类风湿关节炎的治疗策略

1、类风湿关节炎类风湿关节炎 治疗策略治疗策略上海交通大学医学院附属仁济医院风湿上海交通大学医学院附属仁济医院风湿科科鲍春德鲍春德类风湿关节炎类风湿关节炎RA治疗目标：达到缓解治疗目标：达到缓解方法：Tight Control-Treat- to-Target以降低以降低RARA疾病活动度达到疾病活动度达到临床缓解临床缓解为目标为目标的更加的更加个体化个体化的治疗策略的治疗策略200020001990s1990s1980s1980s1970s 1970s 和以前和以前TIGHT CONTROLTIGHT CONTROL 控制病控制病情药？情药？MTXMTX生物制剂生物制剂MTXMTX生物制剂生物制

2、剂 改善病情改善病情药药早期联合早期联合DMARDsDMARDsDMARDsDMARDs单药或联合单药或联合 慢作用药慢作用药单药单药DMARDsDMARDs 二线药二线药对症对症 传统传统DMARD优势及局限性优势及局限性优势优势n 服用方便服用方便n 价廉价廉局限性局限性n 疗效反复不定疗效反复不定n 起效慢起效慢n 停药率高停药率高n 显著毒性显著毒性n 需增加剂量方能使疗效最大化需增加剂量方能使疗效最大化生物制剂（生物制剂（TNF抑制剂）抑制剂）n 快速起效快速起效n 疗效持久疗效持久n 改善身体机能和健康相关的生活质量（改善身体机能和健康相关的生活质量（HRQOL）n 抑制疾病进展抑

3、制疾病进展n 价格昂贵价格昂贵生物制剂治疗类风关生物制剂治疗类风关n DMARDS治疗失败n 早期RA（病情高度活动）n RA的序贯治疗早期类风湿关节炎的早期类风湿关节炎的最优治疗策略最优治疗策略OptimaOptima研究研究早期早期RA的最优治疗策略是的最优治疗策略是2011 EULAR年会的热点之一年会的热点之一n 20112011年年5 5月月2525日至日至2828日，在日，在英国伦敦召开了英国伦敦召开了EULAR年年会。会。n 在本次年会上，对于在本次年会上，对于“抗抗TNF生物制剂在早期生物制剂在早期RA中中的应用的应用”，公布了具有重要，公布了具有重要意义的研究结果。意义的研究

4、结果。研究简介研究简介n OPTIMA 是一项为期78周的多中心、随机、双盲研究，分为前26周与后52周两个阶段。共纳入1032例既往无MTX治疗史的早期、活动性RA患者。n 患者入组后，随机接受阿达木单抗（ADA） 40mg 两周一次+MTX或安慰剂（PBO）+MTX。22至26周时，ADA+MTX组获得充足疗效的患者停用ADA（第1组）或继续使用原治疗（第2组），疗效不佳的患者则使用开放性ADA+MTX（第3组），共52周；PBO+MTX组获得充足疗效的患者继续原治疗（第4组），疗效不佳的患者则转换为开放性ADA+MTX（第5组），共52周。n 研究终点：比较第1组和第2组、第2和第4组在

5、78周时达到DAS283.2和mTSS 0.5的患者比例。OPTIMA研究针对目标治疗研究针对目标治疗(T2T)提提出出3个关键问题个关键问题n单用单用MTX即能达成治疗目标是否意味着存在一个特定亚即能达成治疗目标是否意味着存在一个特定亚组人群对组人群对MTX具有良好预后？具有良好预后？ (第第2组比第组比第4组组)n在在MTX治疗未能达成目标的患者中治疗未能达成目标的患者中第一时间加用第一时间加用ADA治疗是否与初始即使用治疗是否与初始即使用ADA+MTX治疗的患者具有相似治疗的患者具有相似的疗效？的疗效？ (第第5组组)n在接受在接受ADA+MTX治疗达成目标的患者中，是否可以停治疗达成目

