呼吸系统感染的病原菌特点及诊断实用教案

1、呼吸系统疾病病原学检查(jinch)作用1 它能确定有无肺部感染；2 通过明确病原体，确立肺部感染诊断；3 通过病原体培养，药敏试验，判断细菌的耐药性，并指导临床医生合理(hl)使用抗生素；4 通过比较前后病原学的检查结果，判断抗生素的治疗效果。第1页/共122页第一页，共123页。一、人体主要一、人体主要(zhyo)的正常菌群的正常菌群第2页/共122页第二页，共123页。 口腔(kuqing)的正常菌群 成人口腔有放线菌、拟杆菌、双歧杆菌、卡他布兰汉氏菌、痰弯曲(wnq)杆菌、念珠菌、棒状杆菌、真杆菌、梭杆菌、嗜血杆菌、乳杆菌、微球菌、口腔微毛菌、支原体、奈瑟氏菌、消化球菌、葡萄球菌、链球

2、菌、韦荣氏球菌、螺旋体等。但以草绿色链球菌为最多，约占3060%。一些厌氧菌在于齿龈颈部，该处氧浓度低于0.5%。第3页/共122页第三页，共123页。 鼻咽腔的正常(zhngchng)菌群 主要的有不动杆菌、拟杆菌、痰弯曲杆菌、嗜血(sh xu)杆菌、莫拉氏菌、奈瑟氏菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、韦荣氏球菌、棒状杆菌、痤疮丙酸杆菌。第4页/共122页第四页，共123页。 咽喉(ynhu)的正常菌群 主要有放线菌、拟杆菌、弯曲杆菌、念珠菌、梭杆菌、棒状杆菌、支原体、嗜血杆菌、奈瑟氏菌、消化球菌、消化链球菌、葡萄球菌(p to qi jn)、草绿色链球菌、肺炎链球菌、螺旋体、韦荣氏球菌

3、等。第5页/共122页第五页，共123页。二、呼吸道感染(gnrn)病原菌的变迁和复杂化 4050年代(nindi)，肺炎致病菌中有8590%为肺炎链球菌，对青霉素敏感性高。至60年代(nindi)，金葡菌感染的比率增加。近30余年，肺炎链球菌的比例不断下降，而G-杆菌肺炎显著增加，第6页/共122页第六页，共123页。二、呼吸道感染(gnrn)病原菌的变迁和复杂化新病原体相继发现，且有增加趋势(qsh)，如嗜肺军团菌、肺炎衣原体，现已成于肺炎常见致病菌。过去认为不致病或很少致病的细菌如嗜麦芽假单孢菌、卡它其拉球菌、乙酸钙不动杆菌、无乳链球菌等可以成为肺炎的重要致病原。第7页/共122页第七页

4、，共123页。二、呼吸道感染(gnrn)病原菌的变迁和复杂化过去认为致病力弱的凝固酶阴性葡萄球菌感染呈增加趋势。器官移植、艾滋病及其他免疫抑制或免疫缺陷病人(bngrn)除常见病原体感染外，尚可见许多特殊病原体，如卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒、弓形体、隐孢子虫、隐球菌、奴卡菌、鸟型分支杆菌等。过去仅感染于动物的某些病原体，现在也可感染人。肺真菌、病毒、支原体、衣原体的感染也有上升趋势。第8页/共122页第八页，共123页。二、呼吸道感染二、呼吸道感染(gnrn)(gnrn)病原菌的变迁和病原菌的变迁和复杂化复杂化近年来医院内感染肺炎的病原学分布(fnb)有以下特点：仍以G-杆菌占多数，约占60%，

