手术科室医疗质量管理与持续改进检查表教学文案

1、手术科室医疗质量管理与持续改进检查表手术科室医疗质量管理与持续改进检查表（100 分）被检查科室：项目分考评内容值认真执行执业医师法及相一、关规定，依法执业 , 按排班表依法5值班，无脱岗，打游戏、看视行医频、淘宝等与工作学习无关的5 分事不做。调班需经科主任、护士长同意。首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”，首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，在未确定接受科室前，首2 诊医师要对患者全面负责。2严格三级医师查房制度。4业务学习制度、疑难危重病例讨论制度。危重患者抢救制度：危重患者2抢救应由主治医以上人员主持，认真贯彻多学科综合治疗的抢救制度，有病危通知，病程有抢救记录。死亡病例讨论制度

2、：应在患者二、死亡一周内由科主任或副主任核心2医师（至少主治医师资质）人制度员主持讨论，并记录于病历30 分中。会诊制度：普通会诊医师为主2治医师以上职称，会诊时间为24 小时；急会诊时间为 10 分钟，会诊记录符合要求。交接班制度：交班除常规项目外应包括：危重患者，病情变化患者，有危急值者，不良事2 件，科外患者、特殊治疗（输血、有创操作）、急救及生命支持医疗设备完好率。2 术前讨论制度（大、中型手术）。临床输血管理制度。2病历书写规范与管理制度：甲6 级病历合格率 90%，病历书写合格率 95%。月份：扣分实得考评方法及理分由发生违法执业事件、脱岗，发现一次该项不得分，未经同意调班发现一次

3、扣 1 分。未执行“首诊医师负责制” , 首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象，每发现 1 人次扣 0.5 分。对疑难、危重病例或病情涉及多科的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现 1 人次扣 0.5 。查看每周三级医师查房次数，不足 1次扣 0.2 分业务学习、疑难危重病例讨论每月至少一次，并有记录。缺一项扣 2分。抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊 1 例扣 0.5 分、缺病危通知、无病程记录 1 例各扣 0.5 分。死亡病例未讨论1 例扣 1 分。不符合一项扣0.5 分。交班记录过简单扣0.5 分。大、中型手术无术前讨论1 例扣0.5 分。查当月全部输血病历，按临床输血质量评价

4、表考核，不合格一人扣 1 分。按医院病历书写基本规范，查运行、出院病历，每下降 1%扣 0.2 分，出现丙级病历直接扣 6 分。三、医疗质量30 分四、手术分级管理、重大手术报告、审批制度。2查对制度2门诊处方合格率达 100%，门诊病历书写合格率达 95%。22 法定传染病报告率 100%。有患者病情评估，病程记录应反映患者病情变化及治疗方案6 调整的全过程。病历首页诊断填写完整，主要诊断填写正确率 100%。各项护理质量指标完成率达6 98%。加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理，医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适

5、应症明确，术式选择合理 ( 替代方案) ，患者准备充分，与患者6 沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术前查对无误；术中：手术操作规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人；术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。手术医师术前查看病人，术前亲自查看病人，交待手术风险并签字、术后亲自书写手术记3 录（或由第一助手书写的手术记录，术者应签名）、术后及时查看病人。急救设备、药品（呼吸机、除3 颤仪等）是否有专人维护记录、专人负责，是否处于待用状态。2 科室医疗质量控制小组每月活动一次，并有书面记录。认真执行“危急值”报告制2 度。查阅住院病历，了解制度的执行情况：手

6、术医师、麻醉医师资质管理制度和手术审查、批准制度、分级管理制度。重大手术报告、审批制度。缺中一项扣 0.5 分。查看手术安全核查表，未核查 1 例扣 1分抽查当月医师门诊 20 张处方，每下降 1%扣 0.2 分，随机抽查观查室和门诊病人病历 10 份，合格率每降低 1%扣 0.2 分。发现一例未报扣 1 分。发现缺陷 1 例次扣 0.5 分。查出院病历首页，每下降 1%扣 0.2 分。每下降 1%扣 0.5 分，扣完为止。抽查 10 份病历，重点考核本科前 5 位住院病种，检查手术记录是否规范，术后记录是否正确反映病人术后的情况。术前准备：诊断、手术适应症是否明确、术式选择是否合理、有无与患

7、者签署手术、麻醉同意书 , 输血同意书。检查手术中管理及术后处置、手术查对、术中管理、术后处置是否合理规范，记录是否及时准确。考核要点： 1 项达不到要求扣 1 分至扣完为止。缺一项，扣 1 分缺一项扣 0.5 分查质量控制小组活动记录，缺记录不得分未登记一次扣0.5 分，登记不全扣 0.5 分，医师未处理和记录扣0.5 分。医疗安全15 分认真落实不良事件报告制度漏报 1 次扣 0.5 分。2 （包括输血不良反应、药品不良反应、院内感染）。2手术安全核查与手术风险评估未行手术安全核查与手术风险评执行率 100%估 1例，扣 0.5 分五、合用药 15分六、其它5 分手术部位标识2加强医患沟通

8、，落实知情同意制度：在医疗过程中，常规告知：如患者入院须知、患者入院时医患沟通记录单、患者知情同意授权委托书、患者住院期间医患沟通记录单、出院病情沟通记录、医保自费项目清单、病危通知单等；特殊告5 知：手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗（如化疗或输血）、使用血液制品、贵重药品、大金额检查、耗材等时等，应当向家属交代清楚，履行告知义务，得到理解并签署书面的知情同意书并在病程记录中有反映。熟悉侵权责任法、医疗事故处理条例内容要求及相2 关卫生法律法规，认真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。门诊患者抗菌素使用率2 30%。抗菌药物使用率 65%，抗菌药物使用强度 40DDD2 住院药品

9、比例 45%，严格无菌操作规程，医疗垃圾分类正确，手卫生达标，医院5 感染率 3%， 1 类切口感染率1%，无瞒报抗菌药物治疗住院患者微生物2 样本送检率 10%。类切口（手术时间 2 小2 时）手术，预防性抗菌药使用比例 30%。规范治疗，合理用药及血液与血液制品，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。特殊药品管理符合要求。22 科主任认真履行外出登记报告制度。建立随访制度，管床医生应对3 所有病人出院后随访，指导后期康复训练。无手术部位标识发现一例扣 0.5 分缺 1 项扣 1 分，记录不完善扣 0.5 分，扣完为止。如出现空白记录而让患方签字或手术病人无手术同意书

10、及手术同意书未签字的情况，直接扣 5 分。发生 1 例主要责任以上医疗损害事件该项不得分（医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定）（医学会鉴定或医院医疗损害委员会评定），次要责任扣 3 分，轻微责任扣 2 分。超过规定指标 1%，扣 0.5 分，扣完为止。超过规定指标1%，扣 1 分。发现瞒报，一例次扣 1 分，发现一次现场无菌操作不合格或医疗垃圾分类错误，扣 0.5 分。扣完为止。查 10 份使用抗菌素病历，每下降 1%扣 0.2 分。预防性抗菌药使用比例超过1%，扣 0.5 分，扣完为止。抽查 10 份住院病历，按抗菌药物临床应用指导原则、安全血液与血液制品和处方管理办法检查临床用药 , 尤其抗菌药是否按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定。是否符合因病施治、合理用药、