护理诊断与思维

1、第一节第一节 护理诊断护理诊断一、护理诊断与医疗诊断的区别二、护理诊断的定义三、护理诊断的发展四、护理诊断的分类系统五、护理诊断的构成六、护理诊断的陈述七、书写护理诊断应注意的问题八、合作性问题一、护理诊断与医疗诊断的区别一、护理诊断与医疗诊断的区别护护 理理 诊诊 断断医医 疗疗 诊诊 断断定义定义护士使用的名词，用以说明个护士使用的名词，用以说明个体或人群对健康问题或疾病的体或人群对健康问题或疾病的反应做出判断，包括生理、心反应做出判断，包括生理、心理、社会三方面理、社会三方面医生使用的名词，用以说明一种医生使用的名词，用以说明一种疾病或病理状态，侧重判断疾病疾病或病理状态，侧重判断疾病的

2、本质，即对病因、病理解剖和的本质，即对病因、病理解剖和病理生理的诊断，以指导治疗。病理生理的诊断，以指导治疗。职责职责在护理职责范围内，用护理措在护理职责范围内，用护理措施解决施解决在医疗的职责范围内，用医疗手在医疗的职责范围内，用医疗手段处理段处理动态动态随着病情的变化而变化随着病情的变化而变化与疾病存在的时间相同，不会轻与疾病存在的时间相同，不会轻易改变易改变范围范围适用于个人、家庭和社区适用于个人、家庭和社区适用于个体的疾病适用于个体的疾病两者两者关系关系对医疗诊断的补充对医疗诊断的补充为护理诊断的原因为护理诊断的原因第一节第一节 护理诊断护理诊断病历摘要：患者，女，病历摘要：患者，女，

3、2525岁，妊娠岁，妊娠2727周出现寒周出现寒战、高热、腰痛、尿痛、下腹痛，耻骨上压战、高热、腰痛、尿痛、下腹痛，耻骨上压痛（痛（+ +）。尿白细胞计数量）。尿白细胞计数量3030个个/hp/hp，尿蛋白，尿蛋白（+ +），血象），血象wbc18wbc18109/l109/l。思考：思考：医疗诊断和护理诊断？医疗诊断和护理诊断？第一节第一节 护理诊断护理诊断思思 考（一）考（一）1 1、针对帕金森病人，医护侧重点有什么不同？、针对帕金森病人，医护侧重点有什么不同？医生医生：疾病的进一步治疗；：疾病的进一步治疗；护士护士：患病后的反应，如护理诊断可能为：患病后的反应，如护理诊断可能为“身体移动

4、身体移动障碍障碍”、“身体意象紊乱身体意象紊乱”、“知识缺乏知识缺乏”等。等。2 2、若此病人起床时感觉头晕，医护侧重点各为什么？、若此病人起床时感觉头晕，医护侧重点各为什么？医生医生：寻找引起眩晕的原因，做出相应的医疗诊断；：寻找引起眩晕的原因，做出相应的医疗诊断；护士护士：更关心的是病人因眩晕导致的反应，如：更关心的是病人因眩晕导致的反应，如“有受有受伤的危险伤的危险”等。等。第一节第一节 护理诊断护理诊断思思 考（二）考（二）针对个体、家庭、社区对现存的或潜在针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临的健康问题或生命过程的反应所做的临床判断。床判断。为护士在其职

5、责范围内选择护理措施提为护士在其职责范围内选择护理措施提供了基础，以达到预期的结果。供了基础，以达到预期的结果。二、护理诊断的定义二、护理诊断的定义（nanda1990年第年第9次会议）次会议）第一节第一节 护理诊断护理诊断(nursing diagnosis)个体个体家庭家庭 社区社区对对 现存的现存的 潜在的潜在的 健康问题健康问题 生命过程生命过程 反应的反应的临床判断临床判断 对护理诊断概念的理解第一节第一节 护理诊断护理诊断实质：实质：诊断和处理诊断和处理人类对现存的和潜在的健康问人类对现存的和潜在的健康问题的反应（心理、生理和社会等诸多方面）。题的反应（心理、生理和社会等诸多方面）

