basic科室会病房基础餐时短期强化治疗方案及出院维持介绍

1、1会计学basic科室会病房基础餐时短期强化治疗科室会病房基础餐时短期强化治疗方案及出院维持介绍方案及出院维持介绍中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.中华内分泌代谢杂志 2013,29(3):189-195餐后餐后2h血糖或血糖或不能不能进食的任意进食的任意时点血糖时点血糖空腹或餐前血糖空腹或餐前血糖高龄老年患者（80岁），可采用宽松的控制目标，即空腹或餐前血糖控制在8-10mmol/L，餐后2h血糖或不能进食的任意时点血糖控制在8-12mmol/L，甚至最高血糖可放宽至13.9mmol/L起始1+3方案胰岛素强化治疗有助于缓解高糖毒性、改善细胞功能及胰岛素抵抗1+

2、3方案更加符合生理胰岛素分泌，与预混胰岛素方案相比，血糖控制更好、血糖波动更小、低血糖不增加Weng J, et al. Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760Kramer CK, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013, 1(1):28-34Akhtar ST, et al. Pak J Med Sci 2014,30(4):895-898Fritsche A et al. Obesity and Metabolism 2010, 12:115 -123Testa MA, et al. J Clin Endocrinol Me

3、tab. 2012,97(10):3504-351426.7%44.9%51.1%缓解率在停药1年后，胰岛素强化治疗组（CSII、MDI）的血糖缓解率显著高于OAD组与OAD组相比，CSII组、MDI组的高血糖复发风险分别降低了44%、31%Weng J, et al. Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760Kramer CK, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013, 1(1):28-34Weng J, et al. Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760HOMA-（反映胰岛细胞功能）强化治疗后，H

4、OMA-明显高于基线水平（加权均数差WMD =1.13）汇总7篇关于胰岛素强化治疗的临床研究，进行Meta分析显示：短期胰岛素强化治疗可改善细胞功能6.73.101234567治疗前治疗后P0.0001HOMA-IRMDI治疗前后的治疗前后的HOMA-IR的变化的变化对于新诊断的2型糖尿病患者，每日多次皮下注射胰岛素治疗（MDI）可明显降低HOMA-IR值，改善胰岛素抵抗预混预混胰岛素的特点胰岛素的特点决定了其更决定了其更容易引发低血糖容易引发低血糖2012 ADA/EASD共同声明指共同声明指出，胰岛素的使用原则是尽出，胰岛素的使用原则是尽可能地模拟生理可能地模拟生理模式模式胰岛素(unit

5、/mL)生理胰岛素分泌生理胰岛素分泌速效胰岛素速效胰岛素基础胰岛素基础胰岛素早餐晚餐午餐睡前胰岛素(unit/mL)早餐晚餐午餐睡前预混胰岛素预混胰岛素生理胰岛素分泌生理胰岛素分泌餐间低血糖夜间低血糖 Leahy JL et al. Insulin Therapy 2002: 87-112 Jeffrey S, et al. J Am Osteopath Assoc 2009,109(1):26-36 ADA/EASD. Diabetes Care 2012, 35(6):1364-1379Akhtar ST, et al. Pak J Med Sci 2014,30(4):895-8988.

6、566.787.390 2 4 6 8 10 SSI方案基础餐时方案 预混胰岛素方案住院期间的平均空腹血糖水平住院期间的平均空腹血糖水平空腹血糖（mmol/L）P0.00115.179.1710.560 4 8 12 16 SSI方案基础餐时方案 预混胰岛素方案住院期间的平均随机血糖水平住院期间的平均随机血糖水平随机血糖（mmol/L）P0.001注：SSI滑动胰岛素注射法（sliding scale insulin），通常指采用一定剂量的胰岛素对高血糖进行控制，该剂量的设定不考虑食物摄入的时间、体内是否存在活性胰岛素、患者对胰岛素敏感性的个体化差异Fritsche A, et al. Obe

7、sity and Metabolism 2010, 12:115 -12318.5413.99预混组基础餐时组低血糖事件（次/患者年）P=0.23850.80%1.31%预混组基础餐时组HbA1c降低幅度P=0.000127.90%46.60%预混组基础餐时组HbA1c7.0%的比例P=0.0004Testa MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012,97(10):3504-35142.37 2.69 基础餐时强化治疗预混胰岛素治疗血糖波动（mmol/L)8.21 8.91 基础餐时强化治疗预混胰岛素治疗平均血糖（mmol/L）P0.0001P6.1mm

