高频振荡通气

1、High Frequency Oscillatory Ventilation高频振荡通气高频振荡通气高高 频频 通通 气气高频技术应用于医学。高频技术应用于医学。1962年第一次关于高频通气的研究。年第一次关于高频通气的研究。高 频 通 气高频正压通气（高频正压通气（HFPPV）1高频喷射通气（高频喷射通气（HFJV）2高频振荡通气（高频振荡通气（HFOV）3高频阻断通气（高频阻断通气（HFFIV）4高频叩击通气（高频叩击通气（HFPV）5HFPPV、 HFJV、 HFFIV、 HFPV的缺点的缺点1、无法有效排出二氧化碳。、无法有效排出二氧化碳。2、气道损伤。、气道损伤。3、喷射时间较长，不

2、利于肺泡稳定。、喷射时间较长，不利于肺泡稳定。4、需要特殊气管导管装置。、需要特殊气管导管装置。高频振荡通气 1972年Lunkenheimer在动物实验中偶然发现：HFOV可以维持动物的正常二氧化碳分压。 1980年加拿大Bohn在狗实验正式可以维持正常二氧化碳分压。 1981年Marckak首先报道HFOV治疗RDS。 1991年获FDA新生儿使用许可。高频振荡通气 近20年来在新生儿科广泛应用，大大增加了医生对其临床应用的信心。 常频呼吸机治疗失败后采用。 目前已成为治疗严重肺部病变如ARDS的重要补救方法。高频振荡通气 定义 正常频率的4倍以上，潮气量死腔量。 FDA：呼吸频率150次

3、/分，潮气量 111死腔量。高频振荡通气 分类： 送气方式 高频正压或高频阻断：60-150次/分 高频喷射：120-600次/分 高频振荡：180-900次/分 呼气方式 主动呼气 被动呼气高频振荡通气高频振荡通气HFOV的特点平均气道压：氧合平均气道压：氧合 没有大流量气体输送的通气方式，稳定且波动幅度较小的气道压力可以降低气流阻力，改善通气/血流比。活塞的往复运动：主动吸气和主动呼气活塞的往复运动：主动吸气和主动呼气 如果没有活塞的运动，只靠弹性隔膜的弹性力，对于二氧化碳排出的作用就会小得多，同理，活塞驱动力越大，排出二氧化碳的效果就越好。HFOV与CMV呼吸机肺损伤元凶容积伤小气道骤然

4、闭合与开放剪切力HFOV与CMVHFOV与CMV肺损伤：HFOV与CMV的比较HFOV优势极小的Vt，可以允许较高的EELVs（呼气末容积），以达到更好的肺复张效果。极小的Vt改善通气。 通气与氧合可以分别调整。通过气管插管，压力衰减80-90%，并继续逐级递减，肺泡压力极低。频率在5-15Hz，是肺脏共振频率，气体交换可以在各级呼吸单元内进行。共振情况下小气道阻力最小，气体分布更均一。其他。HFOV优势保证通气的情况下尽可能改善氧合；保证通气的情况下尽可能改善氧合；同时降低肺损伤发生率。同时降低肺损伤发生率。 FiO2氧合氧合PAWHFOV的工作原理 振幅振幅通气通气 频率频率HFOV的工作

5、原理HFOV的工作原理 分钟通气量=频率Vt2 HFOV=CPAP+CWF（振荡）（振荡）HFOV的使用适用范围：适用范围： 肺气漏（气胸，肺气漏（气胸，PIE） 重症均匀性肺部疾病（重症均匀性肺部疾病（RDS） 重症非均匀性肺部疾病重症非均匀性肺部疾病 限制性肺通气障碍限制性肺通气障碍 (胎粪吸入综合症胎粪吸入综合症)（MAS） 肺发育不良（膈疝）肺发育不良（膈疝） 新生儿持续肺动脉高压新生儿持续肺动脉高压(PPHN) HFOV的使用 成人主要应用指征：成人主要应用指征： 常频通气治疗失败的常频通气治疗失败的ARDS病人：病人： 当当FiO270%，同时，同时PEEP14cmH2O； 或平均

