项：（1 1）术后）术后6 6小时后进食温凉流质饮食（进食流质小时后进食温凉流质饮食（进食流质- - 半流质半流质- -软食）（软食）（2 2）饮水、进食速度宜慢且均匀，观察有无呛咳。）饮水、进食速度宜慢且均匀，观察有无呛咳。 6 6、遵医嘱使用脱水剂和少量激素，以减轻颈部脊髓水肿，防止窒

25、息。、遵医嘱使用脱水剂和少量激素，以减轻颈部脊髓水肿，防止窒息。 评价：评价：2013-09-112013-09-11 患者呼吸通畅，未发生窒息患者呼吸通畅，未发生窒息术前护理诊断及护理措施术前护理诊断及护理措施 疼痛：疼痛：与手术创伤有关与手术创伤有关 护理目标：护理目标：病人能讲出疼痛程度和止痛效果，达到有效止痛。病人能讲出疼痛程度和止痛效果，达到有效止痛。 护理措施：护理措施：1 1、观察患者疼痛的部位、程度、性质及持续时间，疼痛、观察患者疼痛的部位、程度、性质及持续时间，疼痛 发生时的伴随症状及心理反应，给予疼痛评分。发生时的伴随症状及心理反应，给予疼痛评分。 2 2、减少或限制增加疼

26、痛的因素。、减少或限制增加疼痛的因素。 3 3、指导并帮助病人转移注意力和实施松弛疗法，如听音、指导并帮助病人转移注意力和实施松弛疗法，如听音乐等。乐等。 4 4、指导并协助患者采取较舒适的体位或姿势以缓解疼痛、指导并协助患者采取较舒适的体位或姿势以缓解疼痛。 5 5、稳定情绪，减轻心理压力使之面对现实，增加病人对、稳定情绪，减轻心理压力使之面对现实，增加病人对疼痛的耐受性。疼痛的耐受性。 6 6、疼痛评分大于等于、疼痛评分大于等于4 4分遵医嘱使用止痛剂，观察止痛分遵医嘱使用止痛剂，观察止痛效果及药物副作用。效果及药物副作用。 评价：患者疼痛减轻评价：患者疼痛减轻术前护理诊断及护理措施术前护

27、理诊断及护理措施躯体移动障碍：躯体移动障碍：与术后疼痛、颈部制动有关与术后疼痛、颈部制动有关护理目标护理目标:患者皮肤完好，卧床期间生活需要得到满足。患者皮肤完好，卧床期间生活需要得到满足。护理措施：护理措施：1、术后早期进行肌肉和关节的主动活动。、术后早期进行肌肉和关节的主动活动。 2、轴线翻身，移动病人时，动作协调一致，平移时应多、轴线翻身，移动病人时，动作协调一致，平移时应多人将人将 患患 者平直托起，专人固定头部。翻身时保持颈肩腰在一直线，者平直托起，专人固定头部。翻身时保持颈肩腰在一直线，避免扭曲。避免扭曲。 3、协助病人卧床期间洗漱、进食、排泄及个人卫生活动、协助病人卧床期间洗漱、

28、进食、排泄及个人卫生活动等。等。 4、告诉病人疾病康复的过程，增加自信心，并逐渐增加、告诉病人疾病康复的过程，增加自信心，并逐渐增加自理自理 能力。能力。评价：患者皮肤完好，卧床期间生活需要得到满足评价：患者皮肤完好，卧床期间生活需要得到满足术前护理诊断及护理措施术前护理诊断及护理措施排尿模式的改变：排尿模式的改变：与全麻后排尿反射障碍有关与全麻后排尿反射障碍有关护理目标：患者能适应留置导尿、拔除尿管后小便能自解护理目标：患者能适应留置导尿、拔除尿管后小便能自解 护理措施：护理措施：1.妥善固定导尿管，防止受压、妥善固定导尿管，防止受压、扭曲、牵拉、折叠、扭曲、牵拉、折叠、 滑脱滑脱。 2.保

