胰腺炎病案分析大内科

1、 CASE 患者女，患者女，3535岁，昨晚进食油腻食物岁，昨晚进食油腻食物6 6小时后，出现中上腹持续性胀痛，逐渐加小时后，出现中上腹持续性胀痛，逐渐加重，伴呕吐一次，吐后疼痛不缓解，且向重，伴呕吐一次，吐后疼痛不缓解，且向腰背部放射，于今晨出现阵发性加剧，急腰背部放射，于今晨出现阵发性加剧，急诊入院。诊入院。 体检：体检：T 38.2T 38.2，P 98P 98次次/ /分，分，R20R20次次/ /分，分，BP 110/80mmHgBP 110/80mmHg，上腹正中压痛，上腹正中压痛，Murphy(-)Murphy(-)，腹胀，肠鸣音，腹胀，肠鸣音1-21-2次次/ /分，余分，余无

2、异常。无异常。青年女性，有饱餐史青年女性，有饱餐史 突发持续性突发持续性中上腹痛中上腹痛，向后腰，向后腰 部放射，伴恶心、部放射，伴恶心、呕吐呕吐。 中等度中等度发热发热，中上腹局限性，中上腹局限性压痛压痛病 史 特 点痛 、 呕 、 热痛 、 呕 、 热 你可以判断这个病人可能是什么疾病么？ 胆囊炎？ 急性胃溃疡伴穿孔？ 急性胃肠炎？进一步检查进一步检查 1. 血常规 2.监测血、尿淀粉酶、血脂肪酶变化。3.肝肾功，电解质，血气分析。4.CRP。5.腹部B超。6.胸片。7.如疑有并发症，需复查CT，并加做增强CT 进一步检查-B超l胰腺弥漫性增大、增厚胰腺弥漫性增大、增厚l边界不清楚边界不清

3、楚 l内部回声稀少，回声强度减低内部回声稀少，回声强度减低 诊断诊断 初步判断为： 急性胰腺炎 依据：1、临床表现：腹痛、恶心、呕吐 2、B超：胰腺弥漫性增大确诊依据确诊依据 询问既往史 进一步检查： 血、尿淀粉酶，脂肪酶、 CT实验室检查实验室检查 既往有胆结石反复发作史 血淀粉酶血淀粉酶:1253 U/L:1253 U/L 尿淀粉酶尿淀粉酶:822 U/L:822 U/L 脂肪酶：脂肪酶：2369 U/L2369 U/L 血糖血糖12.78 mmol/L12.78 mmol/L 血钙血钙1.50L 问题： 为什么血淀粉酶、脂肪酶都升高了，尿淀粉酶正常？ 血淀粉酶正常值是多少？升高多少可以确

4、诊胰腺炎？通过胰腺组织的自身消化，使胰组织坏死，导致淀粉酶大量释放入血，从而血淀粉酶升高。淀粉酶分子小，易通过肾小球从尿排出，因为血淀粉酶升高，从而导致尿淀粉酶升高。 血清淀粉酶一般起病血清淀粉酶一般起病6-12小时开始升高，小时开始升高，24小时内超过正常上限小时内超过正常上限3倍，倍，48小时达高峰，小时达高峰，而后逐渐下降，持续约而后逐渐下降，持续约3-5天。天。 尿淀粉酶约在起病48小时后开始升高。血淀粉酶准确性高，影响因素小，尿淀粉酶仅供参考。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性 淀淀 粉粉 酶酶 测测 定定血淀粉酶血淀粉酶 诊断标准：诊断标准：500500苏氏单位苏氏单位 尿淀粉酶尿

5、淀粉酶 诊断标准：诊断标准：10001000苏氏单位苏氏单位 问题： 病人既往没有糖尿病史，为什么病人血糖很高？ 外分泌部：胰液胰腺 内分泌部： a细胞 分泌胰高血糖素 b细胞 分泌胰岛素 b细胞被破坏 分泌胰岛素的功能也就降低胰岛a细胞也有破坏 胰高血糖素分泌也减少，但是升糖激素并不止一种，糖皮质激素以及生长激素都有升血糖作用，而降糖的激素仅有胰岛素一种而已。故胰腺炎患者血糖是升高的，升高程度与胰岛破坏程度相关 CT检查CT平扫平扫胰腺脾右肾肝下腔 静脉腹主 动脉胆囊胃急性单纯性胰腺炎急性单纯性胰腺炎急性单纯性胰腺炎急性单纯性胰腺炎 CT对比增强扫描对比增强扫描胰腺胃胆囊肝下腔 静脉腹主 动

