新型农村合作医疗：制度平台与实际效应-李德颂

1、本文认为，新型农村合作医疗的基本制度框架是合乎中国实际的一个良好的制度平台，并为 今后预留了制度创新、管理创新的空间。从整体来看，这一制度平台的建立是有利于社会“大 公平 ”的，具有积极的政治、 经济与社会效应。本文剖析了新型农村合作医疗具体运行中存在的矛盾和问题，并从六个方面提出了相应的对策。刘尚希应亚珍 新型农村合作医疗制度，作为农村卫生改革的重大举措，得到了各级政府的高度重视，也引起了社会各界的充分关注，同时引发了一些争议。我们基于当前新型农村合作医疗的实际运行情况，在这里做一些分析，并谈谈我们的看法。关于当前新型农村合作医疗制度的主要分歧新制度开始实施，有不同的看法和意见在所难免，重要

2、的是如何看待和分析这种分歧。从当前的主要分歧来看，主要集中在对新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）的公平效应和制度可及性的不同判断。有人质疑新农合存在逆向转移支付问题。他们认为，在自愿参加新型农村合作医疗（以 下简称“参合 ”）、并按参合人数计算政府补助的制度设计下，能够参保的主要是相对富裕的群体， 而政府又对其用一般性的税收收入进行补贴，必然形成逆向转移支付问题，必然进一步加剧不平等。也有人提出了新农合制度运行中存在“穷帮富”的现象。他们认为，即使解决了贫困人群参合问题， 还是存在贫困农民无力就医的问题，患病的贫困农民还是享受不到新型农村合作医疗制度提供的医疗费用补偿，在某种意义上，贫

3、困农民的参合反而变成了“穷帮富”。还有人质疑新农合的受益水平。他们认为，新农合受益概率低，现有统计数字显示的大病受益率是4 左右，相当于一个家庭要25 年才能受益一次。还有就是受益水平低，农民在合作医疗中得到的医疗费用补偿水平远远低于城镇职工的医疗保障水平。我们认为，之所以产生以上各种疑虑，主要是以下原因：第一， 对新型农村合作医疗的制度设计了解不够全面。如对逆向转移支付问题的质疑就是由此而起。其实，在现有的制度设计中，已经考虑了贫困人群的参合问题，农村五保户、特困户的参合由医疗救助资金资助缴费，2004 年、2005 年的统计资料显示，这两年农村五保户的参合率分别为76 22 、 88 06

4、 、特困户的参合率分别为79 98、69 92 ， 而全国的平均参合率分别为 75 2、 7566 （张振忠， 2006 ），可以看到，贫困人群与普通人群的参合率没有明显的差异。第二， 对新农合在农村医疗卫生体系中的地位与作用认识不够准确。从新型农村合作医疗制度设计的思路及政策目标分析，新型农村合作医疗制度是农村医疗保障制度的初级形态，其目标在于缓解农民 “因病致贫， 因病返贫 ”的问题。这一定位清晰地显示新型农村合作医疗制度是我国农村医疗卫生制度改革和建设的一个重要方面，但它既不是农村医疗卫生体系的全部，也不可能解决农村医疗卫生的全部问题，更不可能解决农村乃至社会的所有问题。如果把新农合等同

5、于农村医疗卫生体系，就会对新农合存在过高的期望，这可能是导致对新 农合制度效果不满意的重要原因。如前面提到的新农合制度运行中存在“穷帮富 ”的问题， 确实在合作医疗运行中或多或少地存在，但这不是新农合本身的问题，直接地讲，是农村社会救助制度不完善导致的，新农 合替代不了社会救助制度。关于参合农民受益的问题，由于新农合制度刚刚起步，受基金规模的限制，补偿比还相 对较低， 受益面也受到一定的影响。 新型农村合作医疗制度对农民的大病医疗费用补偿只有25 左右， 农民的门诊医疗费用和大病医疗费用的大部分还得自己承担，再加上封顶线的限制，许多地方的封顶线是1 万元， 这与保大病的目标确实是有距离的。从现

