何平凶险性前置胎盘ppt课件

1、LOGO广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心 何何 平平凶险型前置胎盘凶险型前置胎盘 pernicious placenta previa pernicious placenta previa凶险型前置胎盘凶险型前置胎盘v定义定义v 既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入伴有胎盘植入v 1993 1993年年ChattopadhyayChattopadhyay等首先提出等首先提出病因病因 Etiology Etiology v目前尚不清楚目前尚不清楚v不孕治疗史、剖宫产史、孕妇

2、年龄添加均为前置不孕治疗史、剖宫产史、孕妇年龄添加均为前置胎盘的独立危险要素胎盘的独立危险要素 v剖宫产术后子宫内膜受损、切口处瘢痕愈合不良、剖宫产术后子宫内膜受损、切口处瘢痕愈合不良、绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，构成前置绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，构成前置胎盘伴植入胎盘伴植入 流行病学特征v1993 1993 年年 Chattopadhyay Chattopadhyay 等初次报道等初次报道v 瘢痕子宫患者前置胎盘发生率添加了瘢痕子宫患者前置胎盘发生率添加了5 5倍倍v 一次剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例为一次剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例为10%10%，而而2 2次及次及2

3、 2次以上剖宫产后发生前置胎盘伴植入的次以上剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例比例59.2%59.2%v 在瘢痕子宫发生前置胎盘的患者中有在瘢痕子宫发生前置胎盘的患者中有38.2% 38.2% 并并发胎盘植入，前置胎盘伴植入患者围生期子宫切发胎盘植入，前置胎盘伴植入患者围生期子宫切除率高达除率高达66%66%v胎盘植入发生率为胎盘植入发生率为1:2500(20021:2500(2002年美国妇产科医师年美国妇产科医师协会协会) )v20062006年胎盘植入发生率为年胎盘植入发生率为1:210(20211:210(2021年年Stafford)Stafford)分分 型型 A: Marginal

4、 placenta previa. B: Partial placenta previa. C: Complete placenta previa. Marginal placenta previa: The placenta is implanted at the margin of the internal cervical os, within 2 cm. If the placenta is seen to be more than 2 cm from the internal os,the rate of antepartum or intrapartum hemorrhage is

5、 not increased. 临床特点临床特点既往有剖宫产史的孕妇在孕中晚期出现无痛性阴道既往有剖宫产史的孕妇在孕中晚期出现无痛性阴道流血、先露高浮、异常胎产式等，应警惕！流血、先露高浮、异常胎产式等，应警惕！影像学证据：胎盘位于子宫下段并覆盖子宫瘢痕时影像学证据：胎盘位于子宫下段并覆盖子宫瘢痕时即可明确诊断即可明确诊断发消费前出血的早晚及出血量多少往往与前置胎盘发消费前出血的早晚及出血量多少往往与前置胎盘类型相关类型相关中央型前置胎盘患者孕晚期假设无异常阴道流血应中央型前置胎盘患者孕晚期假设无异常阴道流血应警惕完全性胎盘植入警惕完全性胎盘植入胎盘植入分类胎盘植入分类v按植入的面积按植入的面

6、积v 分完全性和部分性胎盘植入分完全性和部分性胎盘植入v根据绒毛植入的深浅分根据绒毛植入的深浅分3 3种种: :v 侵入性胎盘侵入性胎盘placenta accretaplacenta accreta: :胎盘绒毛胎盘绒毛侵入子宫肌层浅层，其间无蜕膜组织相隔侵入子宫肌层浅层，其间无蜕膜组织相隔v 植入性胎盘植入性胎盘placenta incretaplacenta increta : :胎盘绒毛胎盘绒毛侵入子宫肌层深层侵入子宫肌层深层v 穿透性胎盘穿透性胎盘placenta percretaplacenta percreta : :胎盘绒胎盘绒毛穿透子宫肌层达浆膜层，有时甚至穿透浆膜至毛穿透子