6、。对象：对象：病人、健康人病人、健康人范围：范围：个体、家庭、社区个体、家庭、社区2020世纪世纪5050年代：概念的提出年代：概念的提出2020世纪世纪7070年代：开始应用于临床护年代：开始应用于临床护理实践理实践19731973年，护理实践标准一书将年，护理实践标准一书将其纳入护理程序中，并使用其纳入护理程序中，并使用19731973年：全美护理诊断分类小组年：全美护理诊断分类小组19821982年：年：nandananda北美护理诊断协会北美护理诊断协会第一节第一节 护理诊断护理诊断三、护理诊断的发展三、护理诊断的发展四、护理诊断的分类系统四、护理诊断的分类系统1 1、字母顺序分类：、

7、字母顺序分类：2 2、人类反应型人类反应型分类（分类（19861986年）：年）：nandananda护理诊断分类护理诊断分类i i 3 3、功能性健康型分类功能性健康型分类（19871987年）：年）：涉及生理健康、身涉及生理健康、身体机能、心理健康和社会适应等体机能、心理健康和社会适应等1111个方面个方面4 4、多轴系健康型态分类（、多轴系健康型态分类（20002000年年4 4月）：月）：nandananda护理诊护理诊断分类断分类；含范畴、类别、诊断性概念和护理诊断；含范畴、类别、诊断性概念和护理诊断4 4级机构。级机构。第一节第一节 护理诊断护理诊断1 1、健康感知与健康管理型态健

8、康感知与健康管理型态 2 2、营养与代谢型态营养与代谢型态 3 3、排泄型态排泄型态 4 4、活动与运动型态活动与运动型态 5 5、睡眠和休息型态睡眠和休息型态 6 6、认知与感知型态认知与感知型态 7 7、自我概念型态自我概念型态 8 8、角色和关系型态角色和关系型态 9 9、性与生殖型态性与生殖型态 1010、压力与应对型态压力与应对型态 1111、价值与信念型态价值与信念型态 功能性健康型态（fhps）分类法 1981987 7 年，马乔里年，马乔里. .戈登提出：主要涉及人类健康戈登提出：主要涉及人类健康生命过程的生命过程的 1111个方面。个方面。第一节第一节 护理诊断护理诊断 病例

9、病例王学新，男性，大学教师，已婚，王学新，男性，大学教师，已婚，19991999年年3 3月月2626日入院。日入院。患者患者1313年前无明显诱因出现多饮、多尿，饮水量由原来年前无明显诱因出现多饮、多尿，饮水量由原来1000ml/1000ml/日日增加到增加到3000ml/3000ml/日，尿量增多与饮水量相似。主食由原来日，尿量增多与饮水量相似。主食由原来350g/350g/日增至日增至500g/500g/日，体重下降日，体重下降5kg 5kg 。患者两次入人民医院治疗，。患者两次入人民医院治疗，并进行了胰岛素治疗。患者半年前双眼感不适，视物不清，半并进行了胰岛素治疗。患者半年前双眼感不适

10、，视物不清，半月前来医院门诊。查空腹血糖月前来医院门诊。查空腹血糖236mg/dl236mg/dl，门诊以，门诊以“糖尿病糖尿病”收收入院。入院。既往史：否认结核、肝炎等传染病，否认手术史及外伤史，无高既往史：否认结核、肝炎等传染病，否认手术史及外伤史，无高血压、冠心病，无药物过敏史。血压、冠心病，无药物过敏史。医疗诊断：糖尿病，糖尿病视网膜病变，糖尿病肾病。医疗诊断：糖尿病，糖尿病视网膜病变，糖尿病肾病。辅助检查：尿糖（辅助检查：尿糖（+ +），餐后血糖），餐后血糖4.1mmol/dl4.1mmol/dl目前治疗：糖尿病饮食，胰岛素早目前治疗：糖尿病饮食，胰岛素早3232、午、午4 4、晚、

11、晚2222身体评估：（略）身体评估：（略）1 1、健康感知：、健康感知：“终身疾病，药物控制，根据感觉服药终身疾病，药物控制，根据感觉服药”“接受现实，准备接受胰岛素长期治疗接受现实，准备接受胰岛素长期治疗“未自行注射过胰岛素未自行注射过胰岛素不了解为什么要学会测尿糖，特别是注射前不了解为什么要学会测尿糖，特别是注射前2 2、营养代谢：、营养代谢：饮食：每日三餐，早饮食：每日三餐，早2 2两，午两，午2 2两、晚两、晚2.52.5两。目前中午只能进两。目前中午只能进食食1 1两，食后不感饥饿。两，食后不感饥饿。生活习惯：无烟酒嗜好生活习惯：无烟酒嗜好3 3、排泄：、排泄：大便大便1 1次次/