6、行的多数补偿方 案也可以发现，其实只是补偿了中等水平的医疗费用的小部分。但是， 那种认为几十年才能享受一次补偿的算法有逻辑上的问题， 大病的发生是有一定规律的，不可能所有人都同时患大病， 医疗保险正是按照大数法则、小概率事件的原理得以运作的；大病补偿的概率与大病发生的概率是相关的，而且补偿的法则是患了大病就能按方案补偿， 所以这不能说是制度设计的问题。至于说农民与城镇职工医疗保障水平的差距，它受制于我国“二元经济 ”格局，城 乡社会保障制度的分割，城乡保障程度的差距是客观存在的，试图通过刚刚建立起来的新型 农村合作医疗制度来消除城乡间的医疗保障差距是不现实的。第三，对新农合的过高期望。这与新农

7、合制度出台的社会经济背景密切相关。21世纪 初，中国经济经历了长达20 余年的高速增长，综合国力和人民生活水平都得到了大幅度提高，广大农民也在一定程度上享受了经济发展的成果。但切实改变农民在国民收入分配中的弱势地位，让农民逐渐地在就业、教育、医疗等等方面享有平等的权利，已经成为中国经济、社会协调可持续发展面对的重大挑战。社会公平与社会正义现在受到更多的关注。这体现在医疗卫生方面，就是要缓解农民“看病难、看病贵”的问题。我国农村合作医疗三起三落，这更加激化了社会对新型农村合作医疗的更高期待。在这样的社会经济背景下，新型农村合作 医疗制度肩负着沉重的政治与社会责任，社会各界希望新型农村合作医疗制度

8、能够对社会公平、农民医疗等问题带来显著的作用。但必须承认，新农合的功能是有限的，试图通过它来解决农村医疗卫生长期欠账积累的问题很不现实。我们认为，新型农村合作医疗制度作为农村医疗保障的雏形，只要在促进城乡公平、改善对农民的公共服务等方面发挥了积极作用，就应当予以充分肯定。第四，对新型农村合作医疗制度的具体实践了解不够，从而对其产生的效应难以做出恰如其分的判断， 这也是导致误解与分歧的重要原因。对新农合的实际运行下面将做进一步的分析。新型农村合作医疗制度的主要成效从两年多的实际运行情况来看，新农合取得了明显的政治、经济和社会效应，这主要表现在以下几方面：1重塑了政府形象。新型农村合作医疗制度体现

9、了政府切实解决农民问题的决心，体现了政府对农民医疗健康状况的深切关注。政府兑现了对参合农民的财政补助，截止2005年底，地方各级财政补助达到了5255亿元，中央财政对中西部地区补助1192亿元，上年结转和其他渠道支持994 亿元。新型农村合作医疗制度建设和各项管理工作在探索中不断走向规范，科学性、有效性大大增强，使参合农民得到了新农合制度的实惠，提升了广大农民对政府的信心。2带动了农村民主建设。在不少合作医疗试点地区，在合作医疗管理委员会中有农民的代表，行使管理权和监督权；对农民医疗费用补偿的情况，规定以村为单位，定期向农民公布，保证了农民的知情权，提高农民监督合作医疗实施情况的积极性。新农合

10、的实施在一定程度上激化了民主意识，推动了农村民主的发展。3促进了农村医疗服务能力的提高。县、乡镇、村三级医疗卫生机构是我国农村的医疗服务网，他们提供了绝大多数农民的医疗服务。在新型农村合作医疗制度推进过程中，乡 镇卫生院、村卫生室的服务能力建设成为重要的配套措施，与过去比，农村医疗卫生服务能力有所提高。4改善了社会“大公平”。在中国，最大的不公平是城乡之间的不公平。“大公平”得不到改善，局限于“小公平”上做文章，整个社会公平难以有实质性进展。新型农村合作医疗制度最显著的作用是为政府扩大对农村医疗卫生投入提供了一个制度平台，缓解了城乡之间长期形成的不公平状况，使农民开始与城镇居民一样，享受到医疗

11、费用的补偿，尽管现在的补偿水平还有差距，但毕竟改变了过去长期来形成的向城镇居民 “一边倒 ”的状况。此外，在新 农合实施过程中， 由于农村医疗救助制度的同时推进，首先保障了医疗救助对象的参合， 并 通过大病医疗救助等办法，缓解了部分救助对象无力就医的状况，对促进农民之间的公平也 起到了一定的作用。据卫生部农卫司统计资料显示：截止到2005年 12 月 31 日，全国开展新型农村合作医疗试点的县 （市、区）达到 678 个，占全国总县（市、区）的23 7，覆盖农业人口 23631 23 万，占全国农业人口的 26 67，参加合作医疗的人口达到17879 66 万人，占全国农业人口的20 18 ，

