昏迷诊疗指南

1、.昏迷临床抢救指南【概述】昏迷是最严重的意识障碍，表现为意识完全丧失， 对内外界刺激不能做出有意识的反应，随意运动消失， 生理反射减弱或消失出现病理反射， 是急诊科常见的急症之一。死亡率高，应及时作出判断和处理。【临床表现】1病因分类方法很多，其中以颅内、外疾病昏迷病因分类最常用。(1) 颅内疾病：脑血管病：脑出血，大面积脑梗死，蛛网膜下腔出血，小脑梗死，脑干梗死等。颅内占位性病变：脑肿瘤，脑囊肿等。颅内感染：脑脓肿，脑膜炎，脑炎，结核性脑膜炎，脑寄生虫病等。颅脑外伤：脑震荡，脑挫裂伤，颅内血肿等。癫痫：全身性强直 -痉挛性发作。(2)颅外疾病 (全身性疾病 )：代谢性脑病：如肝性脑病，肺性脑

2、病，肾性脑病，糖尿病相关性昏迷，低血糖昏迷，胰性脑病，甲亢危象，垂体性昏迷，黏液水肿性昏迷，水电解质紊乱及酸碱平衡失调等。 中毒性脑病： 如感染中毒性的中毒性菌痢、 中毒性肺炎、流行性出血热、伤寒；药物中毒，农药中毒，有害气体中毒，金属中毒，动物及植物毒素中毒等。2病情分级(1) 浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、 瞳孔对光反射、 眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。(2) 中度昏迷：对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟

3、钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。(3) 深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有尿失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。3 Glasgow 昏迷评分正常 15 分 8 分以下为昏迷47 分的患者预后很差，3 分以下患者生存罕见4起病过程与病因的关系急骤发病多半是意外原因所致，如中毒、外伤、低血糖等，也可见于慢性疾病的急性并发症，如急性脑血管病、阿斯综合征等。渐进加重的昏迷，多见于中毒性或代谢性脑病，患者在意识障碍之前多伴有原发病的症状，如慢性肝、肺、肾病、糖尿病等。5伴随症状(1)

4、 体温：高热多见于重症感染，如肺炎、败血症、脑膜炎等；脑部病损侵及下丘脑体温调节中枢可出现高热，多见于脑出血；夏季患者高热至41或以上，在高温环境下出现者须考虑中暑。体温过低可见于各种代谢性或中毒性昏迷。(2) 脉搏：脉搏显著减慢或消失提示阿-斯综合征。脉搏增快见于感染、颠茄类和吩噻嗪类等药物中毒等。(3) 呼吸：明显减慢见于吗啡类、巴比妥类等药物中毒所致的呼吸中枢抑制；脑出血时呼吸深而粗，出现鼾声；呼气带氨臭味见于尿毒症；呼气带烂苹果香味见于糖尿病酸中毒；酒精中毒时呼气带浓酒气味；有机磷中毒时呼气带大蒜气味。(4) 血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、内出血、革兰

5、阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压常有降低。(5) 皮肤：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑等；口唇呈樱桃红色须注意一氧化碳中毒。;.(6) 脑膜刺激征：深昏迷时脑膜刺激征可不出现。蛛网膜下腔出血患者有时须经24 48小时颈强直才明显，此时脑脊液检查呈血性，有诊断价值。(7) 瞳孔：癫痫发作、颠茄类或巴比妥类中毒或缺氧时双侧瞳孔扩大；小脑幕疝常见一侧瞳孔扩大。吗啡、 有机磷、乙醇等中毒时瞳孔缩小。脑桥出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光反射存在。 固定而散大的瞳孔常由于严重的器质性病变所致。在大多数代谢性疾病中，瞳孔对光反射都正常。(8) 瘫痪：在半球

6、病变中，偏瘫的肢体对疼痛刺激不起运动反应。对称的运动障碍，见于代谢性疾病，特别是缺氧，以及药物中毒引起的弥漫性神经元异常。【诊断要点】1首先确定是昏迷必须与类昏迷状态鉴别，如癔症、木僵状态、闭锁综合征、醒状昏迷、失语、痴呆、去皮质综合征、晕厥等。2迅速确定昏迷程度，评估生命体征。3进一步明确昏迷的病因a 病史是确定意识障碍原因的关键。B 查体可发现昏迷病因的其他临床表现。C 实验室检查对诊断帮助较大。一般应先做常规检查包括血尿便常规，血糖，电解质，心电图，必要时再做其他方面检查如血气分析，头颅CT， X 线片， B 超，脑脊液检查等。【治疗方案及原则】( 一)急诊治疗原则1维持生命体征，强调诊

7、断和治疗同步进行。2避免各内脏尤其是脑部的进一步损害。3进行全面的体格检查并配合必要的辅助检查来确定意识障碍的病因。( 二)具体措施1紧急处理保持呼吸道通畅， 防止患者因呕吐导致窒息；吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气。建立静脉通道，维持有效血液循环。2对症治疗颅压高者给予降颅压药物，20甘露醇、呋塞米等，必要时侧脑室穿刺引流等。预防感染。控制高血压及过高体温。用地西泮、苯巴比妥等终止抽搐。3其他治疗纠正水、电解质紊乱，维持体内酸碱平衡，补充营养。给予脑代谢促进剂，如ATP 、辅酶 A 等。注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤护理。4病因治疗对于昏迷患者，一旦病因得以明确， 应

8、尽快纠正病因治疗。如针对高渗性非酮症糖尿病昏迷患者应该大量补充液体、 尽快用胰岛素纠正血糖； 低血糖昏迷患者应该立刻静脉注射葡萄糖溶液，以免造成神经元的永久性损害；对于各种中毒患者应该尽快清除毒物，促进毒物的排出，解毒治疗等。昏迷临床诊疗指南【概述】昏迷是最严重的意识障碍，表现为意识完全丧失，对内外界刺激不能做出有意识的反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失出现病理反射，是急诊科【处置】1.对于由某些可逆因素引起的昏迷，如低血糖昏迷、糖尿病酮症酸中毒性昏迷或非酮症高渗性昏迷、 酒精中毒、 某些药物或毒物中毒， 如病因解除后患者意识恢复， 一般情况较好，可出院或至门诊随诊。;.2病因明确，且需进一步处理，应收入专科进行病因治疗。3患者昏迷程度较重，或生命体征不稳定，应收入ICU 治疗。【注意事项】1因昏迷患者无法提供确切病史，必须及时地向周围人群了解病史和发病经过，迅速抓住病史中的特点，最大限度地了解发病的基础。2对于昏迷患者，在积极明确病因的同时，要强调维持其生命体征的稳定，保证呼吸道通畅、维持有效的血液循环。3如果患者已处于深度昏迷，在进行洗胃前先做好气管插管以防胃内容物被吸人肺部。