胃食管反流病课件-蓝程

1、 胃食管反流病胃食管反流病胃食管反流病胃食管反流病（ Gastroesophageal reflex disease, GERD） 概概 述述GERD定义定义“GERD is a condition which develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications”GERDGERD是胃内容物反流导致的是胃内容物反流导致的不适症状和不适症状和/ /或并发症或并发症Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:101;190020反

2、流症状引起患者不适反流症状引起患者不适是是GERD诊断的关键诊断的关键“反流相关症状影响患者正常生活时反流相关症状影响患者正常生活时常会导致患者不适常会导致患者不适”“轻度症状每周发作轻度症状每周发作2 2天或以上，中天或以上，中/ /重度症重度症状每周发作状每周发作1 1天或以上常会导致患者不适天或以上常会导致患者不适”SenegalItalyBeninSwedenBelgiumEngland0510152025Prevalence (%)USASpainFrance (Paris)JapanNew ZealandSouth AfricaGabonDenmarkNorwaySwitzerla

3、ndOllyo et al 1993The reported prevalence of GERD varies between countries国内国内GERD的流行病学的流行病学 海口海口7%-10%GERD的疾病谱组成的疾病谱组成胃食管反流病胃食管反流病(GERD)反流性食管炎反流性食管炎（RE）非糜烂性反流病非糜烂性反流病(NERD)Barrett食管食管反流性食管炎反流性食管炎(reflux esophagitis, RE ) 内镜下可见食管远段黏膜破损内镜下可见食管远段黏膜破损 可以并发食管溃疡、狭窄和出血可以并发食管溃疡、狭窄和出血 按按1994年洛杉矶分级标准分为年洛杉矶分级

4、标准分为A、B、C、D 四级四级 非糜烂性返流病非糜烂性返流病（Non-Erosive Reflux Disease ，NERD ） 又称内镜阴性反流病又称内镜阴性反流病 存在与反流相关的不适症状，但内镜下存在与反流相关的不适症状，但内镜下未见未见Barrett食管及食管黏膜破损食管及食管黏膜破损 最常见，约占最常见，约占GERD的的70%Barrett食管食管 食管远段的鳞状上皮被化生的食管远段的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代柱状上皮所取代 发展为食管腺癌的危险性增加发展为食管腺癌的危险性增加抗反流屏障抗反流屏障l下食管括约肌下食管括约肌 (LES) TLESR低张低张LESH+ and L

5、ESl膈肌角膈肌角l膈食管韧带膈食管韧带lHis角角 食管清除能力食管清除能力l 蠕动蠕动l 重力重力l 唾液唾液食食管管粘膜屏障粘膜屏障l上皮屏障上皮屏障l后上皮屏障后上皮屏障 胃排空胃排空HClPepsinPancreatic enzymesGERD发病机制发病机制食管抗反流防御机制食管抗反流防御机制 食管的清除作用：食管的清除作用： 唾液的中和唾液的中和 食管蠕动食管蠕动容量清除容量清除 食团的重力食团的重力 黏膜防御屏障：黏膜防御屏障： 黏液层、黏膜表面的黏液层、黏膜表面的HCO3 浓度浓度 致密结绨组织致密结绨组织 基础酸状态和血液供应基础酸状态和血液供应 抗反流屏障：抗反流屏障：下

6、食管括约肌下食管括约肌LES压力压力胃食管交界处结构胃食管交界处结构反流物对食管粘膜攻击反流物对食管粘膜攻击 酸和胃蛋白酶酸和胃蛋白酶pH4 酸胆汁酸胆汁 可能比胃酸有可能比胃酸有 更大更大 的损害的损害 胃排空延迟胃排空延迟侵袭与防御的平衡侵袭与防御的平衡 食管感觉异常食管感觉异常 酸和胃蛋白酸和胃蛋白酶酶pH4 酸胆汁酸胆汁 胃排空延迟胃排空延迟 食管的清除能力食管的清除能力黏膜防御黏膜防御抗反流功能抗反流功能 促进反流产生的因素促进反流产生的因素裂孔疝裂孔疝减轻下段食道括约肌减轻下段食道括约肌压力的食物压力的食物(脂肪、辛脂肪、辛辣食物、饮酒等辣食物、饮酒等)反流性食管炎反流性食管炎吸烟

7、吸烟餐后不活餐后不活动动暴饮暴食暴饮暴食妊娠妊娠药物药物 Ca2+ 拮抗拮抗剂剂 安定安定 茶碱茶碱 抗胆碱药抗胆碱药 阻滞剂阻滞剂病理改变病理改变 基底细胞层增生，大于粘膜全层的基底细胞层增生，大于粘膜全层的15； 乳头状突起数量增多，达粘膜全层的乳头状突起数量增多，达粘膜全层的23以上；以上； 粘膜上皮血管化，血管扩张或血管湖形成；粘膜上皮血管化，血管扩张或血管湖形成； 上皮层表面见卵圆形的未成熟细胞或气球状细胞；上皮层表面见卵圆形的未成熟细胞或气球状细胞； 炎性细胞浸润；炎性细胞浸润； 粘膜糜烂、溃疡，肉芽组织形成和粘膜糜烂、溃疡，肉芽组织形成和/或纤维化；或纤维化； Barrett食管