12、/日。日。小便小便3 3次次/ /日，量约日，量约700ml /700ml /次。次。 病例病例分析：分析：(按按gordon健康功能型分类健康功能型分类)4 4、休息、休息睡眠：睡眠：在家时习惯晚睡晚起，在医院每晚在家时习惯晚睡晚起，在医院每晚9 9：30103010：00 pm 00 pm 上床上床，想一阵，想一阵“心事心事”后入睡，早晨后入睡，早晨6 6：00am00am左右起床，约左右起床，约7h /7h /日。醒后自感精力恢复好，无午睡习惯。日。醒后自感精力恢复好，无午睡习惯。5 5、活动、活动运动：运动：每日可在病房中慢步，不感疲乏。若活动稍长时间约每日可在病房中慢步，不感疲乏。若

13、活动稍长时间约20402040分分钟后，可出现轻度心慌，出汗等。自诉两腿腹股沟部疼痛，钟后，可出现轻度心慌，出汗等。自诉两腿腹股沟部疼痛，活动受限，不可做伸、后踢等动作。活动受限，不可做伸、后踢等动作。6 6、认知、认知感知：感知：视力下降，双眼视物模糊。右手大鱼际皮肤入院时突发溃烂，视力下降，双眼视物模糊。右手大鱼际皮肤入院时突发溃烂，经理疗后目前好转，现可观察到新鲜组织。经理疗后目前好转，现可观察到新鲜组织。 病例病例分析：分析：(按按gordon健康功能型分类健康功能型分类)7 7、自我概念：、自我概念：8 8、角色、角色关系：关系：家庭关系融合，有一家庭关系融合，有一6 6岁女儿，爱人

14、有固岁女儿，爱人有固定收入。患者定收入。患者 现已现已“下海下海”，无固定收入。，无固定收入。9 9、性、性生殖：生殖：1010、应对、应对应激耐受：遇事冷静，善独立思考，情绪稳应激耐受：遇事冷静，善独立思考，情绪稳定乐观。定乐观。1111、价值、价值信仰：无特殊信仰。信仰：无特殊信仰。 病例病例分析：分析：(按按gordon健康功能型分类健康功能型分类)1.1.名称名称 2.2.定义定义3.3.诊断依据诊断依据 4.4.相关因素相关因素 n诊断依据是作出该诊断时的临床判断标准，即可观察到的症状、体征和有关的病史，以及可能出现的危险因素。 n相关因素相关因素指会造成健康状况改变或引起问题产生的

15、内外因素 第一节第一节 护理诊断护理诊断五、护理诊断的构成五、护理诊断的构成第一节第一节 护理诊断护理诊断是对护理对象就其健康状态或疾病产生反应的概是对护理对象就其健康状态或疾病产生反应的概括性描述。分为括性描述。分为3 3种类型：种类型：五、护理诊断的构成五、护理诊断的构成 （1 1）现存的护理诊断）现存的护理诊断 （2 2）危险的护理诊断）危险的护理诊断 （3 3）健康的护理诊断）健康的护理诊断对被评估对象已出现的对对被评估对象已出现的对健康问题或疾病的健康问题或疾病的反应所做的判断。反应所做的判断。对易感对象对健康状况或对易感对象对健康状况或生命过程可能出现的反应生命过程可能出现的反应所

16、做的临床判断，所做的临床判断，存在存在危险因素。危险因素。对被评估对象从某一特定的对被评估对象从某一特定的健康水平向更高的健康水平健康水平向更高的健康水平转变所做的临床判断。转变所做的临床判断。五、护理诊断的构成五、护理诊断的构成（一）现存的护理诊断（一）现存的护理诊断：名称名称+ +定义定义+ +诊断依据诊断依据+ +相关因素相关因素第一节第一节 护理诊断护理诊断1 1、名称、名称：对护理对象的健康状况或疾病反应的概对护理对象的健康状况或疾病反应的概括性描述。如括性描述。如“便秘便秘”、“体温过高体温过高”、“焦焦虑虑”等。等。2 2、定义、定义：对名称清晰、准确的描述，有助于鉴别对名称清晰

