呼吸机基础知识笔记实用教案

1、呼吸概念及其意义： 机体与外界(wiji)(wiji)环境之间的气体交换过程. .呼吸(hx)过程：O2CO2O2CO2肺血液循环(xu y xn hun)组织细胞 肺通气 肺换气 气体运输 组织换气外呼吸内呼吸第1页/共49页第一页，共50页。第2页/共49页第二页，共50页。肺容量(rngling)第3页/共49页第三页，共50页。人患者应用机械(jxi)通气的生理学指标(括号内为正常值范围 通气力学 潮气量(mlkg) 35 (1220) 每分通气量(Lmin) 20 (610) 肺活量(mil/kg) 1015 (6575) 第1秒钟用力呼气量(mlkg) -196-245 (-735

2、-98) 生理死腔气量潮气量 06 (02504) 气体交换指标 Pa02(吸氧浓度05) 107kPa) P(A-a)D02(吸氧浓度10)a 4660kPa (3386kPa) PaC02b) 678kPa (4660kPa) 循环指标 心输出量(Lmin) 2 心脏指数L(minm2) 12 a)P(A-,)D02：肺泡动脉血氧分压差 b)掌握P,C02指标尚需根据临床情况，已如上述。 (引自JDYoung，1990Thorax，45：886) 第4页/共49页第四页，共50页。什么(shn me)是呼吸机? 呼吸机是一种能将含氧气的空气(kngq)送入肺部，将含二氧化碳的气体排出体外，

3、帮助呼吸系统完成通气的装置生理学的定义 呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置力学的定义第5页/共49页第五页，共50页。第6页/共49页第六页，共50页。呼吸机发展(fzhn)历史-负压 1928年研制成的“铁肺（iron lung）”，这种呼吸机的使用使当时脊髓灰质炎的死亡率大大降低。由于(yuy)当时脊髓灰质炎的流行，客观上促成了铁肺的广泛应用和负压通气的发展.第7页/共49页第七页，共50页。呼吸机发展(fzhn)历史-正压第8页/共49页第八页，共50页。正压呼吸机-高级(goj)打气筒 靠自身动力和控制能力

4、来实现呼吸功能的机器。 精密的电子(dinz)气泵！第9页/共49页第九页，共50页。负压(f y)呼吸机VS正压呼吸机第10页/共49页第十页，共50页。第11页/共49页第十一页，共50页。第12页/共49页第十二页，共50页。负压缺点不能接受：一、是疗效极低，其治疗呼吸衷竭的总死亡率高达80%，对战伤所致(su zh)的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的治疗未获成功；二、是气道管理困难，气道分泌物难以排出；三、是不能应用于外科手术麻醉中。第13页/共49页第十三页，共50页。气管插管有个气囊，气囊压力(yl)应在25-30cmH2O（指南上是25-30cmH2O ，但有的资料是小于25cm

5、H2O ），我们一般用注射器往里面注气7-10ml就行，不需常规定期放气，但需常规监测气囊压，第14页/共49页第十四页，共50页。第15页/共49页第十五页，共50页。第16页/共49页第十六页，共50页。第17页/共49页第十七页，共50页。时间(shjin)触发 IPPV 小结： 一般认为，吸气开始到呼吸机开始送气时间越短越好。压力触发(chf)很难低于110120ms，而流速触发(chf)可低于100ms，一般认为后者的呼吸功耗小于前者。触发(chf)灵敏度的设置原则为：在避免假触发(chf)的情况下尽可能小。一般置于-1-3 cmH2O或12L/min。第18页/共49页第十八页，共

6、50页。容控第19页/共49页第十九页，共50页。压控第20页/共49页第二十页，共50页。容 控VS压控 容控：潮气量、吸气流速(li s)/流速(li s)波形、 通气频率、触发敏感度、PEEP、氧浓度 压控：吸气压力、吸气时间、 通气频率、触发敏感度、PEEP、氧浓度第21页/共49页第二十一页，共50页。容 控吸气(x q)时间调节第22页/共49页第二十二页，共50页。自动自动(zdng)变流变流(autoflow)当阻力(zl)或顺应性发生改变时, 每次供气时的气道压力变化幅度在3cmH2O, 不超过报警高压限-5cmH2O, 适用于各种VCV的各种通气模式.是VCV吸气流速的一种

