肺结核诊治指南PPT学习教案

1、会计学1肺结核诊治指南肺结核诊治指南内容临床表现影像诊断病原学诊断特殊人群肺结核结核病分类常见并发症和处理治疗原则糖皮质激素的使用原则第1页/共28页第2页/共28页胸部胸部X线线1. 1.肺上叶尖后段、肺下叶背段、肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段后基底段2. 2.病变可局限也可多肺段侵犯病变可局限也可多肺段侵犯3. 3.影像科呈多形态表现（渗出、影像科呈多形态表现（渗出、增殖、纤维和干酪性病变），增殖、纤维和干酪性病变），也可伴有钙化也可伴有钙化4. 4.易合并空洞易合并空洞5. 5.可伴有支气管播散灶可伴有支气管播散灶6. 6.可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连连7.

2、 7.呈球形病灶时（结核球）直径呈球形病灶时（结核球）直径多多3cm3cm，周围可有卫星病灶，周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征内侧端可有引流支气管征8. 8.病变吸收慢（病变吸收慢（ 1 1月变化较小）月变化较小）二、影像诊断第3页/共28页CT补充性诊补充性诊断价值断价值发现胸内隐匿部位病变，包括气管、支气管内的病变早期发现肺内栗粒阴影诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断了解肺门、纵膈淋巴结肿大情况，鉴别纵膈淋巴结结核与肿瘤少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其他胸膜病变的检出囊肿与实体肿块的鉴别二、影像诊断第4页/共28页标本 痰液、超痰液、超声雾化导声雾化导痰、

3、下呼痰、下呼吸道采样、吸道采样、支气管冲支气管冲洗液、支洗液、支气管肺泡气管肺泡灌洗液、灌洗液、肺及支气肺及支气管活检标管活检标本本涂片 萋一尼萋一尼抗酸染抗酸染色色 荧光染荧光染色法色法结果 阳性：阳性：抗酸杆抗酸杆菌存在菌存在 阴性：阴性：不排除不排除第5页/共28页肺结核痰菌阴转后复阳化学治疗36个月痰菌仍然持续阳性经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者 结核菌药物敏感性检测绝对浓度间接法比例法第6页/共28页重要参考。但是尚有一些技术问题需进一步解决。第7页/共28页第8页/共28页免疫损害者艾滋病糖尿病支气管结核症状轻微或者隐匿，可缺乏呼吸道症状，也可突发高热，进展迅速，呈暴发。血型播

4、散居多，合并胸膜炎或费外结核较多。极度免疫功能低下者，先高热，侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状多在中下肺野或邻近肺段，由于有支气管狭窄因素存在，常可合并细菌感染致病变表现不典型X线特点以渗出干酪为主，可呈大片状、巨块状，易形成空洞，好发于肺门区及中下肺野，病变进展快肺门、纵膈淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多，类似原发肺结核表现，且合并胸膜炎与肺外结核多，PPD实验阴性等特点第9页/共28页原发型肺结核（原发综合征、胸内淋巴结结核）血性播散型肺结核（急性、亚急性、慢性）继发型肺结核（浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎）结核性胸膜炎（结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸）其他（按部位及脏器命名，如

5、骨关节结核、肾结核）在诊断肺结核时，可按上述分类名称书写诊断，并应注明范围(左侧、右侧、双侧)、痰菌和初、复治情况。第10页/共28页咯咯 血血渗出和空洞病变存在或支气管结核及局部结核病变引起支气管变性、扭曲、扩张原则：中大量咯血应积极止血保持气道通畅防止窒息和出血性休克脑垂体后叶素 5-10U+25%葡萄糖40ml 缓慢静注，持续10-15min；非紧急状态可用10-20U+5%GS500ml 缓慢静滴酚妥拉明10-20mg+25%葡萄糖40ml静注，持续10-15min；10-20mg加入5%GS250ml静滴中下肺野病变为主，引起大咯血的肺结核，无膈肌粘连这可采用人工气腹萎陷疗法支气管动