6、气道压或平均气道压24cmH2O； 或平台压或平台压30cmH2O时，时，PaO2小于小于60mmHg。 无严重气道阻塞的气胸病人。无严重气道阻塞的气胸病人。HFOV的使用 禁忌症禁忌症 气道阻力过大气道阻力过大 ICP过高过高 循环不稳定循环不稳定(使用血管活性药物情况下，使用血管活性药物情况下，MAP55mmHg) 肺血流被动依赖（如：单心室畸形肺血流被动依赖（如：单心室畸形）HFOV的使用 使用前准备：使用前准备： 核实呼吸机运转是否正常核实呼吸机运转是否正常。 保证气道通畅保证气道通畅。 深度镇静，必要时使用肌松药物深度镇静，必要时使用肌松药物。 维持循环稳定，保证血容量充足维持循环稳

7、定，保证血容量充足。HFOV的使用初始设置：初始设置：HFOV的使用HFOV的使用振幅的设置：振幅的设置： 在环状软骨下见振动波，有胸廓的振动运动，在环状软骨下见振动波，有胸廓的振动运动，X线胸片见线胸片见肺底部位于肺底部位于8-9后肋水平，血气分析在后肋水平，血气分析在15-20min后改善，后改善，PaO2升高为宜升高为宜) .然后根据腹部摆动的情况，每次以变化然后根据腹部摆动的情况，每次以变化1-2cm H2O的步伐调节上调的步伐调节上调. 直到达到理想的摆动直到达到理想的摆动. 正确正确的设置会观察到乳头线到脐线之间的设置会观察到乳头线到脐线之间(能触到能触到)的胸壁有足够的胸壁有足够

8、的颤动或的颤动或“摆动摆动”为宜为宜.设置振幅没有精确的计算公式，设置振幅没有精确的计算公式，可根据检测窗的可根据检测窗的VT检测值检测值(PCO2达到达到35-45mmHg)并达并达到较好的到较好的Vt值和气道压和胸壁振荡幅度变化来决定。值和气道压和胸壁振荡幅度变化来决定。HFOV的使用频率的设置： 只有在振幅调节不能满意所需的只有在振幅调节不能满意所需的Vt的情况小的情况小,才复调振荡才复调振荡 频率作为第二频率作为第二手段手段。 频率与二氧化碳排除率呈反比关系。频率与二氧化碳排除率呈反比关系。HFOV的使用偏流的设置：偏流的设置： 基础流量大于基础流量大于25/min，如果需要更高的，如

9、果需要更高的PAW，则增加流量，则增加流量 吸气时间：吸气时间：33% I：E=1：2HFOV的使用注意的问题的使用注意的问题保证气道通畅，尽量减少吸痰次数：保证气道通畅，尽量减少吸痰次数： 当出现气道压力过高、气管插管内看到可视的分泌物或当出现气道压力过高、气管插管内看到可视的分泌物或氧合难以维持，予以快速吸痰，有条件时最好选择密闭式氧合难以维持，予以快速吸痰，有条件时最好选择密闭式吸痰。吸痰。HFOV的使用注意的问题的使用注意的问题气道的湿化：气道的湿化： 气道干燥，不利于分泌物的排出，增加气流阻力，选择气道干燥，不利于分泌物的排出，增加气流阻力，选择加温湿化器，对大多数病人提供温度为加温