7、功能, 根据当时的肺顺应性和阻力及预设潮气量而自动控制(z dn kn zh)吸气流速(似递减波形),在剩余的吸气时间内以最低的气道压力输送潮气量.第23页/共49页第二十三页，共50页。压控-吸气时间(shjin)设置第24页/共49页第二十四页，共50页。第25页/共49页第二十五页，共50页。呼吸(hx)模式-A/C CV(即IPPV控制通气)：吸气动作由呼吸机触发（时间触发），其通气参数决定于呼吸机的预设值。包括VCV和PCV。 AV（即SIPPV辅助通气）：吸气动作由病人触发（流速/压力触发），即呼吸频率由病人决定，其他通气参数由呼吸机决定。 A/C：是将CV和AV特点结合起来。简单

8、( jindn)地说，当自主呼吸频率超过预设频率时为AV，低于预设频率时为CV，具体CV和AV间如何转换不同类型呼吸机的设置可能会不同。第26页/共49页第二十六页，共50页。呼吸(hx)模式- IMV IMV（间歇性指令通气） 病人能自主呼吸，同时(tngsh)得到一些IMV频率下的预置潮气量（VCV）/压力（PCV）的机械通气支持。实际上就是Spont+IPPV模式。10S10SIPPVSpontSpontIPPVSpontIPPV时间(shjin)压力IMV频率=6次/分第27页/共49页第二十七页，共50页。 SIMV（同步间歇性指令通气） 与IMV类似，区别在于IPPV部分多数是由病

9、人触发，实际上就是( jish)Spont+同步IPPV模式。TbTmTsTmTsTb压力(yl)时间(shjin)0或CPAP/PEEPPIMSpontSpontVIMSpontTm(强制通气时间）内出现PIM，则在PIM结束时自动转为Ts(自主呼吸时间），直至Tb(呼吸周期）结束。若Tm内无PIM，则在Tm结束时给一次VIM，VIM结束时自动转为Ts，直至Tb 结束。呼吸模式-S IMV第28页/共49页第二十八页，共50页。SIMVSIMV有三种形式:A(assiit). C(control) .S(spont) ，这里有时间窗这个概念，如果在时间窗外病人触发了呼吸，那这次呼吸就是S，潮

10、气量的产生数值由病人自己(zj)的努力加上psv辅助的大小量共同决定。如果在时间窗里病人触发了呼吸，那这次呼吸是A，潮气量值就是设定的值。如果在时间窗里病人都没触发呼吸，那机器按设定的时间点送一次气，这次呼吸是C，气量就是设定的。其实后面两种送的气量是一样，只是机器表示的不同，一种是A，一种是C。 第29页/共49页第二十九页，共50页。A/C和SIMVA/C和SIMV都会设定一个最低的呼吸频率，假设这个呼吸频率为12次/分。在病人没有自主(zzh)呼吸时，A/C和SIMV的表现是一样的，都是给病人12次/分的VIMB。在病人有自主(zzh)呼吸触发时，A/C模式是只要病人有触发，呼吸机就给一

11、次强制通气，也就是说，如果呼吸机监测显示总呼吸频率为22次/分时，这22次都是强制通气，但都应该是病人触发的强制通气PIMB。而SIMV模式下，如果呼吸机监测显示总呼吸频率为22次/分时，这22次里只有12次（也就是设定的那个最低的呼吸频率，但也是病人自主(zzh)呼吸触发的，即病人触发的强制通气PIMB）是强制通气，其余10次则是病人的自主(zzh)呼吸。因此说A/C比SIMV对病人的支持程度要强一些。A/C和SIMV病人在有自主(zzh)呼吸时只要病人的呼吸频率超过设定的最低呼吸频率，在A/C时就都会是PIMB，而在SIMV就都是PIMB+SPONT。还举例说，呼吸机上显示都是20次/分，

12、设定的最低频率都是10次/分。第30页/共49页第三十页，共50页。呼吸(hx)模式-PSV PSV（压力支持通气模式）：以患者自主呼吸为前提，每次吸气时呼吸机提供一恒定(hngdng)的气道正压，吸气时间、呼气时间、流速由患者自身决定，当流速下降到峰值的25%时压力支持停止。压力(yl)支持水平PEEP触发水平025%峰流速与PCV比：PSV吸气时间、呼气时间、流速由患者自身决定压力流速第31页/共49页第三十一页，共50页。BIPAP （双相正压通气(tng q)模式）第32页/共49页第三十二页，共50页。附加(fji)通气模式（1）PEEP（呼气末正压通气）：在控制或辅助通气时，利用特