6、脉脾静 脉左肾脾正常胰腺正常胰腺CTCT平扫平扫 胰腺体、 尾部胆 囊肝右 叶脾肠管下腔 静脉膈脚腹主 动脉诊断：诊断： 中医诊断：腹痛 西医诊断：胆源性胰腺炎病史、临床表现病史、临床表现提出鉴别诊断提出鉴别诊断安排辅助检查安排辅助检查诊断步骤诊断步骤初步诊断初步诊断 综合分析急性胰腺炎急性胰腺炎痛、呕、热痛、呕、热 血淀粉酶血淀粉酶CTCT腹痛腹痛是急性胰腺炎最重要的体征，也是诊断急性胰腺炎的主要是急性胰腺炎最重要的体征，也是诊断急性胰腺炎的主要依据和线索。腹痛常位于中上腹，可能偏左或偏右，呈持续或持依据和线索。腹痛常位于中上腹，可能偏左或偏右，呈持续或持续性加剧，可向腰背部放射。续性加剧，

7、可向腰背部放射。约约80%的急性胰腺炎患者有恶心、呕吐和腹胀。的急性胰腺炎患者有恶心、呕吐和腹胀。血清淀粉酶增高是急性胰腺炎较特异性的诊断指标。尿淀粉酶增血清淀粉酶增高是急性胰腺炎较特异性的诊断指标。尿淀粉酶增高稍晚。高稍晚。B超对急性胰腺炎的诊断而后分型，是否有并发症和合并胆结石超对急性胰腺炎的诊断而后分型，是否有并发症和合并胆结石均有重要诊断价值。在急性水肿性胰腺炎，胰腺均匀性肿大；胰均有重要诊断价值。在急性水肿性胰腺炎，胰腺均匀性肿大；胰周有积液或脓肿时可出现液性暗区。周有积液或脓肿时可出现液性暗区。胰外积液，其原因是胰腺位于腹膜的疏松组织中，当发生急性炎胰外积液，其原因是胰腺位于腹膜的

8、疏松组织中，当发生急性炎症时，大量的炎性渗液积聚于胰腺周围，并在腹膜后间隙蔓延，症时，大量的炎性渗液积聚于胰腺周围，并在腹膜后间隙蔓延，引起广泛的组织坏死，也可进入腹腔引起腹腔积液，也可向肾旁引起广泛的组织坏死，也可进入腹腔引起腹腔积液，也可向肾旁间隙扩散，累及肾前筋膜，使之增厚。间隙扩散，累及肾前筋膜，使之增厚。1.该患者病史中支持该诊断的症状、表现有哪些？该患者病史中支持该诊断的症状、表现有哪些？ 为什么诊断是胆源性胰腺炎？什么原因诱发该患者的急性胰腺炎？为什么？什么原因诱发该患者的急性胰腺炎？为什么？脂肪摄入过多脂肪酶和磷脂酶A的合成增加，同时油腻食物刺激胰液素和缩胆囊素分泌胰液分泌增加

9、，胰液排泄不畅胰管内压力增大胰小管和胰腺破裂胰蛋白酶原渗入组织间隙，被组织液激活，从而导致胰腺组织的自身消化急性胰腺炎急性胰腺炎的发病机制？急性胰腺炎的发病机制？.胰腺分泌增加。暴饮暴食引起胰液分泌增加，使胰管内压力增大，导致胰小管和胰腺破裂，使胰蛋白酶原渗入组织间隙，被组织液激活，使其他蛋白水解酶被大量激活，激活的蛋白酶对胰腺本身进行自我消化，引起胰腺的炎症和坏死。.胰液排泄受阻。胰导管阻塞导致胰液潴留，大量胰蛋白酶原自我激活；胆汁及胰液返流，促使肠激酶冲入胰导管.胰腺的血液循环障碍。.生理性胰酶抑制作用减弱。本患者急性胰腺炎的主要原因急性胰腺炎急性胰腺炎消化酶消化酶【病因与发病机制】 引起

10、急性胰腺炎的病因较多，我国以胆道疾病为常见病因，西方国家则以大量饮酒引起的多见。 临床上可分为轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（MAP）和）和重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）【临床表现】 轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis, MAP）：临床多见，以胰腺水肿为主，病情常呈自限性，预后良好。 重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）：少数:常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高。 治疗治疗 1.监护 2.禁食、补液，维持循环血量，注意控制血糖、维持电解质和酸碱平衡。3.胃肠减压 4.抑制胰腺外分泌和胰酶活性：可选择生长