6、标的患者中，是否可以停用用ADA？ (第第1组比第组比第2组组)OPTIMA：研究设计研究设计ADA 40mg隔周一次隔周一次+ MTX *MTXADA 40 mg隔周一次隔周一次 + MTX是是MTX *第一阶段第一阶段* MTX在第在第8周时调定至周时调定至20 mg/周周否否第二阶段第二阶段否否是是MTX主要疗效终点* * * * 复合终点需满足复合终点需满足DAS28 3.2 并且相比基线无影像学进展并且相比基线无影像学进展 (DmTSS 0.5)26 周周52 周周02678DAS283.2 wk 22 -26DAS283.2 wk 22 -26Smolen J, et al. EU

7、LAR 2011, Abstract #THU0243开放标签的开放标签的ADA 40 mg隔周一次隔周一次+ MTX开放标签的开放标签的ADA 40 mg 隔周一次隔周一次+ MTXOPTIMA 试验入组条件试验入组条件n主要入组条件主要入组条件 18岁成年岁成年RA患者患者 (满足满足1987年修订的年修订的ACR诊断标准诊断标准) 病程病程 3.2 压 痛 关 节 计 数压 痛 关 节 计 数 ( T J C 6 8 ) 8 并 且 肿 胀 关 节 计 数并 且 肿 胀 关 节 计 数(SJC66)6 ESR 28 mm/h或或CRP 1.5mg/dL 类风湿因子阳性类风湿因子阳性 或抗

8、或抗CCP抗体阳性抗体阳性 或关节侵蚀或关节侵蚀1单用单用MTX即能达成治疗目标是即能达成治疗目标是否意味着存在一个特定亚组人群对否意味着存在一个特定亚组人群对MTX具有良好预后？具有良好预后？Smolen J, et al. EULAR 2011, Abstract #THU0243第第2组组 vs. 第第4组组单用单用MTXMTX即能达成治疗目标是否意味着存在一即能达成治疗目标是否意味着存在一个特定亚组人群对个特定亚组人群对MTXMTX具有良好预后？具有良好预后？ADA 40mg隔周一次隔周一次+ MTX *MTXADA 40 mg隔周一次隔周一次 + MTX是是MTX *第一阶段第一阶段

9、* MTX在第在第8周时调定至周时调定至20 mg/周周否否第二阶段第二阶段否否是是MTX主要疗效终点* * 复合终点需满足复合终点需满足DAS28 3.2 并且相比基线无影像学进展并且相比基线无影像学进展 (DmTSS 0.5)26 周周52 周周02678DAS283.2 wk 22 -26DAS283.2 wk 22 -26Smolen J, et al. EULAR 2011, Abstract #THU0243开放标签的开放标签的ADA 40 mg隔周一次隔周一次+ MTX开放标签的开放标签的ADA 40 mg 隔周一次隔周一次+ MTXADA+MTX组中达成治疗目标的患者数约为组中

10、达成治疗目标的患者数约为PBO+MTX组的两倍组的两倍207112MTX *第一阶段第一阶段第二阶段第二阶段46646044%24%DAS283.2 wk 22 -26DAS283.2 wk 22 -26P0.001 ADA+MTX vs. PBO+MTXITT人群人群* MTX在第在第8周时调定至周时调定至20 mg/周周Smolen J, et al. EULAR 2011, Abstract #THU0243PBO=安慰剂安慰剂尽管在尽管在MTX+PBO组中有较高比例的患者在第组中有较高比例的患者在第78周达到周达到低疾病活动度或临床缓解，但是在低疾病活动度或临床缓解，但是在ADA+MT

11、X组中的组中的这一比例显著更高这一比例显著更高100806040200患者百分比(%)DAS28(CRP)3.2DAS28(CRP) 2.6SDAI11SDAI 3.3*85.767.9*92.481.361.950.9第2组: 持续ADA+MTX (n=105)第4组: 持续MTX单药 (n=112)末次观测值转结末次观测值转结LOCFITT人群人群Smolen J, et al. EULAR 2011, Abstract #THU0243*P=0.034; *P=0.002; *P=0.019 ADA+MTX vs MTX+PBO*91.481.3通过通过ADA+MTX可以遏制影像学进展以

