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1、咯血（）指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。 喉喉（一）定 义1. 口腔与鼻咽部2. 呕血 如何鉴别咯血与其它部位出血？1）先检查口腔与鼻咽部 2）观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；3）鼻腔后部出血，出血量较多时，患者在咽部有异物感，易与咯血混淆。需用鼻咽镜检查即可确诊。1、口腔与鼻咽部2、咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因 肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肿瘤、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、

2、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续出血后痰性状常有血痰数日无痰（二）按咯血量分类小量咯血：每日咯血量在100以内中等量咯血：每日100500大量咯血：每日咯血量500以上 （或一次咯血量300500）（三）病因和发病机制支气管支气管肺部肺部 心血管心血管其它其它支扩支扩支气管肺癌支气管肺癌慢性支气管慢性支气管炎炎肺结核肺结核肺炎肺炎肺脓肿肺脓肿二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄肺淤血咯血肺淤血咯血急性左心衰急性左心衰血液病血液病风湿性疾病风湿性疾病传染病传染病子宫内膜异子宫内膜异位位小量咯血：毛细血管通透性增高，血液渗出中量咯血：小血管管壁破溃大量咯血：动静脉瘘破裂，小

3、动脉瘤破裂 发 病 机 制（一）心血管疾病：多见二尖瓣狭窄，其次先心病致肺动脉高压或原发性高血压发病机制：(1)肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂(2)支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂 发 病 机 制（二） 血小板减少性紫癜，白血病，血友病，再生障碍性贫血 其他：发 病 机 制（三）（四）咯血的颜色和性状 鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等 铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血 砖红色胶冻样：肺炎杆菌肺炎 暗红色：二狭肺淤血 浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿 粘稠暗红色：肺梗塞（五）伴 随 症 状 1、发热见于肺炎、肺结核、肺脓肿等。2、胸痛见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、肺癌3、呛咳见

4、于支气管肺癌，支原体肺炎。4、脓痰见于支气管扩张，肺脓肿等。5、皮肤粘膜出血见于血液病。6、黄疸见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗 塞。7、杵状指 见于支气管扩张，肺脓肿，肺癌等。（六）检查3.支气管镜检查 2. 2.胸片、胸部胸片、胸部 检查检查1.血常规、有关凝血机制的检查、瘤细胞、肺吸虫卵、痰普通培养及真菌培养等，对明确咯血的病因帮助很大。（七）一般治疗1、药物止血2、内镜下止血3、外科手术4.支气管动脉栓塞术5.大咯血窒息治疗咯血窒息的抢救咯血窒息的原因：咯血窒息的原因：大量咯血阻塞呼吸道；大量咯血阻塞呼吸道；体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无力将血液

5、咯出；力将血液咯出；患者极度紧张，诱发喉头痉挛患者极度紧张，诱发喉头痉挛咯血窒息前的症状咯血窒息前的症状 胸闷、气憋唇甲紫、面色苍白、冷胸闷、气憋唇甲紫、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安、喉头噜噜作响汗淋漓、烦躁不安、喉头噜噜作响咯血窒息的抢救第四步第四步第三步第三步第二步第二步第一步第一步吸氧及对症吸氧及对症清理淤血清理淤血开放气道开放气道备齐急救药品、器械及氧气备齐急救药品、器械及氧气 体位引流：将患者取头低脚高体位引流：将患者取头低脚高4545俯卧位、拍背、俯卧位、拍背、迅速排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口迅速排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血，取出假牙。腔积血，取出假牙

6、。 气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边抽吸，动作要轻巧迅速，深度一般边抽吸，动作要轻巧迅速，深度一般24-2724-27将血液将血液吸出，直至窒息缓解。吸出，直至窒息缓解。 支气管镜吸引：采用硬质气管镜插入气管内吸引，支气管镜吸引：采用硬质气管镜插入气管内吸引，纤维支气管镜不易采用纤维支气管镜不易采用内径细、管壁软、易被内径细、管壁软、易被阻塞。注意大咯血时不易用支气管镜阻塞。注意大咯血时不易用支气管镜 必要时输血必要时输血 出现休克时：抗休克治疗出现休克时：抗休克治疗紧急抢救措施一般资料 姓名：张萍 性别：女 年龄：87岁 婚姻：已婚