11、抑素或其类似物（奥曲肽） 5.营养支持：先行肠外营养，病情趋缓后尽早实施肠内营养。 6.中医中药治疗。 为何需要禁食、胃肠减压为何需要禁食、胃肠减压? 胃肠减压 禁食 原因减轻患者呕吐、腹痛、 腹胀； 减少胰液分泌；降低胰管内压力，利于 胰液排泄。减少对胃肠刺激，从而减少胃肠分泌，使胰液分泌减少，缓解炎症；减少食物进入胃、小肠，减少阻塞，利于胰液排泄。内容对象项目 胃肠减压是利用负压吸引和虹吸的原理，将胃管自口腔或鼻腔插入，通过胃管将积聚于胃肠道的气体及液体吸出，减压。.降低酸性，可抑制胃酸分泌，进而抑制胰液分泌。. 降低胰酶活性，减少其继续对组织伤害、保护组织，预防应激性溃疡。为何需要抑酸治

12、疗？为何需要抑酸治疗？抗生素抗感染是否为急性胰腺炎的必要治疗手段？抗生素抗感染是否为急性胰腺炎的必要治疗手段？急性胰腺炎本属化学性感染，使用抗生素非必要。但若与胆道疾病有关或疑合并感染则必须使用。关键是判断患者属于轻型还是重型急性胰腺炎。（1）轻型AP：仅引起极轻微的脏器紊乱，临床恢复顺利，没有明显的腹膜炎体征及严重代谢紊乱的临床表现。可不使用抗生素。（2）重型AP：急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等并发症。重型AP则视并发症的有无和多少选择不同的药物。 下列情况下应及时使用抗生素： 胆源性患者伴有明显感染征象 Ranson诊断指标=3项阳性者 任何需要外科手术治疗者 合

13、并吸入性肺炎和尿路感染等 综合分析本患者为重型急性胰腺炎，应使用抗生素。急性胰腺炎时，合理的营养支持的原则是什么？急性胰腺炎时，合理的营养支持的原则是什么？（1）减轻胰腺负担，减少胰液分泌。 急性期禁食，限制脂肪、蛋白质的摄入量，减轻胰腺负担，避免胰腺损伤加重。（2）补充必需营养。 如静脉输液，补足血容量，维持能量供应。病情缓解，症状基本消失后，可给予无脂高碳水化合物流质。病情逐渐稳定后，饮食量可改为低脂肪半流质。（3）维持电解质平衡。注意静脉输液补充电解质，维持酸碱平衡。护理问题根据以上评估提出以下护理问题：根据以上评估提出以下护理问题：1 1、疼痛疼痛: :与胰腺及其周围组织炎症有关。与胰

14、腺及其周围组织炎症有关。2 2、有体液不足的危险有体液不足的危险: :与呕吐、禁食、胃肠减压、与呕吐、禁食、胃肠减压、出血坏死有关。出血坏死有关。3 3、焦虑焦虑：与缺乏知识，担心预后有关：与缺乏知识，担心预后有关4 4、潜在并发症潜在并发症：MODSMODS、感染、出血、感染、出血5 5、营养失调营养失调：低于机体需要量与不能有口进食和丢：低于机体需要量与不能有口进食和丢失过多有关。失过多有关。6 6、皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险：与营养不足、组织间积：与营养不足、组织间积水、血管收缩和卧床不能活动有关。水、血管收缩和卧床不能活动有关。护理措施1 1、卧床休息卧床休息：让患者保持

15、舒适的体位，并常变动。斜坡卧：让患者保持舒适的体位，并常变动。斜坡卧位可以使腹腔渗出液流向盆腔，利于局限引流，减少毒素位可以使腹腔渗出液流向盆腔，利于局限引流，减少毒素吸收。侧卧位膝关节屈曲可以减轻腹部肌肉的张力减少疼吸收。侧卧位膝关节屈曲可以减轻腹部肌肉的张力减少疼痛。痛。2 2、禁食禁食：使胰腺处于：使胰腺处于“休息休息”状态，减少胃酸进入十二指状态，减少胃酸进入十二指肠，减少胰腺的分泌，同时减少麻痹肠梗阻的发生。禁食肠，减少胰腺的分泌，同时减少麻痹肠梗阻的发生。禁食期间要做好口腔护理。期间要做好口腔护理。3 3、胃肠减压胃肠减压：排出胃肠道内的积气和液体，减轻腹胀、腹：排出胃肠道内的积气