5、并且其中-内酰胺酶阳性菌占3/4以上，给抗生素选用带来困难，在G+菌中，以金葡菌多见，产-内酰胺酶的阳性率达90%以上，其中MRSA占5%13%，肠球菌中产-内酰胺的菌株也有所增加；第9页/共122页第九页，共123页。二、呼吸道感染(gnrn)病原菌的变迁和复杂化由于广谱抗生素、激素和免疫抑制剂的应用，真菌感染(gnrn)增多，不容忽视的是结核分支杆菌感染(gnrn)又有增多趋势；混合性感染(gnrn)占医院内肺炎50%以上，对选用抗生素提出更高要求；厌氧菌感染(gnrn)也有一定比例，尤其是老年、患有食道返流、留置鼻胃管和易致误吸的患者中发生率高；第10页/共122页第十页，共123页。

6、三、标本(biobn)采集第11页/共122页第十一页，共123页。 （一）痰液标本(biobn)采集第12页/共122页第十二页，共123页。 常用方法是收集标本(biobn)前，让患者用清水或生理盐水嗽口数次，再用3%的双氧水漱口一次，以便去除口腔内的寄生菌，再让患者用清水或生理盐水漱口数次，再用3%的双氧水漱口一次，以便去除口腔内的寄生菌，再让患者用力咳出深部的痰液，盛于无菌容器内立即送检。口痰标本(biobn)的收集第13页/共122页第十三页，共123页。口痰标本(biobn)的收集作结核杆菌检查时，宜留取12h24h痰液，经漂浮浓集后涂片作抗酸染色或结核杆菌培养检查。对无痰或少痰患

7、者，可采用气溶法进行导痰。目前常用超声雾化吸入生理盐水或15%盐水加20%丙烯乙醇溶液，使气管(qgun)内痰液稀释，易于咳出。另外，痰液标本的采集以晨痰为佳，因为此时患者咳出的痰液较多，其中细菌含量也较高。第14页/共122页第十四页，共123页。咽拭子取痰 标本(biobn)采集前数小时不得用消毒药物漱口或涂抹病灶局部。用棉拭子采集咽喉部的痰液标本(biobn)时小心、准确，避免触及舌、口腔粘膜和唾液，以防污染。取得标本(biobn)后应立即送检。咽拭子发现多量的肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌等致病菌时，常考虑可能有感染存在第15页/共122页第十五页，共123页。经

8、环甲膜穿刺(chunc)吸痰 方法是借套管针自环甲膜插入消毒塑料管抽吸痰液或分泌物，作病原体培养，由于不受口咽部病原体的污染，因此它可较准确地反映下呼吸道和肺部感染的真实情况。该方法简便实用，阳性率高，假阳性率约20%，定量培养可区别假阳性。但该法有轻微创伤(chungshng)。并发症包括皮下气肿、气管内出血，但发生率极低，且不严重。有出血倾向、凝血机制障碍者及严重心血管疾病者禁用。第16页/共122页第十六页，共123页。经纤维支气管镜采集(cij)痰液标本 主要是通过对常规纤维支气管镜检查加以改进，使用具有防污染功能的特殊器具(qj)来采集下呼吸道分泌物，并对样本加以比较精细的实验室处理

9、，以提高病原学诊断的敏感性与特异性。第17页/共122页第十七页，共123页。经纤维支气管镜采集(cij)痰液标本保护性标本刷（protected specimen brush, PSB）。将PSB从纤维支气管镜拔出后，经无菌处理并稀释后，取原液和稀释液分别接种于不同的培养基，再根据菌落数和稀释倍数推算(tu sun)原液细菌浓度。用PSB采样所得菌量103CFU/ml，对未经抗生素治疗的患者有病原学诊断意义，而103CFU/ml则可见于混合感染，已用抗生素治疗的患者，或者为标本污染。第18页/共122页第十八页，共123页。支气管肺泡(fipo)灌洗术收集痰液标本 支气管肺泡灌洗(un x)

