糖尿病患者调查问卷(共3页)

1、精选优质文档-倾情为你奉上糖尿病调查问卷我们希望通过问卷调查的方式来了解大家对糖尿病的认识和与本病相关的危险行为，以便更好地人民采取健康的生活方式，从而达到降低人民的糖尿发病率，同时通过对糖尿病患者的健康行为干预，从而达到减少并发症发生目的。我们会对你所有的信息保密，请您根据本人的实际情况填写。（请你在下划线上填写或在所选项目的序号上打“”）一、基本信息 1、性别：（1）男 （2）女 2、年龄：_岁3、民族：（1）汉 （2）其他_ 4、身高:_米；体重:_千克；BMI: _kg/m2；胸围：_；腰围：_；臀围_；血压:_/_mmHg5、文化程度： （1）未接受正规学校教育 （2）小学没毕业 （

2、3）小学毕业 （4）初中毕业 （5）高中/中专毕业 （6）大本/大专毕业 （7）研究生毕业及以上6、目前的婚姻状况：（1）单身 （2）分居 （3）丧偶 （4）离婚 （5）同居 （6）已婚7、职业 （1）农林牧渔水利业生人员 （2）生产、运输设备操作人员及关人员 （3）机关及群团工作人员（4）企事业单位负责人（5）商业、服务业人员 （6）专业技术人员 （7）离退休人员 （8）其他_二、疾病信息1、您发现血糖异常的时间是：_ 2、您有糖尿病家属史吗？ 1、有 2、无3、您还有其他慢性病吗？(1)无 (2)高血压 (3)冠心病 (4)高脂血症 (5)脑卒中 (6)脂肪肝 (7)其他： 4、您是如何发

3、现血糖异常？（1）定期体检发现（2）因有不适至医院检查发现5、您多久体检一次？（1）半年 （2）一年 （3）两年 （4）从不主动体检6、您有没有采取措施来控制血糖？（1）有 （2）没有 （3）有过，但没有坚持7、您采取了什么措施来控制血糖？（可多选）（1）按医嘱服药 （2）控制饮食 （3）适量运动 （4）戒烟 （5）其它三、生活习惯1、您目前是否饮酒？(指平均每周饮酒两次或以上，持续一年以上，饮酒但低于此标准的选择“偶尔”) （1）否 （2）偶尔 （3）是，现在 （4）以前饮，现在不饮【选（1）跳至6，选（3）跳过5戒酒】2、如是，开始饮酒年龄为（周岁）：_ 3、已经饮酒多少年？_ 4、饮酒种

4、类及量：【未饮用不填】（1）白酒（度数为： ） 次周 两次（2）啤酒（度数为： ） 次周 两次（3）色酒（度数为： ） 次周 两次5、戒酒（1）是否已经戒烟酒？_ （2）已经戒酒多少年？_ （3）戒酒原因：患病 经济原因 家庭反对 认识到饮酒的危害 其他：_6、现在（或曾经）是否吸烟？  （1）否 （2）是【选（1）跳至11，选（2）跳过9戒烟】         7、若吸烟，每天吸烟支数（1）偶尔吸（2）1-5支 （3）6-10支 （4）10支以上   8、吸烟年限：_年9、在是否戒烟

5、      （1）否 （2）是                       10、戒烟年限：_年11、您喝牛奶或豆浆吗？如何喝的？（1）从来不喝（2）偶尔喝（3）每天一袋（4）每天二袋以上12、您的口味如何？（1）喜欢清淡的饮食（2）差不多，不咸也不淡（3）喜欢吃的咸一点13、您的一日三餐规律否？能按时吃吗？（1）很规律 （2）

6、比较规律 （3）不规律，时间也不能保证14、 您早上一般吃早餐吗？（1）一般都吃（2）偶尔吃（3）不吃15、您经常在家吃饭吗？（1）在家吃饭多（2）不，一般都下馆子16、您是素食主义者吗？（1）是，我只吃素（2）我一般吃素，但也吃鱼（3）不是，我吃荤比较多（4）不是，但我吃素多，吃荤较少17、您有没有吃零食的习惯？（1）从来不吃（2）不常吃（3）有，很喜欢18、您吃饭吃几分饱？（1）七八分饱（2）十分饱（3）每次吃撑19、您的饮食搭配合理吗？（1）关注食物营养，注意营养搭配（2）一般荤素对半（3）肉食较多，素菜偏少（4）大部分吃荤菜，很少吃素菜20、您蔬菜、水果吃得如何？（1）有么吃一点，没有就不吃（2）平均一天内能吃上半斤左右（3）平均一天内能吃上一斤左右（4）保证天天吃，总量1斤以上21、如果有吃水果的话，一般在什么时候吃？（1）饭前2小时（2）饭后2小时（3）想吃的时候就吃（4）睡前22、您进行锻炼吗？（1）不锻炼（2）偶尔锻炼（3）每天半小时，每周五天（4）天天半小时以上23