8、食管：指变异的柱状上皮替代鳞状上皮。：指变异的柱状上皮替代鳞状上皮。 A级: 见黏膜破损，但直径5mm，但无融合； C级:黏膜破损融合，但食管周径的75%； D级:黏膜破损累及食管周径的75%以上。内镜下食管炎洛杉矶分级内镜下食管炎洛杉矶分级ADCBBarrett食管食管GERD是胃内容物反流导致的是胃内容物反流导致的不适症状和不适症状和/或并发症或并发症食管综合征食管综合征食管外综合征食管外综合征症状综合征症状综合征食管损伤综合征食管损伤综合征可能相关可能相关明确相关明确相关Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:101;190020 临床表现临床表现

9、并发症并发症食管狭窄食管狭窄Barrett食管食管上消化道出血上消化道出血GERD诊断诊断 内镜诊断内镜诊断 PPI试验试验 24h pH监测监测 食道测压食道测压 食道滴酸试验食道滴酸试验 其他其他食管食管24小时小时pH监测监测 观察指标： pH4040岁岁患者要求或医师认为有必要患者要求或医师认为有必要胃镜检查胃镜检查NERDNERD、EEEEBEBE伴伴EEEE或反流症状或反流症状建议大剂量建议大剂量PPIPPI治疗治疗长期维持长期维持未缓解未缓解未缓解未缓解注：注：PPIPPI经验性治疗：标准剂量经验性治疗：标准剂量PPIPPI每天每天2 2次，时间次，时间l l一一2 2周；周；

10、初始治疗：初始治疗：PPIPPI推荐采用标准剂量，疗程推荐采用标准剂量，疗程8 8周；周； 维持治疗：分原剂量或减量维持、间隙治疗、按需治疗三种。维持治疗：分原剂量或减量维持、间隙治疗、按需治疗三种。诊断流程（简）诊断流程（简）鉴别诊断鉴别诊断 以胸痛为主要症状的应与冠心病鉴别。 吞咽困难应考虑是否有食管癌、贲门失弛缓症。 内镜下食管炎常见的还有霉菌性食管炎、药物性食管炎。 不典型症状病人应排除原发咽喉及肺部疾病。 GERD治疗治疗 1、GERD治疗目的治疗目的 控制症状控制症状 减少复发减少复发 防止并发症防止并发症2、GERD治疗方法治疗方法 一般治疗一般治疗 药物治疗药物治疗 维持治疗维

11、持治疗 抗反流手术治疗抗反流手术治疗 并发症的治疗并发症的治疗胃食管反流病的治疗目的胃食管反流病的治疗目的控制症状控制症状治愈食管炎治愈食管炎 预防并发症预防并发症减少复发减少复发一般治疗一般治疗减体重抬高床头避免应用降低LESP及影胃排空的药物，如抗胆碱能药、戒烟及禁酒避免进食高脂肪、巧克力、咖啡、刺激性食品少食多餐,避免睡前用餐调整GERD药物治疗药物治疗抗酸剂促动力药抑酸剂 H2RA PPI抗酸药物 H+抑酸剂H+ H+药物治疗药物治疗 质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPI ） 812周周 H2受体拮抗剂（受体拮抗剂（H2RA） 促动力药（促动力药（Prokinetics） 轻度轻度GER

12、D： H2RA，Proximities， PPI 中度中度GERD： PPI， H2RA+ Prokinetics 重度重度GERD： PPI+ Prokinetics，加大，加大PPIH2RA治疗治疗GERD抑酸效果： 空腹和夜间酸分泌抑制明显 抑制餐后引起的胃酸分泌作用差 pH4的时间: 8小时 有快速抗药反应(tachyphylaxis)临床效果 通常需要每日两次 对内镜阴性食管炎有一定作用 对内镜阳性食管炎则效果差PPI治疗治疗GERD对酸的抑制 抑制各种刺激引起的胃酸分泌(包括餐后) 强力抑酸剂，使24小时Ph4的时间： 兰索拉唑30mg:66% 奥美拉唑20mg:51% 潘妥拉唑4

13、0mg:56%临床特点 一天一次 优于H2RA缓解症状快,治愈率高 对不同分级的食管炎均可有效治愈GERD治疗流程治疗流程内镜检查阳性PPI15%阴性PH Test85%阳性 PPI80%阴性 NUD20%治愈-继续85%失败-加促动力药15%提高10%维持治疗维持治疗GERD复发率高，必须进行维持治疗PPI维持治疗的效果优于H2RA 和促动力药维持治疗药物用量无统一标准，多用常规剂量的PPI 按需服药 出现症状后病人自己服药至症状被控制 应选用起效快的PPI 推荐NERD 病人按此方法治疗内窥镜下缝合内窥镜下缝合内内 窥窥 镜镜 下下 注注 射射 假假 体体 射射 频频 治治 疗疗 内科治疗不能缓解食管和内科治疗不能缓解食管和肺部症状，或预防狭窄，肺部症状，或预防狭窄，或有严重并发症者。或有严重并发症者。 Nissen胃底折叠术胃底折叠术 并发食管癌，或有癌疑病并发食管癌，或有癌疑病变，或有重度不典型增生变，或有重度不典型增生者宜切除病变部位者宜切除病变部位Nissen fundoplicationToupet procedureGERD的手术治疗的手术治疗 Barrett食管的治疗食管的治疗 治疗：治疗： 治疗基础疾病治疗基础疾病 处理腺癌发生的危险性处理腺癌发生的危险性 无法逆转无法逆转Barrett食管的上皮化生改变食管的上皮化生改变 内镜