7、宫肌层达浆膜层，有时甚至穿透浆膜至腹腔腹腔 Cesarean hysterectomy specimens with placenta percreta. Total placenta previa with percreta involving the lower uterine segment and cervical canal. Black arrows show the invading line of the placenta through the myometrium 影像学检查影像学检查v超声检查超声检查v 黑白超声黑白超声v 彩色多普勒超声彩色多普勒超声v 三维多普勒超声三

8、维多普勒超声v 既往剖宫产的孕妇，孕既往剖宫产的孕妇，孕2020周时假设周时假设胎盘位于前壁、到达宫颈内口，应该严密胎盘位于前壁、到达宫颈内口，应该严密超声随访留认识别能否存在胎盘植入于子超声随访留认识别能否存在胎盘植入于子宫瘢痕处宫瘢痕处v磁共振成像磁共振成像(MRI)(MRI)超声特征超声特征黑白超声表现黑白超声表现: : 胎盘后低回声区消逝胎盘后低回声区消逝胎盘后低回声区不规那么胎盘后低回声区不规那么膀胱壁与子宫浆膜层的强回声线变薄、中断。膀胱壁与子宫浆膜层的强回声线变薄、中断。部分团块突向膀胱部分团块突向膀胱胎盘内出现胎盘内出现“干酪样无回声区干酪样无回声区超声特征超声特征彩色多普勒超

9、声为彩色多普勒超声为: :广泛性或者局灶性胎盘本质内腔隙血流。广泛性或者局灶性胎盘本质内腔隙血流。伴湍流伴湍流 收缩期峰值血流速度收缩期峰值血流速度( peak systolic ( peak systolic velocityvelocity，PSV)PSV)15cm/s15cm/s的血池的血池膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管胎盘周围血管明显扩张胎盘周围血管明显扩张 超声特征超声特征胎盘植入三维多普勒超声表现胎盘植入三维多普勒超声表现: : 正面观整个子宫浆膜面与膀胱区血管丰正面观整个子宫浆膜面与膀胱区血管丰侧面观胎盘部位血管丰富侧面观胎盘部位血管丰富侧面观胎盘小

10、叶及绒毛间循环分界不清，血侧面观胎盘小叶及绒毛间循环分界不清，血管分支杂乱管分支杂乱三维多普勒超声敏感度可达三维多普勒超声敏感度可达100%100%，特异度可，特异度可达达 85% 85%，阳性预测值达，阳性预测值达88%88%，阴性预测值那，阴性预测值那么达么达100% 100% 局限性局限性: :不能明确胎盘组织侵入子宫肌层的程不能明确胎盘组织侵入子宫肌层的程度度 磁共振成像检查磁共振成像检查v特征性表现特征性表现: :v 为子宫轮廓凸出、胎盘内出现异质性信为子宫轮廓凸出、胎盘内出现异质性信号强度、号强度、T2 T2 加权相上出现黑色条带加权相上出现黑色条带vMRIMRI诊断诊断 前置胎盘

11、敏感度为前置胎盘敏感度为88% 88% ，特异度，特异度为为100% 100% v对于疑心胎盘植入患者可采取两步法提高对于疑心胎盘植入患者可采取两步法提高诊断准确性，即首先运用超声诊断，假设诊断准确性，即首先运用超声诊断，假设诊断不明确那么采用诊断不明确那么采用 MRI MRI诊断诊断磁共振成像检查磁共振成像检查 v对于位于子宫后壁的前置胎盘伴植入对于位于子宫后壁的前置胎盘伴植入 MRI 检查检查能够具有一定优势能够具有一定优势vMRI对组织分辨率高、对血流敏感、可以明确胎对组织分辨率高、对血流敏感、可以明确胎盘与子宫的关系，但是尚无确切证听阐明盘与子宫的关系，但是尚无确切证听阐明 MRI优于