10、（broncho-alveolar lavage, BAL）术是诊断下呼吸道病原学的敏感方法，由于BAL可以直达远端肺实质，它可获得PSB所不能达到的肺实质病灶的标本，因此，其检查敏感性很高。但纤维支气管镜前端在通过上呼吸道时受到污染，使BAL检查的特异性受到影响。第19页/共122页第十九页，共123页。支气管肺泡灌洗(un x)术收集痰液标本近年来有报道使用采用保护性支气管灌洗术（protected broncho-alveolar lavage, PBAL）可避免上呼吸道寄生菌的污染，其敏感性和特异性分别达到97%和92%。与PSB一样，PBAL标本也经过不同浓度(nngd)的稀释，再接

11、种于不同的培养基上，并作定量分析。第20页/共122页第二十页，共123页。支气管肺泡灌洗(un x)术收集痰液标本BAL的结果判断应注意：BAL液中发现寄生虫可明确诊断；BAL液中分离出真菌可诊断为肺部真菌感染；BAL液中经电子显微镜鉴定出病毒可诊断病毒性肺炎；BAL液中发现结核菌或军团菌有病原学意义；对细菌性肺炎，BAL液中细菌量一般104CFU/ml可明确诊断，而细菌量预期预期(yq)的的50 % 35% - 50% MICAUC MICAUC/MIC第94页/共122页第九十四页，共123页。单药VS联合(linh)联合用药(yn yo)增加剂量错误的机会增加药物与药物相互影响增加药物

12、副作用增加费用当药物不能覆盖细菌谱时用联合治疗单药利于序贯治疗第95页/共122页第九十五页，共123页。急性( jxng)鼻窦炎和中耳炎的治疗 肺炎链球菌占所有细菌原因的4050 治疗失败可由于(yuy)耐药性或病变部位达不到有效药物浓度 不能达到中耳和鼻窦液有效抗菌浓度的抗生素不能用于治疗 如耐药或治疗失败可使患者处于乳突炎、脑膜炎、菌血症、颅内脓肿或其他后遗症的危险之中 治疗上一定要清除中耳和鼻窦的细菌第96页/共122页第九十六页，共123页。 一线方案(fng n) 大剂量阿莫西林（8090mg/kg/d）分2次 中耳和鼻窦液药物浓度长时间MIC 替换方案(fng n) 阿莫西林/克

13、拉维酸 头孢呋辛酯 头孢地尼急性( jxng)鼻窦炎和中耳炎的治疗指南Pediatr Infect Dis, 1999, 18:1-9第97页/共122页第九十七页，共123页。对多数常见致病菌有抗菌活性对多数常见致病菌有抗菌活性对对b-b-内酰胺酶比较稳定内酰胺酶比较稳定对痰和支气管粘膜有良好渗透性对痰和支气管粘膜有良好渗透性不增加气道的炎症反应不增加气道的炎症反应(fnyng)(fnyng)使用方便、副作用少使用方便、副作用少成本成本- -效益考虑效益考虑AECOPD抗菌治疗(zhlio)-理想抗生素第98页/共122页第九十八页，共123页。病原体对抗菌药物(yow)的敏感性敏感性%流感

14、(li n)嗜血杆菌 卡他莫拉氏菌 PSSP PRSP阿莫西林 70 4 95 0头孢克洛 90 99 94 0头孢呋辛酯 95 99 91 0红霉素 57 100 98 75四环素 99 100 97 56环丙沙星 99 100 94 93Schentag JJ, Chest, 1997第99页/共122页第九十九页，共123页。常用(chn yn)抗生素方案第一线氨苄西林、阿莫西林、四环素、多西环素、TMP-SMX、红霉素第二线第一、二代(r di)口服头孢菌素第三线阿莫西林/克拉维酸、阿齐霉素、环丙沙星Destache et al 发现：用第三线抗生素与第一线抗生素对比(dub)，住院少

15、、两次加重之间的时间长第100页/共122页第一百页，共123页。常用口服抗生素方案(fng n) Gross NJ推荐，2001药物(yow) 剂量氨苄西林 1.0g, qid阿莫西林 1.0g qid阿齐霉素 0.5g, 第1天，0.25g, 第25天头孢呋辛 0.5g, bid头孢克洛 0.375 bid环丙沙星 0.5g, bid克拉(kl)霉素 0.5g, bid多西环素 0.1g, bid左氧氟沙星 0.5g, qdJ Respir Dis, 2001,22(8):S65-68第101页/共122页第一百零一页，共123页。抗生素可降低抗生素可降低(jingd)AE-COPD(ji