17、、准确的描述，有助于鉴别其他护理诊断。如其他护理诊断。如“体温过高体温过高”的定义为的定义为“体体温升高至正常范围以上温升高至正常范围以上”。3 3、诊断依据、诊断依据：一组可表明护理诊断的症状或体征，一组可表明护理诊断的症状或体征，是其判断标准。是其判断标准。（1 1）主要依据：）主要依据：定会出现的症状和体征，即护理诊断必须定会出现的症状和体征，即护理诊断必须具备的依据：如具备的依据：如“体温过高体温过高”中，中，“肛温高于肛温高于38.8”38.8”是是必须具备的依据。必须具备的依据。（2 2）次要依据：）次要依据：可能出现的症状和体征，对护理诊断起支可能出现的症状和体征，对护理诊断起支

18、持作用，但非必须。如持作用，但非必须。如“呕吐呕吐”相对于相对于“肠蠕动障碍肠蠕动障碍”.”.（一）现存的护理诊断：（一）现存的护理诊断：名称名称+ +定义定义+ +诊断依据诊断依据+ +相关因素相关因素第一节第一节 护理诊断护理诊断五、护理诊断的构成五、护理诊断的构成4 4、相关因素、相关因素：导致对象健康状况改变的因素。导致对象健康状况改变的因素。（1 1）病理生理因素）病理生理因素：如：如：疼痛疼痛-胃、十二指肠黏膜受侵蚀、胃、十二指肠黏膜受侵蚀、刺激；刺激；“有受伤的危险有受伤的危险”-”-体位性低血压有关。体位性低血压有关。（2 2）治疗因素：）治疗因素：如：如：自我形象的紊乱自我形

19、象的紊乱-化疗药物的副作用。化疗药物的副作用。（3 3）情境因素：）情境因素：涉及环境、有关人员、生活经历、生活习惯、涉及环境、有关人员、生活经历、生活习惯、角色等方面的因素，如：角色等方面的因素，如：营养失调高于机体需要量营养失调高于机体需要量不良的不良的饮食习惯。饮食习惯。（4 4）成熟因素：）成熟因素：与年龄相关的健康影响因素，包括认知、生与年龄相关的健康影响因素，包括认知、生理、心理、社会、情感的发展状况。如：理、心理、社会、情感的发展状况。如：便秘便秘老年人活动老年人活动少，肠蠕动减慢；少，肠蠕动减慢；躯体移动障碍躯体移动障碍-老化所致活动运动能力减老化所致活动运动能力减退。退。（一

20、）现存的护理诊断：（一）现存的护理诊断：名称名称+ +定义定义+ +诊断依据诊断依据+ +相关因素相关因素第一节第一节 护理诊断护理诊断五、护理诊断的构成五、护理诊断的构成李某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。（生理方面的反应）举举 例（一）例（一）尿潴留：与脊髓麻醉有关 -现存的诊断张某，男，张某，男，8 8岁，学生。因诊断岁，学生。因诊断“大叶性肺炎大叶性肺炎”收住收住院治疗。其父母均在国外，由院治疗。其父母均在国外，由7272岁外祖母照顾，岁外祖母照顾，家离医院较远，每天奔波，使外祖

21、母感到力不从家离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力不从心。心。（家庭方面的反应）照顾者角色困难：与年龄大，被照顾照顾者角色困难：与年龄大，被照顾者需照顾时间长有关者需照顾时间长有关举举 例（二）例（二）-现存的诊断余某，男，余某，男，7070岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第第6 6天，被告之天，被告之2 2天后拆线，病人不时询问亲属及天后拆线，病人不时询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立不减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈

22、中反复诉安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。害怕拆线疼痛。（心理方面的反应）焦虑：与缺乏切口缝合知识有关焦虑：与缺乏切口缝合知识有关举举 例（三）例（三）-现存的诊断（二）有危险的护理诊断：（二）有危险的护理诊断：名称名称+ +定义定义+ +危险因素危险因素1 1、名称、名称：为可能出现的反应，表述形式为为可能出现的反应，表述形式为“有有的危险的危险”，如，如“有皮肤完整性受损的危有皮肤完整性受损的危险险”。2 2、定义、定义：与现存的护理诊断相同。与现存的护理诊断相同。3 3、危险因素、危险因素：可能导致对象健康状况改变的因素。可能导致对象健康状况改变的因素。是确认有危险

