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文档简介
1、无创呼吸机的应用【目的】无创呼吸机( NPPV 适合于轻、中度呼吸衰竭。没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有NPPV 禁忌证的患者,用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。【适应症】一、 NPPV 的总体应用指征主要适合于轻、中度急性呼吸衰竭中,其应用指征如下。1 . 疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV2 ?有需要辅助通气的指标:(1 )中、重度呼吸困难,表现为呼吸急促(COPE 患者呼吸频率24 次/min ,充血性心力衰竭30 次 /min ); 动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动;( 2)血气异常 pH 值v 7.35 , PaCO > 45mmHg 或氧合指数 v 200mmHg
2、 (氧合指数:动脉血氧分压/吸入氧浓度) 。3 . 排除有应用 NPPV 的禁忌证。NPPV 主要应用于呼吸衰竭的早期干预,避免发展为危及生命的呼吸衰竭;也可以用于辅助早期撤机。但对于有明确有创通气指征者,除非是拒绝插管,否则不宜常规应用NPVV 替代气管插管。二、 NPPV 在不同疾病中的应用临床上应用比较常见的基础疾病有:AECOPD 稳定期 COPD 心源性肺水肿、免疫功能受损合并呼吸衰竭、支气管哮喘急性严重发作、NPPV 辅助撤机、辅助纤维支气管镜检查、手术后呼吸衰竭、ALI/ARDS 、肺炎、胸壁畸形或神经肌肉疾病、胸部创伤、拒绝气管插管的呼吸衰竭、其他疾病(NPPV 也可用于多种疾
3、病导致的呼吸衰竭,包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等)。三、在临床实践中动态决策NPPV 的使用多采用“试验治疗-观察反应”的策略(动态决策),如果没有NPPV 禁忌证的呼吸衰竭患者,先试用NPPV 观察 1? 2h, 根据治疗后的反应决定是否继续应用NPPV 或改为有创通气。在动态决策实施过程中,关键的问题是如何判断NPPV 治疗有效与失败。如果出现下列指征,应该及时气管插管,以免延误救治时机:意识恶化或烦燥不安;不能清除分泌物;无法耐受连接方法;血流动力学指标不稳定;氧合功能恶化;CO 潴留加重;治疗1? 4h 后如无改善 PaCO 无
4、改善或加重,出现严重的呼吸性酸中毒( pH 值 v 7.20 )或严重的低氧血症(Fi0 2 > 0.5 ,PaO < 8kPa 或氧合指数 v120mmH )。【禁忌症】NPPV 的禁忌证可以分为绝对禁忌证和相对禁忌证。NPPV 的禁忌证1. 心跳或呼吸停止2. 自主呼吸微弱、昏迷3?误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差4?合并其他器官功能衰竭(血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常,消化道穿孔 /大出血、严重脑部疾病等)a5?未引流的气胸6?颈部和面部创伤、烧伤及畸形7?近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术 &上呼吸道梗阻a9. 明显不合作
5、或极度紧张10.严重低氧血症PaO v 45mmH ) 严重酸中毒( pH 值 w 7.20 ) a(11. 严重感染12 . 气道分泌物或排痰障碍注: a 属于NPPV 的利弊后,再决策是否应用NPPV1【物品准备】多个不同类型连接器(鼻罩或口鼻面罩)、无创呼吸机、多功能监护仪(可测脉氧饱和及可行电除颤)、抢救药品、抢救设备(气管插管等)。【操作步骤】1?物品准备与治疗场所选择物品需准备多个不同类型连接器(鼻罩或口鼻面罩),无创呼吸机,多功能监护仪(可测脉氧饱和及可行电除颤),抢救药品,抢救设备(气管插管等)。地点可选 ICU, 急诊科或普通病房。2 ?患者评估患者的一般情况,生命体征,全身
6、状况,相关的体格检查(胸部双肺、口、鼻等)。注意适应证和禁忌证。3 ?患者教育内容包括:讲述治疗的作用和目的(缓解症状、帮助康复);连接和拆除的方法;讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉,帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状;NPPV治疗过程中可能出现的问题及相应措施,如鼻/面罩可能使面部有不适感,使用鼻罩时要闭口呼吸,注意咳痰和减少漏气等;指导患者有规律地放松呼吸,以便与呼吸机协调;鼓励主动排痰并指导吐痰的方法;嘱咐患者(或家人)出现不适及时通知医务人员等。4 . 体位:常用半卧位( 30? 45 度)。5.选择和试佩戴合适的连接器连接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口器等。由于不
7、同患者的脸型和对连接方法的偏好不一样,应提供不同大小和形状的连接器供患者试用。通常轻症患者可先试用鼻罩、鼻囊管或接口器;比较严重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩;老年或无牙齿的患者口腔支撑能力较差,主张用口鼻面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响,建议在吸氧状态下将罩或接口器连接(此时不连接呼吸机或给予CPAP ? 5cmhHO ) , 摆好位置并调节好头带松紧度后,再连接呼吸机管道,避免在较高的吸气压力状态下佩戴面(鼻)罩,增加患者的不适。6. 选择呼吸机:根据呼吸机的性能和要求选用。7. 参数选择:开动呼吸机、参数的初始化和连接患者,逐渐增加辅助通气的压力和潮气量(适应过程)。具体方
8、法:调整IPAP10 cmfO, EPAP 0 cmHO经 1? 2 小时患者适应后固定面罩。或CPAP4? 5cmHO 或低压力水平吸气压:6? 8cmHO 呼气压: 4cmHO 开始,经过2? 20min 逐渐增加到合适的治疗水平。根据患者病情变化随时调整通气参数,最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。&密切的监护(漏气、咳痰等)常规监测包括临床监测、通气参数监测和生理学指标的监测。基本监测应该包括:生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸音、血氧饱和度、心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压力以及定期的动脉血气检测。所有患者在NPPV 台疗 1? 2h
9、后应对临床病情及血气分析再次进行评估,后续的监测频率取决于病情的变化情况。9.疗效判断起始治疗评估判断标准如下:(1)临床表现:气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等;( 2)血气标准: PaCO 、pH 值和PaO 改善。最终评估指标通常用气管插管率和病死率。10.治疗时间和疗程与基础疾病的性质和严重程度有关。AECOP 啲治疗时间每次3? 6h,每天 1? 3 次。肺炎导致低氧性呼吸衰竭和ALI 的治疗倾向于持续的治疗。急性呼吸衰竭治疗3? 7d 。慢性呼吸衰竭治疗4h/d ,2 个月后进行疗效评价,如果有效可长期应用。11.并发症和不良反应NPPV 的常见不良反应的口咽干燥、罩压迫皮肤损伤、恐惧(幽闭症)、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍及睡眠性上气道阻塞等。尽管发生率不高且轻微,但应注意观察和及时防治,有利于提高NPPV 的临床疗效。212.辅助治疗NPPV 时不常规应用加温湿化,据患者情况和气候环境选用。加温湿化的优点是可温化、湿化管路的气体
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