16、ngd)AE-COPD复发率复发率评价AE-COPD复发的预测因素回顾性队列分析173例患者，362次就诊观察指标：COPD严重度、加重的严重程度、伴发病、治疗(zhlio)和复发率复发定义14天内症状持续或加剧再次就诊Adams SG, Chest, 2000第102页/共122页第一百零二页，共123页。抗生素在抗生素在AE-COPDAE-COPD应用应用(yngyng)(yngyng)N=154 N=120 N=88第103页/共122页第一百零三页，共123页。抗生素治疗抗生素治疗(zhlio)的复发率的复发率第104页/共122页第一百零四页，共123页。AE-COPD，即使轻度症状

17、，口服抗生素都是有益的口服阿莫西林复发率高，甚至比未用抗生素的患者还高抗生素的选择是重要的，应该根据当地的细菌耐药情况(qngkung)选择患者基础疾病的严重度或症状的严重度与复发无关抗生素可降低抗生素可降低(jingd)AE-COPD(jingd)AE-COPD复发率复发率Adams SG, Chest, 2000第105页/共122页第一百零五页，共123页。抗生素推荐(tujin)方案11项随机、安慰剂对照研究 I 型比其他型用抗生素有好处疗程(liochng) 3 14天常用药物四环素阿莫西林TMP-SMZACP-ASIM/ACCP, Ann Intern Med, 2001第106页

18、/共122页第一百零六页，共123页。AECOPD经验治疗(zhlio)的推荐方案Cunha,2002药物 口服(kuf)剂量和疗程左氧氟沙星 500mg, Qd 5d加替沙星 400mg, Qd 5d莫西沙星 400mg, Qd 5d多西环素 100mg, Q12h 5d克拉(kl)霉素 1.0 g Qd 5d阿齐霉素 500mg, 第一天 250mg, Qd 4d第107页/共122页第一百零七页，共123页。经验性治疗(zhlio)(加拿大指南)临床特征临床特征病原体病原体抗生素抗生素单纯型单纯型痰量痰量，脓性，脓性，流感嗜血流感嗜血阿莫西林阿莫西林FEV1 50%，副流感嗜血副流感嗜血

19、 多西环素多西环素无附加危险因素无附加危险因素莫拉卡他、肺球莫拉卡他、肺球SMZco复杂性复杂性痰量痰量，脓性，脓性，同上同上呼吸氟喹喏酮呼吸氟喹喏酮FEV1 50%，老年人，老年人， GNB，并耐药，并耐药复方酶抑制剂复方酶抑制剂每年恶化每年恶化4次，有重次，有重II/III代头孢代头孢要合并症，营养不良，要合并症，营养不良，新大环内脂类新大环内脂类长期口服激素长期口服激素化脓型化脓型多数为合并支扩，多数为合并支扩，同复杂型同复杂型环丙沙星环丙沙星持续咳嗽持续咳嗽(k su)肠杆菌科肠杆菌科其他抗假单其他抗假单绿脓杆菌绿脓杆菌胞菌药物胞菌药物第108页/共122页第一百零八页，共123页。A

20、E-CB治疗的国际(guj)指南对比 欧洲(u zhu) 美国 加拿大最初痰分析最初痰分析不需要不需要不需要不需要FEV165, 或或 4次发作次发作/年年痰分析痰分析对初始治疗反应不佳对初始治疗反应不佳 严重加重、用过抗生严重加重、用过抗生素、住护理院、或住素、住护理院、或住院院无改善或恶化无改善或恶化主要细菌主要细菌链球菌、流感嗜血杆链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌，菌、卡他莫拉氏菌，葡萄球菌增加，耐药葡萄球菌增加，耐药性增加性增加链球菌、流感嗜血杆链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌菌、卡他莫拉氏菌链球菌、流感嗜血杆链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌，菌、卡他莫拉氏菌，耐药性增加耐药性增