7、民族：汉 入院日期：2014-02-08病史介绍 主诉：反复咳、痰、喘20余年，加重一月余。 现病史：患者20年前开始天气变化后出现咳嗽咳痰，主要为白色粘痰，偶伴黄痰，同时伴有气喘明显，每于抗感染，平喘等治疗后能够缓解。此后反复发作且逐渐加重趋势，胸片出现肺动脉高压征象，考虑并发肺心病，间断有双下肢浮肿，服用利尿剂对症处理。十天前咳嗽咳痰增加，痰中带鲜红色血块，有时咯数口鲜血，气喘明显，至阜宁县人民医院住院后予抗感染，强心，利尿，化痰，激素联合氨茶碱解痉平喘等治疗。近几日患者痰量明显减少，痰中仍有鲜血，但气喘仍明显，烦躁不安，现为进一步治疗收住我科。 注：肺心病：是由于肺组织、肺血管或胸廓的慢

8、性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增加，使右心室扩张和（或）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。病史介绍 既往史：有“冠心病，房颤”，未行规律冠心病二级预防治疗；有型糖尿病病史，未服用药物，有外周动脉闭塞症，曾出现双下肢肿胀。疼痛，局部皮肤苍白色；予改善循环对症处理后症状有所缓解，预防接种史随社会。 个人史：吸烟史40余年，每日10支 家族史：无入院时情况意识状态：神志清，烦躁，平车推入病房生命体征：T：36.8 P：115次/分 R：26次/分 ：220/90 全身情况：吸氧45下指脉氧79%，呼吸促，两侧胸廓对称，右侧叩

9、诊浊音，右侧呼吸音低，两肺闻及明显湿罗音。初步诊断 1、慢性阻塞性肺病急性加重 （1）型呼吸衰竭 2、间质性肺病伴感染 3、慢性肺源性心脏病 4、冠心病 5 、型糖尿病 6、外周动脉闭塞症病程回顾 2014-02-08：（同前入院时情况） 入院后给予吸氧，心电监护，联合抗感染，化痰，雾化平喘，利尿减轻心脏负荷，抑酸护胃等对症治疗，密切观察病情变化，告病危，向家属交代病情。 2014-02-11：患者身体虚弱，进食较少，睡眠差复 查血常规：41.5，94% ,糖化血红蛋白：7.2% 肿瘤六项示:27.8 ，21-1：82.6 ，：47.6 。 血气分析示：2：372:59, 2:40，:2.23

10、:31.2。 当日置入，并加用西地兰控制心室率，和日调节免疫，脂肪乳静脉滴营养支持。病程回顾2014-02-15：患者指脉氧降至75%，气喘，烦躁明显，予储气囊面罩吸氧5,查血气示：7.39 2:372:44，给予呼吸兴奋剂，后指脉氧渐至90%。2014-02-17：患者体温37.4腋下，神志模糊，痰无力咳出，储气囊面罩吸氧1012，指脉氧90%左右。加用法安明抗凝，暂停捷凝，患者时有四肢抽搐，加用德巴金静脉维持。交待病情后，家属表示理解并放弃创伤性抢救措施。2014-02-19：连续三次脱落细胞检查见可疑腺癌细胞，患者肺腺癌诊断明确。昨患者无尿，生命体征不平稳，指脉氧低，可随时死亡，家属强烈

11、要求自动出院，告知途中可随时死亡，家属表示理解，告知途中注意事项。 护理诊断1、有窒息的危险 与咯血有关2、有心脏骤停的危险 与高钾有关3、气体交换受损 与慢阻肺，肺不张有关4、清理呼吸道无效 与痰多粘稠，无力咳嗽有关5、体液过多 与心功能不全有关6、体温过高 与肺部炎症有关7、营养失调：低于机体需要量 与进食少，消耗大有关8、活动障碍， 与体虚无力，疾病发展有关9、有跌倒/坠床，非计划拔管的危险 与烦躁不安有关10、长期卧床的并发症（具体略）护理措施 一般护理 饮食护理 活动护理 病情观察 用药护理 潜在并发症护理一般护理1、休息和环境：绝对卧床休息，保持病室安静，室内空气流畅，维持适宜的温

12、湿度，注意保暖。2、遵医嘱给予相应流量吸氧，勿随意调节氧流量。3、专人护理，及时清理病人咯出得血块，咯血污染的床单及衣物及时更换。4、及时的测量体温，做好发热护理。5、保持大便通畅，咯血患者大便时禁止用力，避免排便时腹压增高引起再度咯血。 饮食护理 1、告诉患者饮食的重要性，提供良好的就餐环境 2、选择高热量、高蛋白的新鲜饮食，少量多餐。 4、咯血后用清水或温开水漱口，保持清新。平时多喝水，保持口腔湿润清洁，以增强食欲， 5、遵医嘱给予肠外营养，脂肪乳等。活动护理1、告知患者及家属要绝对卧床休息，协助患者采取半卧位，尽量避免搬动病人，减少肺活动度。2、或取患侧卧位，可减少患侧活动度，既防止病灶