12、参合率为 75 66 。从筹资情况看， 2005年全国新型农村合作医疗基金总额达到92 83 亿元，其中，上年结转及风险基金结转为17 48 亿元， 2005 年当年筹资总额为 75 35 亿元。其中，各级政府的财政补助超过筹资总额的50 ，组织农民个人缴费28 73 亿元（民政部门为救助对象缴费045 亿元）、其他渠道427 亿元。从受益情况看， 2005 年全国累计受益 12236 59 万人次。其中，住院补偿 584 96万人次，补偿总金额为 47 85亿元，占基金支出总额的 77 49；门诊补偿9530 09 万人次， 补偿总金额为1260 亿元，占基金支出总额的20 42 ；参合农民

13、体检 2121 54 万人次，用于体检的支出为 130亿元，占基金支出总额的 209 。随着中央财政和地方财政对合作医疗补助的增加（2006年，对中西部地区， 中央财政和地方财政对每个参合农民分别补助20 元），农民的实际补偿比将能比原来提高 10 个百分点以上（毛正中， 2005 ）。总的来看，参合农民的就诊率和住院率明显提高，就医经济负担有所减轻，因病致贫、因病返贫现象有所缓解，农民的健康意识、互助共济意识、风险意识得到提高。显然，这得益于新农合在农村医疗卫生改革过程中的 “带动 ”作用，不仅是带动了各级政府对农村医疗卫生的投入，也带动了农村相关制度的改革和完善， 如农村救助制度、 农村民

14、主监督制度等等。 因此，从整体来观察和判断，新农合对我国农村、农民带来的正面效应是极其明显的。新型农村合作医疗：制度平台与创新（一）制度平台的政策意义从理论上看， 新型农村合作医疗应是国家层面的一个制度平台， 提供的是一个操作框架， 对各地的具体实践带有方向性、 指导性。 我国地区差距、 差异大的国情，决定了不可能设计 出一个统一的、 能适合各地的具体运行模式。 作为开放式的制度平台， 它鼓励也需要各地在 这个平台上创造性地去实施，创建不同的具体运行模式。 所以，新农合实施两年来，在各地 表现出不同的实际运行特点。作为制度平台的政策含义在于： 一是各地不能机械地临摹， 在不偏离基本框架的前提下

15、， 允许具体运行上有差异， 不搞一刀切。 二是评价新农合既不能过于抽象化， 也不能拘泥于某 一地方的情况， 应把整体的制度平台与各地实践结合起来观察， 这样才能准确把握新农合的 发展变化。（二）管理与制度创新在两年多的试点运行中， 根据新型农村合作医疗制度的基本制度框架， 在相关政策的指 导下，各地在试点实践中实现了制度和管理方法的创新。主要表现在：1尊重农民意愿，选择多样补偿形式，显示了政策目标的务实性。在基金补偿的方案设计上，各地根据具体情况，在一定程度上兼顾了大病与小病。统计显示，我国现有的试点县中，有28 是只实行大病统筹的 （主要集中在东部沿海的几个发达省份），其余72 是实行住院和

16、门诊统筹兼顾（其中设立家庭账户的占 65 ，门诊统筹基金的占 7）（主要集中 在中西部地区） 。按照收入水平分析，收入水平越低的地区，越倾向于设置家庭账户（胡善 联， 2005 ）。这说明中西部地区受经济发展的影响，农民对医疗费的承受能力相当低，需要 对其小额医疗费进行一定的补偿，而东部发达地区的农民则对医疗费用有较高的承受能力，小额医疗费用可以自己承受，而希望在大额医疗费用发生后有较高的补偿水平。从中西部地区的实际做法来看， 考虑到农民大病的需求和对农民受益面的兼顾， 许多地 方是既有门诊补偿又有住院补偿，在有限的基金规模下，最大限度地满足农民的健康需求。2基金封闭运行机制的构建。卫生部、民