23、的护理诊断的重要依据。是确认有危险的护理诊断的重要依据。 如如“有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险”-”-水肿，皮肤持水肿，皮肤持续受压。续受压。第一节第一节 护理诊断护理诊断五、护理诊断的构成五、护理诊断的构成罗某，女，罗某，女，5656岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。态，出现大小便失禁。（生理方面的反应）有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关大小便失禁、肥胖有关举举 例例-有危险的诊断（三）健康的护理诊断：（三）健康的护理诊断：仅包含名称部分仅包含名称部分由由“潜在潜在增强增强”+

24、+更高的健康水平更高的健康水平组成，组成，如如“潜在精神健康增强潜在精神健康增强”。第一节第一节 护理诊断护理诊断五、护理诊断的构成五、护理诊断的构成个体体温高于正常范围的状态 主要依据：主要依据：口温37.8，或肛温38.8 ；皮肤触之发热。 次要依据：次要依据：皮肤潮红、头痛及全身痛；呼吸过速；食欲不振；躁动不安；发冷或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥。 病理生理因素：病理生理因素： 各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染 与下列因素引起的非感染性发热：无菌性坏死物质吸收等 治疗因素：治疗因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关 情境因素：情境因素：（个体的或环境的） 与循环功能降

25、低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水 成熟因素：成熟因素：与因年龄引起的体温调节无效有关体温过高（一个完整的护理诊断）（一个完整的护理诊断）举举 例：例：六、护理诊断的陈述六、护理诊断的陈述（一）三部分陈述：（一）三部分陈述：pespes公式，多用于现存的护理诊断公式，多用于现存的护理诊断 p p 问题问题：护理诊断的名称；：护理诊断的名称； e e 病因病因：即相关因素；：即相关因素； s s 症状和体征症状和体征，也包括实验室、器械检查结果。，也包括实验室、器械检查结果。第一节第一节 护理诊断护理诊断是对个体或群体健康状态的反应及其相关因素是对个体或群体健康状态的反应及其相关因素/ /危

26、险危险因素的描述，可分为因素的描述，可分为3 3种陈述方式：种陈述方式： 例：例：p p 体温过高体温过高 e e 与肺部感染有关与肺部感染有关 s s 皮肤发红，心跳过速皮肤发红，心跳过速 p p 气体交换受损气体交换受损 e e 与阻塞性肺气肿有关与阻塞性肺气肿有关 s s 发绀、呼吸困难发绀、呼吸困难（二）二部分陈述：（二）二部分陈述：pepe公公式，多用于有危险的护理诊断式，多用于有危险的护理诊断 p p（诊断名称）（诊断名称）+ e+ e（相关因素）（相关因素）六、护理诊断的陈述六、护理诊断的陈述第一节第一节 护理诊断护理诊断表述方法: 危险的护理诊断：有的危险:与有关 可能的护理诊

27、断：有有的可能的可能: :与与有关有关六、护理诊断的陈述六、护理诊断的陈述第一节第一节 护理诊断护理诊断例：例：p p-有受伤的危险；有受伤的危险； e e-与骨折后活动改变有关。与骨折后活动改变有关。例：例：p p-有皮肤完整性受损的危险；有皮肤完整性受损的危险； e e-与长期卧床有关。与长期卧床有关。例例3 3：p p-有自理能力缺陷的可能；有自理能力缺陷的可能； e e-与静脉输液引起右臂功能障碍有关。与静脉输液引起右臂功能障碍有关。六、护理诊断的陈述六、护理诊断的陈述第一节第一节 护理诊断护理诊断（三）一部分陈述：（三）一部分陈述：p p公式公式，常用于健康的护理诊断，常用于健康的护

28、理诊断 例：例： p p-寻求健康行为。寻求健康行为。 p p-强暴创伤综合征。强暴创伤综合征。七、书写护理诊断应注意的问题七、书写护理诊断应注意的问题1 1、所列护理问题明确并简单易懂。、所列护理问题明确并简单易懂。2 2、使用统一的护理诊断名称，一个诊断针对一个、使用统一的护理诊断名称，一个诊断针对一个问题。问题。3 3、找出明确的主、客观资料作为依据。、找出明确的主、客观资料作为依据。4 4、相关因素部分必须明确，避免与临床表现混淆、相关因素部分必须明确，避免与临床表现混淆。5 5、确定的问题需要用护理的措施来解决。、确定的问题需要用护理的措施来解决。6 6、在书写原因时，不能有引起法律