16、和液体，减轻腹胀、腹痛。同时避免消化液进入十二指肠刺激胰腺分泌。胃肠减痛。同时避免消化液进入十二指肠刺激胰腺分泌。胃肠减压是重要的治疗手段，要保证最佳的引流效果。一般的胃压是重要的治疗手段，要保证最佳的引流效果。一般的胃管置入长度为管置入长度为45-55cm45-55cm，正好到达胃的贲门，要选择粗的，正好到达胃的贲门，要选择粗的硅胶胃管，防止食物残渣堵塞，置入长度可再进硅胶胃管，防止食物残渣堵塞，置入长度可再进5-10cm5-10cm，利于引流。减压过程中注意保持引流通畅，观察引流液量、利于引流。减压过程中注意保持引流通畅，观察引流液量、颜色。颜色。4 4、解痉镇痛解痉镇痛：一般首选抗胆碱能

17、药物，具有解痉止痛和抑：一般首选抗胆碱能药物，具有解痉止痛和抑制胰腺分泌的作用。常用的药物有：阿托品、山莨菪碱、制胰腺分泌的作用。常用的药物有：阿托品、山莨菪碱、哌替啶等。哌替啶等。禁用吗啡禁用吗啡，以免引起，以免引起oddioddi（肝胰壶腹）括约肌（肝胰壶腹）括约肌痉挛。痉挛。5 5、预防低血容量性休克和水、电解质平衡紊乱预防低血容量性休克和水、电解质平衡紊乱。应密切观。应密切观察体温，脉搏、呼吸、血压、神志、皮肤黏膜状况和腹部察体温，脉搏、呼吸、血压、神志、皮肤黏膜状况和腹部体征的变化，准确记录体征的变化，准确记录24h24h出入液量，必要时留置导尿，出入液量，必要时留置导尿，记录每小时

18、尿量。积极补充体液及电解质，维持有效循环记录每小时尿量。积极补充体液及电解质，维持有效循环血量。每日或不定期地检查血、尿淀粉酶值及血清电解质血量。每日或不定期地检查血、尿淀粉酶值及血清电解质等指标。等指标。 6 6、营养支持营养支持：重症急性胰腺炎又是可产生一系列异常代谢：重症急性胰腺炎又是可产生一系列异常代谢的炎症，包括高代谢、高分解、高血糖、高血脂、低蛋白的炎症，包括高代谢、高分解、高血糖、高血脂、低蛋白血症、低钙和低镁等。因此在此期间肠外营养（血症、低钙和低镁等。因此在此期间肠外营养（PNPN）是保）是保证营养支持的最佳途径。证营养支持的最佳途径。PNPN可改善患者的营养不良状态，可改善

19、患者的营养不良状态，降低并发症的发生率及病死率。降低并发症的发生率及病死率。7 7、维持水、电解质和酸碱平衡维持水、电解质和酸碱平衡 ： 重症胰腺炎往往引起循重症胰腺炎往往引起循环和呼吸系统的功能改变，造成水、电解质和酸碱平衡紊环和呼吸系统的功能改变，造成水、电解质和酸碱平衡紊乱密切监测尿量、尿糖、血生化、血钙、血尿淀粉酶、肝乱密切监测尿量、尿糖、血生化、血钙、血尿淀粉酶、肝功能和血气分析等。功能和血气分析等。8 8、严密观察治疗效果及药物不良反应严密观察治疗效果及药物不良反应：观察止疼药物的效：观察止疼药物的效果及副作用。指导并协助患者采取非药物止痛方法，如松果及副作用。指导并协助患者采取非

20、药物止痛方法，如松弛疗法。弛疗法。9 9、加强基础护理加强基础护理：做好口腔护理，：做好口腔护理，保持口腔清洁、湿润保持口腔清洁、湿润 。1010、加强皮肤护理加强皮肤护理：每天擦拭皮肤，保持皮肤清洁干燥，贴：每天擦拭皮肤，保持皮肤清洁干燥，贴电极片的皮肤不容忽视。电极片的皮肤不容忽视。1111、预防感染预防感染：监测病人体温和血白细胞计数，各项护理技：监测病人体温和血白细胞计数，各项护理技术操作严格无菌。术操作严格无菌。1111、心理护理心理护理：重症胰腺炎患者因发病急、病情重、腹痛腹：重症胰腺炎患者因发病急、病情重、腹痛腹胀明显，多有不同程度的焦虑、恐惧。做好患者的心理安胀明显，多有不同程