17、政部、财政部等11 个部委的指导意见提出了严格资金管理， 确保基金安全， 提出了基金封闭运行的基本要求。 各地在实施封闭运行管理 中，摸索出了封闭运行机制中财政、 卫生、银行之间的内部牵制制度， 这一由湖北省首创的 基金管理模式，已经在全国大部分地区实行，较为有效地保障了基金安全。3对起付线和补偿比的合理设置。在新型农村合作医疗制度补偿方案中，起付线和补 偿比的设置直接影响农民受益面、受益水平， 也直接关系到基金的安全。所以，这两个指标 的设定基本做到了科学而谨慎。同时，补偿方案的设计，考虑到了以下两方面：（ 1）正确引导农民的就医选择。（2）方案设计要与服务能力状况相匹配。比如，一些具有相当

18、管理能力的地方，按照乡、县、县外等不同服务层级设置依次降低的补偿比，以引导农民在一般情况下，在较低层次的医疗服务机构就医，合理分流合作医疗病人。这样做，既有利于医疗服务资源的合理利用，又可以降低基金运行风险，农民还得到了较好的经济补偿。当然，取得这些效应的前提是乡镇医疗服务机构有相当的医疗服务能力。4对医疗服务费用的监管与控制。这是新型农村合作医疗制度管理中必须突破的难点，各地在这方面探索和实践了不少有效的办法。陕西省从2003年5月起即从改革患者住院付费方式入手，在全省新型农村合作医疗试点县推行“住院单病种定额付费制”。“单病种付费（DRGs） ”是借鉴国外控制医疗费用的做法，但与国外实行的

19、十分严格、详细的单病种付费方式相比，我国在合作医疗管理中运用单病种付费方式则显得比较灵活，主要做法是：按病种最高限价、按病种定额补偿和按病种定额付费等。经过近两年的运行、调整， 这一方法取得了明显的效果：一是有效地控制了医疗费用的不合理增长，提高了农民的实际受益水平。如陕西省按住院单病种定额付费的参合患者医疗费用基本与上年持平，而按项目付费的住院患者，其医疗费用年平均上涨了23 左右。由于实施按病种付费或按病种补偿方案的试点大多取消了起付线，使农民的实际受益水平有所提高，如黑龙江省林甸县住院农民的实际补偿比从21 5提高到了41 8。二是在一定程度上规范了医疗机构的服务行为，促进了卫生资源的合

20、理利用。三是有效地促进了农民的潜在健康需求转化为现实需求，扩大了农民对卫生资源的使用。陕西省镇安县2004 年农民 住院率较2002 年增长76 8，择期手术增长62 。四是提高了医院的竞争能力，成为医疗机构发展的契机（王禄生，张歆，2005 ）。湖北省在控制医疗机构费用上作了有益的尝试，并取得了较好的成效。其具体做法有：执行合作医疗基本药物目录；实行首诊医生连带责任制；实行药品最高限价，让利患者；组织技术专家进行医疗质量审查；加强审核、审批制度；加强与定点医疗机构的沟通，促进机构的自我管理；加强人员培训，提高管理人员的管理技能及医务人员的服务能力；支付方式改革：单病种定额付费、人头付费；限额

21、管理制：服务单元费用限额、单病种最高限额、费用总额控制、费用增长率限额、自负比例限额、补偿范围外费用限额等；建立费用分析、评估制度，及时采取干预措施；合作医疗的监管与医政管理相结合；建立对定点医疗机构的考核制度，实行动态管理（汪早立、陈迎春，2005）。5基金财务制度建设。根据新农合基金管理的要求，基金管理必须制度化、规范化、日常化，大多数省都建立了基金财务管理制度和会计制度，较为有效地防范了基金财务风险。从上可见，新型农村合作医疗制度在实际运行中，在基本制度平台基础上，各地做了许多创新性的探索， 实现了新农合制度的平稳有效运行。广大农民对合作医疗的信任度明显提高，根据入户调查，农民对新型农村