29、纠纷的陈述。、在书写原因时，不能有引起法律纠纷的陈述。 7 7、在护理诊断的陈述中、在护理诊断的陈述中第一节第一节 护理诊断护理诊断八、合作性问题八、合作性问题19831983，由卡波尼提出；不属于护理诊断，但属于护，由卡波尼提出；不属于护理诊断，但属于护理工作范围内的项目。理工作范围内的项目。要与其他医务人员尤其是医生共同合作方可解决。要与其他医务人员尤其是医生共同合作方可解决。多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症，多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症，但并非所有的并发症都是合作性问题。但并非所有的并发症都是合作性问题。护士通过执行医嘱和采取护理措施可减少其发生，护士通过执行医嘱

30、和采取护理措施可减少其发生，但无法通过护理措施阻止其发生，例如：潜在并发但无法通过护理措施阻止其发生，例如：潜在并发症：出血性休克。症：出血性休克。护理的重点在于病情观察和监测，以期及时发现。护理的重点在于病情观察和监测，以期及时发现。第一节第一节 护理诊断护理诊断 “潜在并发症潜在并发症”+”+并发症名称并发症名称 潜在并发症：心律失常潜在并发症：心律失常或或 pcpc：心律失常：心律失常 八、合作性问题八、合作性问题第一节第一节 护理诊断护理诊断潜在并发症：感染潜在并发症：感染或或 pcpc： 感染感染 例：例：例例2： 第二节第二节 护理诊断的步骤护理诊断的步骤一、收集资料一、收集资料是

31、做出护理诊断的基础，包括：身体健康和功能是做出护理诊断的基础，包括：身体健康和功能状况、心理健康和社会适应情况等。状况、心理健康和社会适应情况等。重点在于资料是否全面、真实准确，它将直接影重点在于资料是否全面、真实准确，它将直接影响护理诊断、护理计划的准确性。响护理诊断、护理计划的准确性。第二节第二节 护理诊断的步骤护理诊断的步骤 1 1、核实、分类、整理，并准确记录、核实、分类、整理，并准确记录 2 2、记录要简捷、清晰，使用医学术语、记录要简捷、清晰，使用医学术语 3 3、各医院可根据各自不同的特点自行设计各种表格进、各医院可根据各自不同的特点自行设计各种表格进行资料记录。行资料记录。一、

32、收集资料一、收集资料第二节第二节 护理诊断的步骤护理诊断的步骤评估对象本人评估对象本人其他人员和记录中可进一步充实其他人员和记录中可进一步充实主观资料：询问获取主观资料：询问获取客观资料：体格检查、实验室检查及其他客观资料：体格检查、实验室检查及其他前者指导后者，后者充实、完善前者，两者前者指导后者，后者充实、完善前者，两者同样重要同样重要二、分析综合资料，形成假设二、分析综合资料，形成假设：首先应将资料与正常值进行：首先应将资料与正常值进行比较以发现异常。比较以发现异常。：主观和客观资料汇总：主观和客观资料汇总分析后寻找具有临床意义的发现（即异常），按分析后寻找具有临床意义的发现（即异常），

33、按1111个功能性健康型态个功能性健康型态分类组合，进一步寻找相关分类组合，进一步寻找相关因素或危险因素，形成一个或多个诊断性假设。因素或危险因素，形成一个或多个诊断性假设。第二节第二节 护理诊断的步骤护理诊断的步骤每一个型态下都有其相应的护理诊断，当发现某型态中的资料异常，只需从这一型态下所属的护理诊断中分析选择即可，正因为此分类方法有这样的方便之处，临床护士多按照这种方法设计评估表格。 举举 例例病人主诉病人主诉“我昨晚几乎一夜都没睡我昨晚几乎一夜都没睡”，护士应进，护士应进一步问为什么没睡好，从中找出原因，也可以从一步问为什么没睡好，从中找出原因，也可以从客观资料中找出原因。这些原因就是

