创建二级甲等中医医院工作实施方案

1、余庆县中医医院创建二级甲等中医医院工作的实施方案为进一步加强医院内涵建设，提升医院服务能力和管理水平， 充分发挥中医药特色优势，提高中医疗效，更好地满足人民群众 对中医药服务的需求，根据国家中医药管理局二级中医医院等 级评审标准（ 2012 年版）要求，结合我院创建二级甲等中医医 院的目标，为确保创建目标的实现，特制定本方案。一、指导思想 坚持以科学发展观为指导，认真按照二级中医医院等级 评审标准（ 2012 年版）及省中医药管理局工作要求，加强医院 管理，优化执业环境，改进服务作风，保障医疗安全。充分发挥 中医药特色优势，提高中医疗效，促进医疗质量和社会效益明显 提升，维护群众利益，构建和谐

2、医患关系，逐步建立科学化、规 范化、制度化的医院管理长效机制。二、组织保障1. 成立以院长为组长的“二甲”中医医院创建领导小组（见 附件 1），明确一名副院长主抓创建工作，职能部门及各科室按工 作职能各负其责。领导小组全面负责创建工作的组织及督查指导， 做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调工作。2. 成立“二甲”中医医院创建工作办公室（见附件 2）,负责等级创建的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和 工作要求，督促、指导、检查、考核等创建工作，收集整理、汇 总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种 相关资料。3. 全院分为医院管理组、医疗组、护理组、院感质

3、控组、药事组、功能检查组、后勤安全组等七个创建工作组（见附件3）每组由组长负责，实行“谁主管、谁负责”原则，按照二级中 医医院等级评审标准（2012年版）要求，认真组织实施、自查 整改、评审迎检工作。4. 各个创建组、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的 工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考 核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工 作。5. 全院各临床、医技科室在医院的统一部署下，成立各科室 的等级创建工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到 人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性 工作安排及相关资料准备工作。6. 各科室须指定一

4、名文字能力强、反应快、工作勤奋的人员 作为部门或科室资料员。三、工作目标全面规范医院管理，实施全程医疗质量管理与持续改进，保障医疗安全；顺利通过二级甲等中医医院评审。四、实施步骤（一）学习动员阶段（2012年9月-10月中旬）召开全院动员大会，传达贯彻国家中医药管理局关于中医 医院评审暂行办法有关精神，下发工作方案，全面部署二级甲 等中医医院等级创建工作。1 、制定创建二级甲等中医医院等级评审工作实施方案， 明确目标和任务。2、成立领导小组，设立创建二级甲等中医医院办公室（附 件1），负责日常工作组织与协调，对医院等级创建工作进行全面 部署，分解细则到人。3、深入宣传，全员知晓并参与。组织全院

5、干部、职工认真 学习，深刻领会二级中医医院等级评审标准（2012年版）的 精神实质和要求，切实做好创建工作。4、组织部分科室主任、护士长到上级三甲和试评医院参观， 学习先进经验，提升管理水平和能力。并邀请上级专家来到医院 指导创建工作的开展。5、各职能部门、各科室按照医院制定的创建工作计划和各阶 段工作措施，按照分解的评审指标任务，逐项抓落实，注重完成 质量，做到每月有完成任务的计划和措施。（二）组织实施阶段（2012年10月下旬-2013年4月）1、加强细节管理，全面提高工作质量。全院各职能部门、各 科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，加强基础医疗 护理质量和安全管理，要把缺陷管理作

6、为最基础的管理切入点， 以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对工 作高度负责，全面提高医院各项工作质量，强化人人从我做起， 从细节做起，做细、做实、做严各项工作。2、根据二级中医医院等级评审实施细则（2012年版） 要求，所有评审标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对难 度较大的项目，要有相应的达标措施，科室通过努力能完成的项 目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项 目，要列出问题或项目的名称及解决的意见和建议，及时报分管 职能部门，职能部门报创建办。各科室、各专业无权放弃任何一 个项目的分值。3 、持续医疗质量改进，确保医疗安全。健全医院规章制度 和人员岗

7、位职责，严格落实各项医疗质量和医疗安全管理制度， 强化医务人员“三基三严”训练，实施医师定期考核管理办法； 加强医护质量管理，保障医护安全；加强急诊急救工作管理，确 保“绿色通道”畅通；加强医院感染管理；加强运行病历、医学 影像、医学检验、临床用血及用药安全等环节质量管理。4、严格费用控制，规范财务管理。完善惠民措施，健全 完善医疗服务项目、全面落实价格公示制度，规范医用药品耗材 集中招标采购制度及医学装备管理制度。5、转变行业作风，加强文化建设。加强职业道德教育，强化医院文化建设，改进服务作风，落实医德医风考评制度。（三）自查自纠阶段（2013年5月上旬）1、各部门、各科室全面、客观地分析本