29、持导尿管引流通畅，如有异常应及时处理。保持导尿管引流通畅，如有异常应及时处理。 3.鼓励病人多饮水，每日饮水量达鼓励病人多饮水，每日饮水量达2000ml以上，以稀释尿以上，以稀释尿液达液达 到冲洗膀胱的作用。到冲洗膀胱的作用。 4.每日会阴护理两次，保持会阴部清洁，定期更换尿袋。每日会阴护理两次，保持会阴部清洁，定期更换尿袋。 5.导尿管拔除后，清洗会阴部，协助患者穿衣裤，嘱病人导尿管拔除后，清洗会阴部，协助患者穿衣裤，嘱病人少量多次饮水，每少量多次饮水，每2-3小时排尿一次。小时排尿一次。 评价：评价： 拔除导尿管，患者小便自解。拔除导尿管，患者小便自解。术前护理诊断及护理措施术前护理诊断及

30、护理措施脑脊液漏：脑脊液漏：与术中可能损伤硬脊膜有关与术中可能损伤硬脊膜有关 护理目标：病人出现脑脊液漏时能及时被发现并得到妥善处理护理目标：病人出现脑脊液漏时能及时被发现并得到妥善处理 护理措施：护理措施：1 1、密切观察伤口引流液的量与色（淡红色血性液、密切观察伤口引流液的量与色（淡红色血性液 体或清亮液体），出现脑脊液漏时，及时报告体或清亮液体），出现脑脊液漏时，及时报告 医师。医师。 2 2、观察有无脑脊液流出过多后颅内压降低所致头、观察有无脑脊液流出过多后颅内压降低所致头 痛、头晕、呕吐、血压下降等症状痛、头晕、呕吐、血压下降等症状, ,并做相应的并做相应的 处理。（处理。（1 1）

31、平卧位或头低足高位。（）平卧位或头低足高位。（2 2）遵医）遵医 嘱口服淡盐水或静脉滴注氯化钠溶液。嘱口服淡盐水或静脉滴注氯化钠溶液。 3 3、预防感染（、预防感染（1 1）及时更换被脑脊液污染的敷料）及时更换被脑脊液污染的敷料 （2 2）更换引流装置、倾倒引流液时严格无菌）更换引流装置、倾倒引流液时严格无菌 操作，以防逆行感染。（操作，以防逆行感染。（3 3）遵医嘱使用抗生）遵医嘱使用抗生 素。（素。（4 4）观察体温及有无颅内感染征象。（）观察体温及有无颅内感染征象。（5 5） 加强营养，增加抵抗力。加强营养，增加抵抗力。 评价：引流管拔除，未发生脑脊液漏。评价：引流管拔除，未发生脑脊液漏

32、。术前护理诊断及护理措施术前护理诊断及护理措施有跌倒的可能：有跌倒的可能：与体质虚弱、肌力四级有关与体质虚弱、肌力四级有关 护理目标：患者下床活动期间不发生跌倒护理目标：患者下床活动期间不发生跌倒 护理措施：护理措施：1 1、向患者及家属宣教预防跌倒的重要性，取得理解和配合。、向患者及家属宣教预防跌倒的重要性，取得理解和配合。 2 2、指导患者改变体位速度缓慢，无头晕等现象，可从床边站、指导患者改变体位速度缓慢，无头晕等现象，可从床边站立逐步过渡到室内、走廊行走。立逐步过渡到室内、走廊行走。 3 3、颈托固定，有专人陪同，穿防滑鞋，地面潮湿时避免行走、颈托固定，有专人陪同，穿防滑鞋，地面潮湿时避免行走。 4 4、病区跌倒的高危环境放置防跌倒的标识。、病区跌倒的高危环境放置防跌倒的标识。 评价：患者未发生跌倒不良事件评价：患者未发生跌倒不良事件术前护