34、睡眠不好的客观资料中找出原因。这些原因就是睡眠不好的相关因素。相关因素。病人主诉病人主诉“最近我总感觉到头晕，不知为什么最近我总感觉到头晕，不知为什么”，护士通过身体评估发现病人血压为护士通过身体评估发现病人血压为170/96mmhg170/96mmhg，这样就找到了引起异常的原因，病人就有这样就找到了引起异常的原因，病人就有“有受有受伤的危险伤的危险”。找出相关因素和危险因素可指导护。找出相关因素和危险因素可指导护士准确制定护理措施。士准确制定护理措施。三、验证和修订诊断三、验证和修订诊断初步诊断是否正确，需要在临床实践中进一步验初步诊断是否正确，需要在临床实践中进一步验证。证。需进一步收集

35、临床资料或核实数据，将发现的异需进一步收集临床资料或核实数据，将发现的异常资料与护理诊断的诊断依据进行比较，若相符常资料与护理诊断的诊断依据进行比较，若相符合，以确认或否定原有诊断性假设。合，以确认或否定原有诊断性假设。随着被评估对象的健康状况的改变，其对健康问随着被评估对象的健康状况的改变，其对健康问题的反应也在改变，因此需要不断重复评估以维题的反应也在改变，因此需要不断重复评估以维护护理诊断的有效性。护护理诊断的有效性。第二节第二节 护理诊断的步骤护理诊断的步骤护理诊断练习护理诊断练习1 1n江某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难

36、。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关护理诊断练习护理诊断练习2 2肖某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。 护理诊断：护理诊断： 1.意识障碍：深昏迷：与麻醉意外有关意识障碍：深昏迷：与麻醉意外有关 2.排便失禁：与麻醉意外有关排便失禁：与麻醉意外有关 3.完全性尿失禁：与麻醉意外有关完全性尿失禁：与麻醉意外有关 4.有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关禁、肥胖有关 四、护理诊断的排序四、护理诊断的排序威胁生命，需要立即解决的问题：威胁生命，需要立即解决的问题：气道、呼吸

37、、气道、呼吸、心脏或循环、生命体征心脏或循环、生命体征等的问题。等的问题。 紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 有暴力行为的危险有暴力行为的危险 体液严重不足体液严重不足 第二节第二节 护理诊断的步骤护理诊断的步骤虽不直接威胁病人生命，但需要护士及早采取措虽不直接威胁病人生命，但需要护士及早采取措施，以避免情况进一步恶化：施，以避免情况进一步恶化：意识改变、急性疼意识改变、急性疼痛、急性排尿障碍、高血钾、感染的危险、受伤痛、急性排尿障碍、高血钾、感染的危险、受伤的危险的危险等。等。 活动无耐力、身体移动障碍、活动无耐力、身

38、体移动障碍、 皮肤完整性受损、有感染的危险皮肤完整性受损、有感染的危险 四、护理诊断的排序四、护理诊断的排序第二节第二节 护理诊断的步骤护理诊断的步骤并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。对护理措施的必要性和及时性要求并不严考虑。对护理措施的必要性和及时性要求并不严格。不同之处，还在于病人只需较少的帮助就能格。不同之处，还在于病人只需较少的帮助就能解决这些问题。解决这些问题。 营养失调：高于机体需要量营养失调：高于机体需要量 缺乏娱乐活动缺乏娱乐活动 四、护理诊断的排序四、护理诊断的排序第二节第二节 护理诊断的步骤护理诊断的步骤因问题的严重程

39、度以及问题之间的相互关系，护因问题的严重程度以及问题之间的相互关系，护理诊断的排序可相应发生变化。理诊断的排序可相应发生变化。 急性疼痛急性疼痛（次优问题）（次优问题）引起呼吸受限引起呼吸受限（首优问（首优问题）题），此时急性疼痛应为首优问题，呼吸受限应，此时急性疼痛应为首优问题，呼吸受限应为次优问题。为次优问题。四、护理诊断的排序四、护理诊断的排序第二节第二节 护理诊断的步骤护理诊断的步骤第三节第三节 诊断性思维方法诊断性思维方法两大要素两大要素问诊、体检、观察病情等问诊、体检、观察病情等整理加工、分析综合整理加工、分析综合 1 1、比较与分类、比较与分类 2 2、分析与综合、分析与综合 3 3、归纳与演绎、归纳与演绎 1 1、现象与本质、现象与本质 2 2、主要与次要、主要与次要 3 3、局部与整体、局部与整体 4 4、典