6、脉栓塞术介入疗法窒息、失血性休克、肺不张、结核支气管播散和吸入性肺炎等严重合并症第11页/共28页闭合性压缩20%无明显呼吸困难保守治疗张立性、开放性气胸及闭合性气胸2周未愈合，常用肋间插管水封瓶引流闭式水封瓶引流持续1周破口未愈合者、有胸腔积液或脓胸者采用间断负压吸引或持续恒定负压吸引自发性气胸1胸膜下病灶或空洞破入胸腔2结核病灶纤维化或疤痕化导致肺气肿或肺大疱破裂3栗粒型肺结核的病变在肺间质引起间质性肺气肿性肺大疱破裂病灶或空洞破入胸腔，形成液气胸、脓气胸第12页/共28页六、肺结核常见并发症和处理肺部继发感染肺结核空洞、胸膜肥厚、结核纤维病变 支气管扩张、肺不张支气管结核 气道阻塞体温

7、血象啰音 痰培养痰 肺部病理基础抗菌药物长期使用抗菌药物，部分年老体弱患者可以继发真菌感染针对病原不同，选择相应抗菌药物和抗真菌药物第13页/共28页七、肺结核的治疗原则早期规律全程适量联合整个化疗方案分为强化、巩固两个阶整个化疗方案分为强化、巩固两个阶段段第14页/共28页抗结核药的简写中文中文缩写缩写异烟肼INH,H环丝霉素CS,Cs利福平RFP,R利福布丁RFB，Rb乙胺丁醇EMB,E利福喷汀RFT,Rt链霉素SM,S氧氟沙星OFLX,O吡嗪酰胺PZA,Z左氧氟沙星LVFX,L对氨基水杨酸PAS,P卫菲特Rifater卷曲霉素CPM,C卫菲宁Rifinah每片片剂利福平120mg,异烟肼

8、80mg,吡嗪酰胺250mg每片片剂卫非宁150：利福平 150mg,异烟肼100mg,每片片剂卫非宁300：利福平300mg,异烟肼150mg第15页/共28页定义： 尚未开始抗结核治疗的患者正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者不规则化疗1个月的患者初治方案：强化期2个月/巩固期4个月。常用方案： 2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3;2S(E)HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFINAH第2个月末痰涂片仍阳性，强化方案可延长1个月，总疗程6个月；若第5个月痰涂片仍阳性，第6个月阴性，巩固期延长2个月，总疗程8个月。栗粒型肺

9、结核（无结核性脑膜炎）上述方案疗程可适当延长，强化期为3个月，巩固期为HR方案6-9个月，总疗程为9-12个月。第16页/共28页3333333n复治患者因做药敏，上述方案无效的复治排菌患者可参考耐多药肺结核的化疗方案，并根据药敏实验加以调整；慢性排菌者上述方案无效，具备手术条件是可手术治疗。第17页/共28页定义：对至少包括INH和RFP 2种药物产生耐药的结核病为MDR-TB。化疗方案：每日用药，疗程延长至21个月；WHO推荐一线和二线抗结核药混合用于治疗MDR-TB。一线药物： SM，标准化疗方案中只在强化期的2个月使用，儿童、老年人及注射不方便者以EMB替代PZA，多在标准短程化疗方案强化期中应用，目前常使用EMB，抗菌作用与SM相近，但耐药率低。二线药物： 氨基糖苷类阿米卡星和多肽类卷曲霉素硫胺类，乙硫异烟胺、丙硫异烟胺氟喹诺酮类，氧氟沙星和左氧氟沙星，与PZA联用对杀灭巨噬细胞类结核菌有协同作用，长期应用安全性和肝耐受性也较好环丝氨酸，神经系统毒性大，应用受限对氨基水杨酸钠，抑菌药，预防其他药物产生耐药性利福布丁，耐RFP菌株部分对此敏感异烟肼对氨基水杨酸盐，耐INH菌株中部分敏感第18页/共28页n病变范围局限，化疗4个月痰菌不转阴，或只对23种效果较差的药物敏感，对其他抗结核药均已耐药，有手术适应症可外科治疗。第19页/共