12、及关可以遏制影像学进展以及关节破坏，用节破坏，用MTX也能将它们维持在较低水平也能将它们维持在较低水平Smolen J, et al. EULAR 2011, Abstract #THU0243多重插补多重插补MIITT人群人群周第2组: 持续ADA+MTX (n=102)第4组: 持续MTX单药 (n=109)Sharp总评分的改变均值OPTIMA：小结小结第第2组组 vs. 第第4组组n 对早期RA患者而言，ADA+MTX的治疗策略在控制症状体征方面显著优于MTX单药治疗。n 持续接受ADA+MTX治疗的患者的长期影像学抑制效果优于MTX单药治疗。问题问题何时使用生物制剂？何时使用生物制剂

13、？在在MTX治疗未能达成目标的患者中治疗未能达成目标的患者中第一时间加用第一时间加用ADA治疗是否与初始即使用治疗是否与初始即使用ADA+MTX治疗的患者具有相似的疗效？治疗的患者具有相似的疗效？初始初始ADA治疗治疗vs. 延迟延迟ADA治疗治疗第第5 5组组在在MTX治疗未能达成目标的患者中治疗未能达成目标的患者中第一时间加用第一时间加用ADA治疗是否与初始即使用治疗是否与初始即使用ADA+MTX治疗的患者治疗的患者具有相似的疗效？具有相似的疗效？* MTX titrated to 20 mg/wk by Wk 8Smolen J, et al. EULAR 2011, Abstract

14、#THU0243ADA 40 mg 隔周一次隔周一次+ MTX * MTX *第一阶段第一阶段否否第二阶段第二阶段否否开放标签的开放标签的ADA 40 mg隔周一次隔周一次+ MTX26 周周52 周周02678 26周周ADA+MTX治疗治疗 26周周ADA+MTX治疗治疗DAS283.2 wk 22 -26DAS283.2 wk 22 -26在经在经MTX治疗未能达到低疾病活动度的治疗未能达到低疾病活动度的患者中加用患者中加用ADA26 wks第第5组：组：26周周=第二阶段第第二阶段第52周周ADA+MTX (第一阶段第一阶段) = 研究第研究第26周周DAS282.6DAS283.2S

15、molen J, et al. EULAR 2011, Abstract #THU0243末次观测值转结末次观测值转结LOCFITT人群人群6050403020100患者百分比（%）Week 26Week 26ADA+MTX (第一阶段) (N=513)第5组MTX反应不佳/ADA+MTX(n=348)51.553.737.034.518%的患者从早期应用的患者从早期应用ADA中得到获益中得到获益即出现快速影像学进展的患者即出现快速影像学进展的患者(RRP,3单位单位/年年)Smolen J, et al. EULAR 2011, Abstract #THU0243多重插补多重插补MIITT人

16、群人群6050403020100-10-20Sharp总评分在第26周时相比基线的改变均值0102030405060708090100累计患者百分比（%）PBO+MTX(反应不佳) / 开放标签ADA+MTX快速影像学进展(3单位/年)OPTIMA：小结小结初始初始ADA治疗治疗vs. 延迟延迟ADA治疗治疗第第5组组n 对于初始使用MTX没有达到低疾病活动度的患者，快速调整治疗方案能使他们得到与早期即使用TNF抑制剂+MTX一样的疗效n 对于多数RA患者，早期使用MTX（DMARD），如 没有达到低疾病活动度应及时调整治疗方案在接受在接受ADA+MTX治疗达成目标的治疗达成目标的患者中，是否