10、湿化器，对大多数病人提供温度为3235，绝，绝对湿度为对湿度为33mgL即可。即可。HFOV的使用注意的问题的使用注意的问题加强对病人的观察：加强对病人的观察： 视诊、听诊及触诊很重要，使用视诊、听诊及触诊很重要，使用HFOV时，呼吸音不同于时，呼吸音不同于正常呼吸音，须多时间段观察，对比双侧、前后呼吸音强正常呼吸音，须多时间段观察，对比双侧、前后呼吸音强弱、震动幅度及强度的变化，可提示气道阻塞、管路脱落、弱、震动幅度及强度的变化，可提示气道阻塞、管路脱落、肺泡扩张过度及陷闭肺泡扩张过度及陷闭。HFOV的使用注意的问题的使用注意的问题 密切观察血流动力学变化，调整液体补充密切观察血流动力学变化

11、，调整液体补充方案。方案。 根据情况，多次复查血气分析，观察氧合根据情况，多次复查血气分析，观察氧合及通气指标，及时调整呼吸机参数设置。及通气指标，及时调整呼吸机参数设置。HFOV的使用注意的问题的使用注意的问题肺复张的方法：肺复张的方法： 确认不存在气囊漏气；确认不存在气囊漏气； 将将FiO2调到调到1.0； 将高压报警限调至将高压报警限调至55cmH2O； 关闭振荡器；关闭振荡器； 在在10s内将平均气道压调至内将平均气道压调至40cmH2O 1111维持维持45s； 调回原参数及报警上下限。调回原参数及报警上下限。HFOV的使用注意的问题的使用注意的问题 确保病人有足够的血容量；确保病人

12、有足够的血容量； 气压伤病人不能行肺泡复张手法；气压伤病人不能行肺泡复张手法； 在操作过程中如出现不良反应立即停止。在操作过程中如出现不良反应立即停止。HFOV的使用注意的问题的使用注意的问题气囊漏气气囊漏气(cuff leak)的应用：的应用： 在应用在应用HFOV时，气囊漏气可有利于二氧化碳的清除，同时，气囊漏气可有利于二氧化碳的清除，同时可允许使用较小的振荡幅度和较高的频率（理论上认为，时可允许使用较小的振荡幅度和较高的频率（理论上认为，这样有利于最大限度地保护肺）。这样有利于最大限度地保护肺）。 气囊漏气一般适用于下述情况：虽然病人在最大通气支持气囊漏气一般适用于下述情况：虽然病人在最

13、大通气支持力度条件下，仍存在顽固的高碳酸血症力度条件下，仍存在顽固的高碳酸血症(pH7.20)。HFOV的使用注意的问题的使用注意的问题 操作步骤如下：操作步骤如下： 吸净口腔内分泌物；吸净口腔内分泌物； 压力上下报警线调至压力上下报警线调至55cmH2O和和10cmH2O； 先增加偏流，使平均气道压力增加先增加偏流，使平均气道压力增加5cmH2O； 然后慢慢松开气囊，使平均气道压力降到以前水平；然后慢慢松开气囊，使平均气道压力降到以前水平； 将压力上下报警线调回原水平。将压力上下报警线调回原水平。HFOV的使用注意的问题的使用注意的问题 肌松药物的管理：肌松药物的管理： 病情允许的情况下，尽

14、量缩短使用的时病情允许的情况下，尽量缩短使用的时 间。间。HFOV的并发症的并发症 呼吸系统：呼吸系统： 呼吸暂停呼吸暂停 肺过度充气肺过度充气 气管黏膜充血气管黏膜充血 气胸气胸HFOV的并发症的并发症 1、呼吸系统、呼吸系统 HFOV可能在可能在PaC02正常时，正常时，对自主呼吸产生抑制而出现呼吸暂停。对自主呼吸产生抑制而出现呼吸暂停。 Thompson等认为其原因不是每秒钟抑制等认为其原因不是每秒钟抑制性传人信号数目的增多，而是信号形式的性传人信号数目的增多，而是信号形式的改变或中枢神经系统处理信号程序的改变。改变或中枢神经系统处理信号程序的改变。HFOV的并发症的并发症HFOV虽然可