22、合作医疗制度的平均信任度达到90 2（胡善联， 2005 ）。这为新型农村合作医疗制度在完善中进一步扩大试点奠定了坚实的社会基础。问题与对策（一）当前制度运行中面临的主要矛盾分析尽管新型农村合作医疗制度运行取得了较为显著的效果，但是还不能忽视当前实际运行中存在的各种矛盾，及时寻找应对之策，以保障新农合制度的可持性。1农民筹资水平的提高与确保农民参合率之间的矛盾。筹集到一定数额的资金是保证新型农村合作医疗制度顺利运行的基本条件，而长效筹资机制是保证筹资规模、从而保障制度效应的关键所在。在政府资助标准既定的情况下，农民的筹资规模是影响新型农村合作医疗制度筹资总规模的主要因素，也是增长余地最大的一个

23、因素。我国当前的农民收入水平还处于相当低的阶段，政府对农民收入问题高度关注，并采取了许多具体措施，在今后的若干年内，农民收入有望得到较大程度的提高。筹资标准如何随着农民收入的增加而提高，以使 农民医疗费用的补偿水平相应地提高，这仍是一个有待于研究的问题。筹资机制和筹资标准 的调整需要有一个让农民认识和接受的过程，避免出现许多农民因此不愿参加合作医疗的情况。农民的参合是新型农村合作医疗制度运行的基础，现在的情况是，农民的参合率还没有达到理想的水平，地区差异较大，以县为单位，有的地区参合率达90 以上，而有的地区只有50 左右。要做到既不影响农民的参合积极性，又能尽量满足基金规模的需求，选择一个适

24、当的缴费标准是关键。2就地获取医疗服务与医疗服务机构能力不足的矛盾。从农民的自然地理位置分布、医疗服务价格、合作医疗的监督范围、基金的安全运行等方面考虑，在一般情况下，引导农民就地接受医疗服务是比较合适的。 但是，我国现有的较低层级的医疗服务机构存在着服务能力有限的问题，特别是中西部地区，乡镇卫生院、村卫生室建设不足或者服务能力低下，农民的医疗需求得不到基本的保证，制约了新型农村合作医疗制度的实施。3运转经费不足与地方财政困难的矛盾。合作医疗工作量大、运转经费不足是各地面临的普遍困难，特别是中西部地区的合作医疗管理部门，运转经费严重短缺，而这些地区的政府财力又非常有限，很难自行解决。越是落后的

25、地区，这个问题越突出，若长此以往，可能不利于合作医疗管理工作的开展。4各级财政补助的刚性化与财政承受能力的矛盾。政府的补助往往有刚性化的特点，从变化趋势上来看， 各级政府现有的补助水平恐怕是只能增不能减。即使是保持现有的标准，由于合作医疗覆盖面的扩大和参合农民人数的不断增加，各级政府的补助资金的总数将大幅度增加，这一刚性化的支出将对地方财政构成较大压力。在我国现有的财政体制下，冲击最 大的是中西部地区。现在已经开始试点的县（市、区），一般都是各地经济状况相对较好的，随着试点的扩大，那些经济条件较差的县（市、区），最终也要纳入新农合的覆盖范围，其脆弱的财政能力将难以承担对参合农民的补助。不言而喻

26、，新型农村合作医疗制度的可持续 性就会由此受到严重影响。5防范基金的风险与有限管理能力的矛盾。基金安全运行是合作医疗管理中的关键环 节。基金的风险来自于多个方面： 静态的筹资机制不适应于医疗费用增长、 补偿方案设计不 合理、基金财务管理不到位、医疗费用监管力度不足等方面，都将直接影响到基金的安全。 而现有的筹资增长机制、 管理能力、 设备配备、财务管理制度建设等还不能完全适应相关要求，随着试点的迅速扩大，这一矛盾有可能更加凸显。（二）几点对策以上问题和矛盾有些需要机制创新来化解，而有些属于管理层面的问题，需要通过管理 技术的改进来解决。1健全筹资机制，保障补偿水平的稳定和逐步提高。农民的医疗保

27、障需求是不断增长的，医疗费用的总体变化趋势也是上涨的，即使对参合农民的医疗补偿水平不变，所需要的合作医疗基金也必须相应扩大。而要提高补偿水平，就更需要筹资水平相应提高。为此，建立富有弹性的合作医疗筹资机制是保障新农合制度持续稳定运行的根本性保证。可否考虑，在筹资机制上，以农民收入的一定比例来确定筹资标准（以县为基本单位） ，这样可以大大 增加筹资机制的弹性。 特别是在农民收入水平还不稳定的情况下，建立弹性的筹资机制更显 必要。2不断完善补偿方案，保障制度目标的实现。在方案设计中，可以在不同地区和不同阶段， 注意阶段性政策目标与终极目标之间的衔接。在不发达地区和试点的初始阶段，可以更多的考虑受益