12、超声检查优于超声检查生物化学检查生物化学检查v检测孕妇血清甲胎蛋白检测孕妇血清甲胎蛋白( AFP) ( AFP) 筛查筛查v推测：胎盘植入患者存在胎盘子宫界面的异常从推测：胎盘植入患者存在胎盘子宫界面的异常从而导致胎儿产生的甲胎蛋白进入母体血液循环，而导致胎儿产生的甲胎蛋白进入母体血液循环，因此，孕妇血清因此，孕妇血清 AFP AFP 明显升高，在排除胎儿畸形、明显升高，在排除胎儿畸形、胎盘内出血等后，应思索胎盘植入胎盘内出血等后，应思索胎盘植入v该方法简单无创，但特异度不高，仅可作为筛查该方法简单无创，但特异度不高，仅可作为筛查手段手段处处 理理v需求产科、影像检验、血库、需求产科、影像检验

13、、血库、ICUICU等多学科等多学科协作协作v遵照个体化原那么遵照个体化原那么v 根据患者阴道流血量、有无休克、妊根据患者阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿能否存活，能否临产等要素娠周数、胎儿能否存活，能否临产等要素综合断定综合断定处处 理理v等待治疗原那么与普通性前置胎盘类似等待治疗原那么与普通性前置胎盘类似v终止妊娠时机：终止妊娠时机：v 等待至妊娠等待至妊娠 37 周以后英国周以后英国2005 年指南年指南v 在等待疗法中如出现大出血危及孕妇生命或者在等待疗法中如出现大出血危及孕妇生命或者胎儿窘迫那么应紧急终止妊娠胎儿窘迫那么应紧急终止妊娠处处 理理v终止妊娠方式：剖宫产术终止妊娠方式

14、：剖宫产术v凶险型前置胎盘患者，如产前即明确或者凶险型前置胎盘患者，如产前即明确或者高度疑心胎盘植入那么择期剖宫产孕产妇高度疑心胎盘植入那么择期剖宫产孕产妇及围生儿预后更好及围生儿预后更好术前预备术前预备术前超声评价手术风险：包括胎盘主体部附着位置，术前超声评价手术风险：包括胎盘主体部附着位置，前壁附着的范围及高度，下段附着部的厚度，脐带前壁附着的范围及高度，下段附着部的厚度，脐带根部附着的位置，能否有胎盘植入的超声征象根部附着的位置，能否有胎盘植入的超声征象必要时核磁进展确诊必要时核磁进展确诊术前预备术前预备v做好输血预备，预备纤维蛋白原和凝血酶做好输血预备，预备纤维蛋白原和凝血酶原复合物原

15、复合物v儿科会诊，做好新生儿窒息复苏的预备儿科会诊，做好新生儿窒息复苏的预备v麻醉科会诊，术前中心静脉插管，建立充麻醉科会诊，术前中心静脉插管，建立充足的静脉补液通道足的静脉补液通道v与家人交代病情以获得积极配合治疗与家人交代病情以获得积极配合治疗术中本卷须知术中本卷须知v腹部切口宜选择下腹正中纵切口腹部切口宜选择下腹正中纵切口v当进腹困难时留意防止膀胱、肠道损伤当进腹困难时留意防止膀胱、肠道损伤v 可将膀胱内充盈生理盐水明确膀胱界限可将膀胱内充盈生理盐水明确膀胱界限v 术前经过膀胱镜安顿输尿管支架防止术术前经过膀胱镜安顿输尿管支架防止术中损伤输尿管，中损伤输尿管，v进腹后仔细检查子宫形状、子宫下段情况，进腹后仔细检查子宫形状、子宫下段情况，假设子宫下段菲薄、血管怒张，应高度疑假设子宫下段菲薄、血管怒张，应高度疑心胎盘植入心胎盘植入 v子宫切口宜选择在胎盘较薄处子宫切口宜选择在胎盘较薄处v或者选择子宫体部切口避开胎盘或者选择子宫体部切口避开胎盘v术中需仔细检查胎盘附着部位术中需仔细检查胎盘附着部位v 完全植入性前置胎盘：应思索将胎盘完完全植入性前置胎盘：应思索将胎盘完全留在子宫内，迅速缝合子宫切口并行子全留在子宫内，