15、有效复张萎陷的肺泡，但研究结果表明，在整个肺复张虽然可有效复张萎陷的肺泡，但研究结果表明，在整个肺复张过程中肺的顺应性保持不变，因为顺应性的增加有赖于肺表面活性物过程中肺的顺应性保持不变，因为顺应性的增加有赖于肺表面活性物质的重新合成。为了达到较好氧合目的而使用过高的平均气道压，可质的重新合成。为了达到较好氧合目的而使用过高的平均气道压，可引起肺过度充气，甚至导致气漏。长时间机械刺激，可引起气管黏膜引起肺过度充气，甚至导致气漏。长时间机械刺激，可引起气管黏膜充血，在某些特殊状态下，例如休克时供血不足或炎症反应过度，可充血，在某些特殊状态下，例如休克时供血不足或炎症反应过度，可出现气道黏膜缺血坏

16、死。甚至导致坏死性气管支气管炎。出现气道黏膜缺血坏死。甚至导致坏死性气管支气管炎。HFOV的并发症的并发症-气胸气胸 像各种形式的正压通气一样像各种形式的正压通气一样,张力性气胸可张力性气胸可能继发于能继发于“容积伤容积伤”,而在而在ICU更需警惕中更需警惕中心静脉置入心静脉置入(颈内、锁骨下静脉颈内、锁骨下静脉)、胸腔穿刺、胸腔穿刺术后的患者。术后的患者。HFOV的并发症的并发症-气胸气胸 HFOV通气治疗中与通气治疗中与CV不同的是，张力性不同的是，张力性气胸发现会较困难：气胸发现会较困难： 呼吸机背景噪音很强呼吸机背景噪音很强, 听诊中没有真实可靠的呼吸音听诊中没有真实可靠的呼吸音, 呼

17、吸机亦不会有可靠的报警信号。呼吸机亦不会有可靠的报警信号。HFOV的并发症的并发症-气胸气胸 视诊发现胸廓不对称扩张；视诊发现胸廓不对称扩张； 一侧胸壁不振动；一侧胸壁不振动； 触诊发现皮下气肿；触诊发现皮下气肿； 不明原因不明原因P突然上升；突然上升； 出现以上情况时应高度怀疑气胸的出现，应立即行胸片、出现以上情况时应高度怀疑气胸的出现，应立即行胸片、CT等明确气胸的诊断。等明确气胸的诊断。气胸的处理气胸的处理根据患者的具体情况决定气胸处理方式，如放置胸管后根据患者的具体情况决定气胸处理方式，如放置胸管后,则需要重新则需要重新调整调整mPaw、P、Hz等参数等参数,支气管胸膜瘘的瘘口的大小则

18、可以通过支气管胸膜瘘的瘘口的大小则可以通过胸管漏气量来评价胸管漏气量来评价,同时参数调整后漏气量的改变应记录同时参数调整后漏气量的改变应记录,气体漏出量气体漏出量是可以通过是可以通过HFOV参数的调整降至最低的参数的调整降至最低的,处理措施包括处理措施包括:满足基本通满足基本通气和氧合需求条件下气和氧合需求条件下,最高的最高的Hz、最低的、最低的mPaw、最低的、最低的P和最短的和最短的吸气时间吸气时间(IT% )。HFOV的并发症的并发症中枢神经系统：中枢神经系统： 高气道压力，增加胸腔内压，阻碍上腔静脉回流，导致高气道压力，增加胸腔内压，阻碍上腔静脉回流，导致ICP增加；增加； 机械震荡传入颅内，造成颅内压波动；机械震荡传入颅内，造成颅内压波动； 早期过度通气造成低碳酸血症、脑血流减少、造成缺血性脑病；早期过度通气造成低碳酸血症、脑血流减少、造成缺血性脑病；HFOV的并发症的并发症 心血管系统：心血管系统： 胸内压增高，妨碍静脉回流，心搏出胸内压增高，妨碍静脉回流，心搏出 量下降；充