13、定装置，使呼气末气道压力(yl)不降到0，从而使整个呼吸过程中气道保持正压。 （2）CPAP（持续气道正压通气）：在自主呼吸过程中，给予一定的正压气体，维持气道压在预设的CPAP水平上变化。PIMSpontSpontVIMSpontPIM0时间(shjin)压力PEEP/CPAPPEEPCPAPCPAPPEEPCPAPPEEPSIMV第33页/共49页第三十三页，共50页。 PEEP和CPAP比较(bjio)PEEPCPAP控制/辅助通气时应用自主呼吸时应用利用阀门产生呼气末正压吸气和呼气时均给予正压气流产生持续正压静态正压动态正压FRC（功能残气量）增加相对较少FRC（功能残气量）增加相对较

14、多对血流动力学影响大对血流动力学影响小第34页/共49页第三十四页，共50页。第35页/共49页第三十五页，共50页。与呼吸有关(yugun)的几个参数参数定义关系参考值呼吸频率每分钟呼吸次数(f)15次/分（或低于自主2-4次）吸气时间每次吸气所占时间(Ti)0.8-1.2s（尽量4L/min吸气流速吸入气体的流动速度(Flow)= Vt/ Ti40100ml/h（自主呼吸者：60）第36页/共49页第三十六页，共50页。常用(chn yn)参数设置 一、呼吸频率（f）：CMV或A/C模式按照正常人呼吸频率设置，SIMV模式控制呼吸的频率应小于15次/分（若高于15次/分，则与A/C模式一样

15、）。 二、吸入氧浓度（FiO2）：50-60%，在满足病人需要情况下，尽可能降低氧浓度。机械通气初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧，后依据目标(mbio)PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态，酌情降低FiO2至50%以下，并设法维持SaO290%，若不能达上述目标(mbio)，即可加用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂；应保持最低的FiO2。 第37页/共49页第三十七页，共50页。常用(chn yn)参数设置 三、呼气末正压（PEEP）：通过增加功能残气量，可增加肺泡稳定性、改善氧合、延长气体交换时间、增加闭合气量、保持肺泡在呼气相的容积、增加小气

16、道内压力、防止气道早闭、提高(t go)平均气道压力、抵消内源性呼气末正压。按压力-容量曲线下拐点以上2-3 cmH2O设置PEEP。 也可从3-5 cmH2O开始，20-30分后测PaO2，如达不到预计氧合目标值，每次增加2-3cmH2O，逐步提高(t go)，最高不超过15 cmH2O。 大多数病人可在机械通气开始时至少使用3-5 cmH2O的PEEP。 胸部或上腹部手术病人，术后机械通气采用3-5 cmH2O的PEEP，有助于防止术后肺不张和低氧血症。ARDS可用较大PEEP，COPD及哮喘用较小的PEEP。 第38页/共49页第三十八页，共50页。常用(chn yn)参数设置四、 吸呼

17、比（I：E）：1：1.51：2，吸气时间秒。吸气时间长，可提高平均气道压，改善氧合，但病人不易耐受，而且(r qi)呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环干扰。 第39页/共49页第三十九页，共50页。常用(chn yn)参数设置五、触发灵敏度：压力触发为到-1.5 cmH2O，流量触发为2-5升/分。流量触发比压力触发敏感，呼吸机反应时间较短，更易实现人机同步，流量触发较压力触发能明显减低患者呼吸功，故流量触发较常用；但若触发敏感度过高，会引起与病人用力无关的自动触发，若设置触发敏感度过低，将显著增加病人的吸气(x q)负荷，消耗额外呼吸功。 第40页/共49页第四十页，共50页。常

18、用(chn yn)参数设置六、峰流速：40-60L/min之间，流速波形(b xn)常用减速波。容控时才需要设置流速，压控不需设置。 第41页/共49页第四十一页，共50页。常用(chn yn)参数设置 七、潮气量（VT）：6-12ml/kg第42页/共49页第四十二页，共50页。第43页/共49页第四十三页，共50页。第44页/共49页第四十四页，共50页。第45页/共49页第四十五页，共50页。监测(jin c)1、气道峰压（PIP）：指呼吸机送气过程中的最高压力，容量控制通气时取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流速和气流模式，压力控制通气时，气道峰值压力水平与预设压力水平接近。一般限制在45 cmH2O内，减少气压伤。 与吸气峰压相关的报警有两种：压力过高报警。如果突然(trn)出现气道压过高报警，一般考