21、加什么时候治疗什么时候治疗加重时痰变脓性加重时痰变脓性痰颜色改变或与加重痰颜色改变或与加重一致一致咳嗽咳嗽/痰增加，脓痰、痰增加，脓痰、气促，气促，22初始抗生素初始抗生素阿莫西林、四环素衍阿莫西林、四环素衍生物、阿莫生物、阿莫/棒酸棒酸四环素、多西环素、四环素、多西环素、阿莫西林、红霉素、阿莫西林、红霉素、TMP-SMZ、头孢克、头孢克洛洛氨基青霉素、四环素氨基青霉素、四环素、TMP-SMZ次选抗生素次选抗生素新头孢菌素、大环内新头孢菌素、大环内酯、喹诺酮类酯、喹诺酮类广谱青霉素、头孢菌广谱青霉素、头孢菌素素第二、三代头孢、阿第二、三代头孢、阿莫西林莫西林/棒酸、新大环棒酸、新大环内酯和喹诺

22、酮内酯和喹诺酮第109页/共122页第一百零九页，共123页。CAP的经验(jngyn)治疗经验性治疗是选择覆盖最可能的病原体是否兼顾非典型病原体？西班牙研究病原谱没有改变不需要加上覆盖不常见或外来(wili)的G-需氧菌的抗生素经验性治疗直接覆盖范围肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉氏菌，应覆盖非典型病原体第110页/共122页第一百一十页，共123页。CAP的经验性治疗(zhlio) Cunha, 2001 理想方案 单药 多西环素：对所有典型和非典型病原体有效，包括PRSP 左旋氧氟沙星：对所有典型和非典型病原体有效，包括PRSP 亚理想方案 单药 头孢曲松：覆盖典型菌，不覆盖非典型菌

23、阿奇霉素：覆盖非典型菌，25%肺链耐药，不单独(dnd)使用 联合 头孢曲松+红霉素 头孢曲松+阿奇霉素第111页/共122页第一百一十一页，共123页。IDSA指南(zhnn)2003年12月颁布 （门诊病人） CID, 2003, 37:1405平素健康平素健康 近期用抗生素（无）近期用抗生素（无） 大环内酯或多西环素大环内酯或多西环素 （有）（有） 呼吸喹诺酮单用呼吸喹诺酮单用 新大环内酯大剂量阿莫西林新大环内酯大剂量阿莫西林 新大环内酯大剂量阿莫西林新大环内酯大剂量阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸有基础疾病有基础疾病 近期用抗生素（无）近期用抗生素（无） 新大环内酯或呼吸喹诺酮新大环内酯

24、或呼吸喹诺酮 （有）（有） 呼吸喹诺酮单用或新大环内酯呼吸喹诺酮单用或新大环内酯内酰胺内酰胺疑有吸入感染疑有吸入感染 阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸或克林霉素克拉维酸或克林霉素流感流感(li n)(li n)并细菌感染并细菌感染 - -内酰胺或呼吸喹诺酮内酰胺或呼吸喹诺酮第112页/共122页第一百一十二页，共123页。IDSA指南(zhnn)2003年12月颁布 （住院病人） CID, 2003, 37:1405内科病房内科病房 近期近期(jn q)(jn q)用抗生素（无）用抗生素（无） 呼吸喹诺酮单用或新大环内酯呼吸喹诺酮单用或新大环内酯内酰胺内酰胺 （有）（有） 新大环内酯新大环内酯内