17、可以停用患者中，是否可以停用ADA？第第1组组 vs. 第第2组组 目前在国内，阶段性抗目前在国内，阶段性抗TNF生物制剂治疗后的生物制剂治疗后的停药维持受到广泛的关注。鉴于此，通过对停药维持受到广泛的关注。鉴于此，通过对OPTIMA研究中第研究中第1组和第组和第2组的治疗结果进行组的治疗结果进行比较，以期在抗比较，以期在抗TNF生物制剂用于早期生物制剂用于早期RA的疗的疗程等方面获得有益启示！程等方面获得有益启示！ADA 40 mg 隔周一次隔周一次+ MTX * ADA 40 mg隔周一次隔周一次 + MTXMTX是是否否22-26周周DAS283.2第第1组组第第2组组第一阶段第一阶段第

18、二阶段第二阶段26 周周52 周周ADA 40 mg 隔周一次隔周一次+ MTX * MTXADA 40 mg隔周一次隔周一次 + MTX是是MTX *第一阶段第一阶段开放标签的开放标签的ADA 40 mg隔周一次隔周一次+ MTX否否第二阶段第二阶段否否开放标签的开放标签的ADA 40 mg隔周一次隔周一次+ MTX是是MTX26 周周52 周周02678DAS283.2 wk 22 -26DAS283.2 wk 22 -26在接受在接受ADA+MTX治疗达成目标后治疗达成目标后是否可以停用是否可以停用ADA？*MTX在第在第8周时调定至周时调定至20 mg/周周Smolen J, et a

19、l. EULAR 2011, Abstract #THU024378周治疗期间，第周治疗期间，第1组和第组和第2组的组的ACR20反应率相似反应率相似患者% 周LOCFITT population78周治疗期间周治疗期间，第第1组和第组和第2组的组的ACR50反应率相似反应率相似患者%周LOCFITT population* p=0.02478周治疗期间，第周治疗期间，第1组和第组和第2组的组的ACR70反应率均维持在较高的水平反应率均维持在较高的水平患者% 周LOCFITT population* p=0.05*两组都达到了非常高的病情控制水平，但两组的两组都达到了非常高的病情控制水平，但两

20、组的差异提示，依然有部分患者可能会从持续的差异提示，依然有部分患者可能会从持续的ADA+MTX中得益中得益*P=0.036; * P=0.001Emery P. et al., THU0251b, EULAR 2011末次观测值转结末次观测值转结LOCFITT population第1组 ADA+MTX / MTX (n=102)第2组 持续ADA+MTX (n=105)100806040200患者百分比(%)DAS28(CRP)3.2DAS28(CRP) 2.6SDAI11SDAI 3.3*81.291.4*66.385.784.292.450.561.978周治疗期间，第周治疗期间，第1组

21、和第组和第2组患者的组患者的mTSS平均变化不存在具有临床和统计学意义的差平均变化不存在具有临床和统计学意义的差异异周Multiple ImputationsITT population78周治疗期间，第周治疗期间，第1组无影像学进展组无影像学进展* *的患者比例并未出现显著下降的患者比例并未出现显著下降无影像学进展的患者比例（%）周第1阶段第2阶段Multiple ImputationsITT population两组快速影像学进展两组快速影像学进展(3单位单位/年年)的患者的患者比例总体相似比例总体相似Emery P. et al., THU0251b, EULAR 2011多重插补多重插

22、补MIITT人群人群1086420-2-4-6Sharp总评分在第78周时相对基线的改变值0102030405060708090100累计患者百分比(%)ADA+MTX(反应良好)/PBO+MTXADA+MTX(反应良好)/ADA+MTX快速影像学进展 (3 单位/年)78周治疗期间，第周治疗期间，第1 1组和第组和第2 2组的平均组的平均HAQ-DI均较低，并且相似均较低，并且相似周HAQ均值LOCFITT populationOPTIMA：小结小结第第1组组 vs. 第第2组组n 对于大多数早期RA患者而言，首先给予26周ADA+MTX，随后给予52周的MTX单药治疗，有可能是一种能够获得良好预后的有效治疗策