13、向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。3、指导护工对患者进行足部的被动运动，预防下肢深静脉血栓。4、专人护理，预防跌倒/坠床，非计划拔管。病情观察1、遵医嘱给予心电监护，密切观察患者的生命体征及意识。准确记录24小时出入量，及时巡视患者，有病情变化及时给予抢救措施。2、床边备吸引装置，观察病人咳嗽咳痰的情况，咯血的量、颜色、性质及出血的速度，注意有无窒息先兆；既有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等征象。一旦出现窒息，立即置病人于头低足高位，轻拍背部以利于血块排出。3、必要时准备好气管插管，气管切开，抢救车等抢救用品。4、密切观察患者血气分析的结果。用药护理1、遵医嘱使用抗生素，止血、利

14、尿、强心、 化痰等药物，并观察药物的疗效。2、镇静剂：遵医嘱使用少量镇静药时，观察患者的呼吸情况及药效3、使用利尿剂时，注意患者的电解质的情况，避免电解质失衡。4、使用呼吸兴奋剂时，密切观察呼吸和指脉氧的情况。5、静脉用药时速度勿快，以免引起恶心、面色苍白、心悸等不良反应。并发症的护理1、皮肤的护理：床头牌上有预防压疮的标识，保持床单和衣服的干净，干燥，整齐，正确使用气垫床。使用约束带的部位，按时检查局部的情况。2、至少每2小时要协助患者右侧半卧位或半卧位。知识回顾1、大咯血指什么？2、咯血窒息抢救的四步。3、长期卧床的病人有哪些护理诊断？即使赠品只是一张纸，顾客也是高兴的。如果没有赠品，就赠

15、送“笑容”。所谓企业管理就是解决一连串关系密切的问题，必须有系统地予以解决，否则将会造成损失。浪费时间。21.12.1421.12.14盖茨运用的管理风格既不是美国的个人主义式，也不是日本的共识主义式，而是独树一帜的达尔文式企业成功经典名人名言22:0922:0922:09:2521.12.14前方充满着未知，但我必须得走。无法评估，就无法管理。21.12.1421.12.1421.12.1421.12.1422:0922:09授权就像放风筝，部属能力弱线就要收一收，部属能力强了就要放一放。军队无放任，学校无放任，此今日世界各共和国之道例。军队放任，则将不能以令，学校放任，则师不能以教；将不能

16、令则军败，师不能教则学校败，其为国忠，莫此之尤。2021/12/142021/12/14积极的人在每一次忧患中都看到一个机会，而消极的人则在每个机会都看到某种忧患。不是没办法，而是没有用心想办法。用心想办法，一定有办法，迟早而已。21.12.1421.12.1421.12.14用人不在于如何减少人的短处，而在于如何发挥人的长处。观察才行。你的脸是为了呈现上帝赐给人类最贵重的礼物做人低三分，做事高三分。22:09:2522:09:2522:0921.12.14决不能在没有选择的情况下，作出重大决策。经营企业，是许多环节的共同运作，差一个念头，就决定整个失败当你在事业上遇到挫折，有打退堂鼓的念头时

17、，你应该加以注意，这是最危险的时候!21.12.1421.12.1422:0922:09:25世界上没有夕阳企业,只有落后和不思进取的企业。光靠价格便宜的产品能够长久地存活下来。没有组织就没有管理，而没有管理也就没有组织。管理部门是现代组织的特殊器官，正是依靠这种器官的活动，才有职能的执行和组织的生存。管理就是做好无数小的细节工作。2021/12/142021/12/1421.12.14将良品率预定为85%，那么便表示容许15%的错误存在。顾客是重要的创新来源。人生的选择决定一切。成功的企业领导不仅是授权高手，更是控权的高手。卓有成效的管理者善于用人之长。2021年12月14日2021年12月14日星期二做生意，要随着形势的变化而变化。做小生意，在于勤;做大生意，要看政治观局势。魔鬼存在于细节之中。2021年12月21.12.1422:09大多数的错误是企业在状况好的时候犯下的，而不是在经营不善的时候。没有什么比忙忙碌碌更容易，没有什么比事半功倍更困难。成功的方法千万条,多总结别人的失败,根据现实的路行走,不要太在意听取名人大家的创业格言。