28、面， 而在发达地区和时机成熟的条件下，补偿方案的设计应当更多考虑保大病。3、把新农合经办机构的运转经费纳入转移支付体系，以解决困难地区运转经费短缺的问题。 中央政府要求运转经费由地方预算安排，但对财力严重不足的地方，应考虑纳入各级 政府的转移支付之中。 至于是纳入一般财力性转移支付，还是进行专项转移支付，则可以根据具体情况来设计，目标是保证新农合工作经费的落实。4在准确“定位 ”医疗机构的基础上加强监管。医疗机构服务的不规范，除了管理上的缺位之外，还有制度层面的原因， 即医疗机构的 “定位 ”不清，一方面要求医疗机构自负盈亏，自我发展，另一方面要求它以社会责任为首位目标，让老百姓都看得起病。这

29、是自相矛盾的 要求， 这反映出财政压力下“模糊决策 ”带来的困境。对于公立医疗机构，在生存与发展缺乏基本保障的条件下， 要实现政府的监管目标是非常困难的。 政府的投入必须到位， 医疗机构 不必为了生存而想方设法去“创收 ”，只有在此基础上，才有可能健全管理，实现有效监管。5防范基金运行风险，保障基金安全。新型农村合作医疗基金的风险是指合作医疗基金发生损失甚至破产的可能性。 在一定的时候或一定的环境条件下，这种可能性也许会变成现实。 合作医疗基金按其实际运行过程， 在基金的筹集、 存储和支付等各个环节中都存在管理上的风险，为此， 制定针对性的防范措施和科学的管理制度， 是保障新农合制度持续运行

30、的关键。6加大农村医疗救助力度。参合农民无钱看病，不能真正享受合作医疗制度的好处，已经成为重大的制度障碍。 为此， 农村医疗救助制度需要进一步完善，资金投入数额还有待增加，也惟其如此，所谓“穷帮富 ”的问题才能得到切实有效的解决。此外， 随着整个改革的全面推进和不断深化，一些改革举措与新型农村合作医疗制度有直接的关联，需要立足于社会经济体制改革的整体趋势和具体进程，对新型农村合作医疗的制度建设做一些前瞻性的研究。 例如户籍制度改革对参合对象身份的影响。户籍制度改革是我国逐步改变城乡二元经济结构，缩小城乡差别的必要步骤， 有些地方已经开始实施。这一 项改革的结果是农民身份被取消， 而新型农村合作

31、医疗制度的对象是农民，在户籍制度变化过程中，需要寻找对策， 做好参合对象的身份衔接。又如政府改革对新农合的影响。政府改革将会重构各级政府的权利与责任。 新型农村合作医疗制度是以现有的政府职能框架为基础的，各级政府职能的重构会使筹资责任、 补助责任、监管责任等发生相应的变化，从而改变 新农合的运行基础。再如随着社会保障制度向农村的全面扩展，新农合将面临转型的问题，如何与基本医疗保障对接也是需要深入研究的问题。基本结论（一）新型农村合作医疗制度是农村医疗卫生体制中的重要部分，作为一项制度安排，其目标是比较单一的， 其效应也是有限的。 不能设想试图通过这一制度安排解决所有的农村医疗卫生问题，应当对新

32、农合进行正确定位，否则将导致误判。农村医疗卫生问题的解决，还必须通过乡村卫生机构的服务能力建设、医疗救助等多项工作的推进和相应的制度建设才能奏效， 归根到底还需要依靠农村经济的发展，农民收入的提高， 在贫穷状态下是无法全面 彻底解决农村居民医疗卫生需求的。（二） 我国新型农村合作医疗的实施，提高了公众对政府的信任度；在一定程度上缓解了农民因病致贫，因病返贫”的问题；积极地推进了城乡经济与社会的协调发展，农民享受到了一定的医疗保障，缓解了城乡差距不断拉大的趋势；卫生管理部门的管理能力也得到了提高，各地结合实际情况在管理与制度方面进行的创新性探索，有效地保障了新型农村合作医疗制度顺利推进。（三）新