8、部门现状，有计划、 有步骤地根据二级中医医院评审标准实施细则（2012年版） 逐条进行自查自纠，查漏补缺，力争做到应得到的分值，就坚决 不能丢失。2、医院统一组织，模拟省级评委评审方式，分专业组进行一 次全院达标自查，对医院创建工作进行全面考评验收。根据自查 考评得分情况，进一步补漏补缺。（四）整改落实阶段（2013年5月下旬-6月上旬）1 、各职能部门按照职责分工进行指导、评价和监督检查。2 、各科室按照督查结果认真进行改进。3、邀请上级医院管理专家，对医院的创建工作进行指导和评 价。对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整 改，落实整改责任人，明确整改时间。（五）自评迎检阶段（

9、2013年6月下旬）根据二级中医医院等级评审标准（2012年版）的要求, 严格按照实施细则进行自查评分。1、各工作组要深入一线，认真督导，加强沟通，严格检查, 狠抓落实。2、创建办公室采取多种形式，每月通报各创建组和各科室 创建工作开展情况。3、全院职工以良好的神经面貌、优质的服务、过硬的基本功 和精湛的技术，迎接省评审委员会的领导和专家的考核评审。4 、安排好联络人员和接待人员。五、工作要求（一）克服松懈思想，切实加强领导。为加强医院管理，提高医疗服务质量，确保创建二级甲等 中医医院工作顺利开展，各部门在不断总结中医医院管理年活动 经验的基础上，克服松懈思想，充分认识开展二级甲等中医医院 评

10、审活动的重大意义，确保二级甲等中医医院创建成功。为使医院顺利通过二级甲等中医院等级评审， 医院将开展“二 甲”创建工作先进科室和先进个人评比活动，被评选出的先进科 室和先进个人，按照医院有关规定给予表彰奖励。（二）突出管理重点，狠抓措施落实。围绕持续改进医疗质量，确保医疗安全这个重点，严格督 导检查，强化整改责任，做到“六个落实”，即落实整改事项、 落实整改措施、落实整改时限、落实整改效果、落实承办部门、 落实责任人员。创建过程中严格实施责任追究制，各司其职，团 结协作，奖惩分明。（三）加强督导检查，保持信息畅通。各科室根据评审标准，制定计划，认真落实，做好资料整 理与收集，保证资料的准确性和

11、完整性，特别是工作中的重点难 点问题，认真分析解决，及时向分管领导汇报。创建工作领导小组每月听取各组工作汇报，了解工作进度，提出指导意见余庆县中医院2012年10月10日附件1:余庆县中医院关于成立创建二级甲等中医医院领导小组的通知组长：吴本鄂（院长）副组长：陈普庆（副院长）金宣菊（副院长）成 员：殷文银（创建办主任）陆永江（办公室主任）陈虹年（医务科主任）陈高美（护理部主任）王德平（院感科主任）张劲（财务科主任）安国富（药剂科主任）附件2 :余庆县中医院创建二级甲等中医医院工作办公室（职责分工）主 任：吴本鄂（负责全面创建工作）副主任：陈普庆（主抓创建工作。负责临床科室建设、“治未病” 服务

12、、重点专科建设、医疗质量、安全等工作）金宣菊（负责护理、药事管理、院感等工作）专职人员：殷文银（负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、 各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、 考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资 料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各 种相关资料等工作）陆永江（负责发挥中医药特色优势的措施、队伍建设、医院管理，文化建设，医院设置、功能和任务，医院服务等工作、“治未病”服务）陈虹年（负责发挥中医药特色优势的措施、队伍建设、应急管理、临床医学教育及科研、病历质量管 理等工作）陈高美（负责护理管理等工作）王德平（负责感染性疾病管理、医院感染管理等工作）附件3 :

13、余庆县中医院关于成立二级甲等中医医院创建工作组的通知为加强二级甲等中医医院创建工作的开展， 按照二级甲等中医医 院创建任务。经院办公会研究，成立七个创建工作组。1. 医院管理组组长：吴本鄂成员：陈普庆 金宣菊殷文银陆永江张劲主要负责：组织机构和体制、依法执业、各项规章制度、人力资 源和财务管理、应急管理、信息管理。2. 医疗组组长:陈普庆副组长：陈虹年成员：郭明福蔡辅贵尹玉平余通汉蒲尚喜邹吉军主要负责：医疗质量、医疗安全、技术水平、应急管理、病历管 理、处方规范、持续改进。3. 护理组组长:金宣菊副组长：陈高美成员：田景芬王春芬刘若冰张克会吕玉琼张瑞云主要负责：护理管理、护理安全、技术水平、应急管理、护理文 书、健康教育。4. 院感质控组组长：金宣菊副组长：王德平韩天禄成员：田景芬王春芬刘若冰张克会吕玉琼张瑞云主要负责：医院感染管理、消毒药械管理、医院感染监测、医院 感染