21、度的焦虑、恐惧。做好患者的心理安慰和家属的心理指导。慰和家属的心理指导。1212、做好健康教育做好健康教育：疾病知识认识，疾病诱因，饮食指导，：疾病知识认识，疾病诱因，饮食指导，自我病情观察，定期随访。自我病情观察，定期随访。重点观察重点观察（1 1）、）、生命体征：生命体征：及早发现休克，重症胰腺炎可继发多种及早发现休克，重症胰腺炎可继发多种并发症，最常见的并发症是休克。并发症，最常见的并发症是休克。重症胰腺炎可使胃肠道重症胰腺炎可使胃肠道黏膜防御能力减弱，易引起应激性溃疡而致出血。黏膜防御能力减弱，易引起应激性溃疡而致出血。注意观注意观察生命体征、意识、尿量、呕吐物、胃液及大便的变化，察生

22、命体征、意识、尿量、呕吐物、胃液及大便的变化，监测水、钾、钠、钙、酸碱度等变化。当患者脉搏细速，监测水、钾、钠、钙、酸碱度等变化。当患者脉搏细速，120120次次/min/min，血压尚在正常范围内，常表明已处于休克代，血压尚在正常范围内，常表明已处于休克代偿期，偿期，（2 2）、）、腹部情况：腹部情况：严重者因肠麻痹而明显腹胀，并有严重者因肠麻痹而明显腹胀，并有“症症征分离征分离”特点，即病情发展很重伴休克时，腹痛反而不明特点，即病情发展很重伴休克时，腹痛反而不明显。在观察病情变化时，必须注意这一点。应显。在观察病情变化时，必须注意这一点。应15-30 min15-30 min询问询问1 1

23、次患者腹痛的性质和程度，并检查腹部体征，观察次患者腹痛的性质和程度，并检查腹部体征，观察呕吐的次数、液量和颜色并详细记录。每班测量腹围，听呕吐的次数、液量和颜色并详细记录。每班测量腹围，听肠鸣音，了解腹胀程度。配合中药鼻饲和灌肠。如患者肠鸣音，了解腹胀程度。配合中药鼻饲和灌肠。如患者出出现腹痛加重、低血钙常提示病情加重。现腹痛加重、低血钙常提示病情加重。为何胰腺炎患者的血钙会降低？为何胰腺炎患者的血钙会降低？. 胰腺释放出的酶进入脂肪组织，使脂肪分解，分解出的脂肪酸与Ca2+结合，大量消耗Ca2+。. 胰腺炎刺激甲状腺分泌降钙素。. 大量呕吐，腹腔内大量液体，使患者常有脱水、低血钾、低血钙等电

24、解质紊乱。（3 3）、）、警惕急性呼吸窘迫综合征警惕急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS)的发生的发生：急性呼吸急性呼吸窘迫综合征的发生原因主要是胰腺坏死，胰腺破坏后释放窘迫综合征的发生原因主要是胰腺坏死，胰腺破坏后释放出的磷酯酶出的磷酯酶A A对肺造成直接损害。应特别重视早期对肺造成直接损害。应特别重视早期ARDSARDS的的观察。观察。故应严密观察和记录呼吸频率、节律、深浅度及伴故应严密观察和记录呼吸频率、节律、深浅度及伴随症状，血氧饱和度及血气分析结果等。若呼吸频率增快随症状，血氧饱和度及血气分析结果等。若呼吸频率增快(28(28次次/min)/min)，呼吸困难，呼吸困难，动脉血氧分压动脉血氧分压9.3kPa(70mmHg)9.3kPa(70mmHg)时，时，应考虑是肺损害或应考虑是肺损害或ARDSARDS的早期症状。的早期症状。此时要立即让患此时要立即让患者取半卧位，吸氧者取半卧位，吸氧( (氧流量氧流量3L/min)3L/min)以改善动脉及组织的血以改善动脉及组织的血氧饱和度，控制输液速度氧饱和度，控制输液速度(60(60滴滴/min)/min)，予以面罩雾化吸，予以面罩雾化吸入，协助叩背以防肺不张。入，协助叩背以防