25、酰胺或呼吸喹诺酮单用内酰胺或呼吸喹诺酮单用ICUICU 无假单胞感染无假单胞感染 内酰胺新大环内酯或呼吸喹诺酮内酰胺新大环内酯或呼吸喹诺酮 无假单胞对无假单胞对内酰胺过敏内酰胺过敏 呼吸喹诺酮克林霉素呼吸喹诺酮克林霉素 假单胞感染假单胞感染 抗假单胞药环丙沙星抗假单胞药环丙沙星 抗假单胞药氨糖苷喹诺酮或大环内酯抗假单胞药氨糖苷喹诺酮或大环内酯 假单胞对假单胞对内酰胺过敏内酰胺过敏 氨曲南左氧氟沙星（氨曲南左氧氟沙星（750mg,Qd750mg,Qd） 氨曲南莫西沙星或加替沙星氨糖苷氨曲南莫西沙星或加替沙星氨糖苷护理院护理院 就地治疗就地治疗 呼吸喹诺酮单用或呼吸喹诺酮单用或 莫西沙星新大环内酯

26、莫西沙星新大环内酯 住院住院 同内科病房和同内科病房和ICUICU第113页/共122页第一百一十三页，共123页。药物(yow)的定义 大环内酯：红霉素，阿齐霉素和克拉霉素 呼吸(hx)喹诺酮：莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星，吉米沙星 门诊内酰胺：大剂量阿莫西林/克拉维酸，头孢泊肟，头孢丙稀，头孢呋辛 住院内酰胺：头孢噻肟，头孢曲松，阿莫西林/舒巴坦，厄他培南 抗假单胞药：哌拉西林，哌拉西林/他唑巴坦，亚胺培南，美罗培南，头孢吡肟 大剂量阿莫西林：1.0 tid（PO） 大剂量阿莫西林/克拉维酸：2.0 bid（PO）第114页/共122页第一百一十四页，共123页。ASCAP 2004年治

27、疗(zhlio)指南患者 一线(yxin)抗生素 替换抗生素平素健康门诊患者 阿齐霉素(PO) 莫西沙星(PO) 或(无中毒症状，无基 左氧氟沙星(PO)或础病，依从性好， 克拉(kl)霉素(PO)或家庭条件许可) 加替沙星(PO)有基础病门诊患者 莫西沙星(PO)或 左氧氟沙星(PO)或( (酗酒、糖尿病、肿酗酒、糖尿病、肿 阿齐霉素(PO) 克拉霉素(PO)或瘤、或瘤、或6060岁岁) ) 加替沙星(PO)非住ICU, 有危险因 头孢曲松阿齐 莫西沙星莫西沙星(IV)(IV)或素或基础病 (IV) 左氧氟沙星(IV)或(COPD(COPD，酗酒，肺，酗酒，肺 加替沙星(IV)史炎、糖尿病、

28、菌史炎、糖尿病、菌血症等血症等) )第115页/共122页第一百一十五页，共123页。ASCAP 2004年治疗(zhlio)指南患者 一线(yxin)抗生素 替换抗生素护理(hl)院CAP 头孢曲松阿齐 莫西沙星(IV)或(G-菌感染增加 (IV) 左氧氟沙星(IV)或大肠、肺克) 加替沙星(IV)CAP护理院治疗 头孢曲松(IV)or(M) 莫西沙星(PO)或(G-(G-菌感染菌感染) ) 阿齐霉素(IV)或 加替沙星(PO) 左氧氟沙星(M,PO) 阿莫/克拉维酸(PO) 阿齐霉素(PO)酗酒者CAP 头孢曲松阿齐 左氧氟沙星(IV)或( (肺克感染肺克感染) ) (IV) 头孢吡肟阿齐(IV) 第116页/共122页第一百一十六页，共123页。ASCAP 2004年治疗(zhlio)指南患者 一线(yxin)抗生素 替换抗生素SCAP伴菌血症 头孢曲松莫西 头孢曲松左氧氟沙星(SP对青、红霉素高水平耐药，对呼吸(hx)喹诺酮和头孢敏感)SCAP伴结构肺病 他啶左氧氨糖苷 环丙吡肟阿齐or( (支扩、大剂量激素支扩