8、ol/L时，需调整基础胰岛素剂量每日监测FPG，每天调整基础胰岛素剂量，每次调整1-4 IU，直至FPG达标餐时胰岛素剂量调整：当PPG8.0mmol/L时，需调整餐时胰岛素剂量每日监测3餐PPG，并于次日调整餐时胰岛素剂量，每次调整1-4 IU，直至PPG达标剂量调整剂量调整胰岛素选择胰岛素选择长效/速效胰岛素类似物优于NPH/常规胰岛素杜玉茗, 等. 老年糖尿病胰岛素强化治疗中基础胰岛素的选择及安全性比较. 中国老年病学杂志 2009,29(20):2593-25944.827.53012345678甘精组NPH组各各组血糖达标时间组血糖达标时间P0.05时间（天）7.588.966789

9、10甘精组NPH组各各组晚餐前血糖水平组晚餐前血糖水平P0.05血糖（mmol/L）血糖达标标准：FPG7.8mmol/L，2hPPG11.1mmol/L 杜玉茗, 等. 老年糖尿病胰岛素强化治疗中基础胰岛素的选择及安全性比较. 中国老年病学杂志 2009,29(20):2593-2594 郭晓蕙,等. 比较地特胰岛素联合门冬胰岛素与中性精蛋白锌胰岛素联合可溶性人胰岛素对2型糖尿病住院患者疗效和安全性的随机对照研究. 中国糖尿病杂志 2014,22(1):37-425.3%36.8%0%10%20%30%40%甘精组NPH组各各组出现症状性低血糖的患者比例组出现症状性低血糖的患者比例P0.01

10、发生率（%）低血糖诊断标准：血糖4mmol/L胰岛素强化治疗方案中，甘精胰岛素与NPH相比，患者低血糖发生率更低，仅占5.3%胰岛素类似物的基础餐时方案总体低血糖和日间低血糖风险更低20.23.716.51.852.510.741.810.70102030405060总体夜间低血糖日间低血糖轻度低血糖胰岛素类似物组人胰岛素组各组低血糖发生率（次/人-年）各各组低血糖发生率组低血糖发生率P0.01P0.05病房基础餐时短期强化治疗方案病房基础餐时短期强化治疗方案基础胰岛素的出院维持治疗方案基础胰岛素的出院维持治疗方案 ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1

11、):16-38 Peterson G, et al. Hosp Pract (1995) 2011,39(4):87-95 住院患者的出院方案选择，需综合考虑多种因素，包括：入院前治疗方案入院前治疗方案入院前血糖水平入院前血糖水平患者经济状况患者经济状况预期寿命预期寿命住院住院期间治疗方案期间治疗方案住院住院期间胰岛素剂量期间胰岛素剂量出院维持出院维持治疗方案治疗方案Wu EQ, et al. Hosp Pract (1995). 2012 Oct;40(4):40-841.543.530.830.10510152025303540458.0%9.0%HbA1c达标的患者比例(%)继续使用胰岛

12、素停用胰岛素P=0.023P=0.018基线基线HbA1c水平水平OMalley CW, et al. J Hosp Med 2008,3(5 Suppl):55-65中国医师协会内分泌代谢科医师分会,等. 胰岛素泵规范治疗教程. 人民军医出版社 2011维持当前的基础胰岛素剂量，并定期调整停用餐时胰岛素根据餐后血糖高低和波动特点选择OAD计算胰岛素泵全天基础输注量，作为1+OAD方案的基础胰岛素剂量，并定期调整停用餐时胰岛素根据餐后血糖高低和波动特点选择OAD1+3方案方案CSII住院强化治疗的患者可以在院外继续住院强化治疗的患者可以在院外继续1+3方案治疗方案治疗2-3个月后再改成个月后再

13、改成1+OAD方案方案 入院后起始1+3方案 起始剂量：0.5 IU/kg，基础胰岛素和餐时胰岛素各占一半餐时 剂量调整：根据血糖控制情况，先调整基础胰岛素，每日调整2-4 IU，之后再调整餐时胰岛素，每日调整1-4 IU 患者出院时FPG 6.3mmol/L、2hPPG 8.9mmol/L 出院以1+OAD维持治疗，停用餐时胰岛素，继续使用住院期间的基础胰岛素剂量，并定期调整入 院入 院出 院出 院1+OAD杜玉茗, 等. 老年糖尿病胰岛素强化治疗中基础胰岛素的选择及安全性比较. 中国老年病学杂志 2009,29(20):2593-25944.827.53012345678甘精组NPH组各各组血糖达标时间组血糖达标时间P0.05时间（天）7.588.96678910甘精组NPH组各各组晚餐前血糖