33、型农村合作医疗既是一项制度，也是一个实践过程。在对其进行研究、评价时 ,应当充分关注整体制度框架下的具体实践，否则，抽象的逻辑推理会导致判断上的严重偏差。当然，制度运行的实际效果可能与社会的期望存在一定差距，运行过程中存在问题与矛盾也是在所难免的。（四）为了充分发挥新农合制度的效能，需要对制度本身存在的问题有清晰的认识，不断实现具体制度与管理的创新，这样才能不断完善整个新农合制度，在现阶段实现新农合的可持续运行。F 面是古文鉴赏，不需要的朋友可以下载后编辑删除！谢谢！九歌 ?湘君屈原朗诵：路英君不行兮夷犹，蹇谁留兮中洲。 美要眇兮宜修，沛吾乘兮桂舟。 令沅湘兮无波，使江水兮安流。 望夫君兮未来

34、，吹参差兮谁思。 驾飞龙兮北征，邅吾道兮洞庭。 薜荔柏兮蕙绸，荪桡兮兰旌。望涔阳兮极浦，横大江兮扬灵。扬灵兮未极，女婵媛兮为余太息。横流涕兮潺湲，隐思君兮陫侧。桂棹兮兰枻，斫冰兮积雪。采薜荔兮水中，搴芙蓉兮木末。心不同兮媒劳，恩不甚兮轻绝。石濑兮浅浅，飞龙兮翩翩。交不忠兮怨长，期不信兮告余以不闲。朝骋骛兮江皋，夕弭节兮北渚。她含着笑，切着冰屑悉索的萝卜她含着笑，用手掏着猪吃的麦糟，她含着笑，扇着炖肉的炉子的火，她含着笑，背了团箕到广场上去生活，,晒好那些大豆和小麦，J大堰河，为了在她流尽了她的乳液之后，她就用抱过我的两臂，劳动了。大堰河，深爱着她的乳儿；在年节里，为了他，忙着切那冬米的糖，为了

35、他，常悄悄地走到村边的她的家里去，为了他，走到她的身边叫一声" 妈" ，大堰河，把他画的大红大绿的关云长贴在灶边的墙上，大堰河，会对她的邻居夸口赞美她的乳儿；大堰河曾做了一个不能对人说的梦：在梦里，她吃着她的乳儿的婚酒，坐在辉煌的结彩的堂上，而她的娇美的媳妇亲切的叫她“婆婆”大堰河，深爱她的乳儿！大堰河，在她的梦没有做醒的时候已死了。 她死时，乳儿不在她的旁侧，她死时，平时打骂她的丈夫也为她流泪 , 五个儿子，个个哭得很悲，她死时，轻轻地呼着她的乳儿的名字， 大堰河，已死了，她死时，乳儿不在她的旁侧。大堰河，含泪的去了！同着四十几年的人世生活的凌侮， 同着数不尽的奴隶的凄苦

36、， J 同着四块钱的棺材和几束稻草， 同着几尺长方的埋棺材的土地， 同着一手把的纸钱的灰， 大堰河，她含泪的去了。 这是大堰河所不知道的： 她的醉酒的丈夫已死去， 大儿做了土匪， 第二个死在炮火的烟里， 第三，第四，第五而我，我是在写着给予这不公道的世界的咒语。当我经了长长的飘泊回到故土时，在山腰里，田野上，兄弟们碰见时，是比六七年鸟次兮屋上，水周兮堂下。捐余玦兮江中，遗余佩兮澧浦。采芳洲兮杜若，将以遗兮下女。时不可兮再得，聊逍遥兮容与。注释湘君：湘水之神，男性。一说即巡视南方时死于苍梧的舜。君：指湘君。夷犹：迟疑不决。蹇(jian3 简) ：发语词。洲：水中陆地。 要眇 ( miao3 秒): 美好的样子。宜修：恰到好处的修饰。沛：水大而急。桂舟：桂木制成的船。沅湘：沅水和湘水，都在湖南。无波：不起波浪。夫：语助词。参差：高低错落不齐，此指排箫，相传为舜所造。飞龙：雕有龙形的船