踝关节下胫腓联合韧带损伤

1、要点：1. 尽管踝关节下胫腓联合韧带损伤在临床中较为常见，但其诊断和治疗仍颇具挑战。2. 解剖复位下胫腓联合韧带对踝关节良好的功能预后非常重要。3. 围手术期的三维 CT 检查和术中直视下踝关节下胫腓联合韧带修复可以提高韧带解剖复位的准确率。4. 随着新的复位技术发展，下胫腓螺钉作为下胫腓联合韧带损伤标准治疗方法正受到越来越多的质疑。5. 胫腓联合螺钉是否需要取出目前仍存在较大争议，但下胫腓联合螺钉的存在可以对胫腓联合复位不良进行自发的纠正。 踝关节损伤在骨科日常门诊中较为常见。接近 5-10% 的踝关节扭伤和 23% 的踝关节骨折可以累及胫腓骨远端的下胫腓联合韧带。踝关节周围的骨性

2、或韧带结构损伤可以使得踝关节失稳。尽管踝关节损伤的发病率较高，但最近一项调查对目前临床上实行的胫腓联合损伤治疗策略提出了不同意见。作者报道可以通过多种不同的方法达到胫腓联合的解剖复位，如手法复位，持骨钳复位，拉力螺钉或者克氏针复位等。与此类似，移除胫腓联合螺钉的指征包括踝关节运动受限，螺钉存在断裂可能。目前临床上使用下胫腓联合螺钉治疗胫腓联合损伤的主要问题在于：1. 螺钉的使用数量；2. 螺钉固定皮质骨的层数；3. 螺钉置入的位置；4. 术后开始负重锻炼的时间；5. 拆除螺钉时麻醉方式的选择；6. 拆除螺钉的时间。有鉴于上述问题的重要

3、性，骨科医生在治疗下胫腓联合损伤时需要对胫腓骨远处关节面的组成结构有充分的了解，并熟悉下胫腓联合治疗过程可能存在的各种陷阱，本文就此内容进行详细的分析，并希望借此回答上述六个问题。解剖胫腓骨远侧关节面由腓骨远端的凸面和胫骨远端的凹面组成，由胫腓韧带链接，关节内无软骨结构。踝关节的构象对称重分布，预防继发性关节退变等有非常重要的意义，而腓骨部分在踝关节组成过程的轻度运动对维持踝关节构象非常重要。踝关节正常的运动功能包括：旋转，平移及腓骨的边缘运动，上述运动与踝穴内梯形的距骨顶结构相适应。在踝关节跖屈时，腓骨朝远侧移位，向前内侧横移并内旋；当踝关节背屈时，腓骨向近侧移位，向后外侧横移并外旋；外旋足

4、部可以导致腓骨向内横移，向后移位并外旋。远端胫腓联合韧带由四部分韧带组成（图 1），包括骨间韧带，下胫腓前韧带，下胫腓后韧带，下横韧带。骨间韧带由骨间膜远端增厚形成。下胫腓前韧带起于胫骨结节的前外侧，止于腓骨脊的前侧。下胫腓后韧带起于胫骨脊后侧，止于外踝后缘。下横韧带组成下胫腓后韧带的下半部分，可视为下胫腓后韧带的一部分。下胫腓前韧带（35%），下胫腓后韧带深层（33%）对踝关节稳定性作用最大，其次是骨间膜（22%）和下胫腓后韧带浅层（9%）。图 1：下胫腓联合远端韧带结结构，包括骨间韧带（IOL），下胫腓前韧带（AITFL），下胫腓后韧带（PITFL），下横韧带（ITL）Mckeon 等人对

5、尸体踝关节的血运组成进行了研究（图 2）。在 86% 的尸体中，前侧下胫腓联合韧带主要由腓动脉的前支供应，其中 63% 的尸体中前侧胫腓联合韧带仅由腓动脉前支供应；所有尸体的后胫腓联合韧带均由腓动脉后支供应。腓动脉前支在踝关节近侧 3cm 穿过骨间膜。因此，前胫腓联合韧带极易损伤。图 2：胫腓联合远端血供，A，腓动脉，B，腓动脉前支。箭头示腓动脉后支。近期的一项研究发现，踝关节神经末梢支配的数量和血管供应的数量呈现正相关性。前下胫腓联合韧带由 Ruffini 终末支支配，该神经终末支是慢适应性机械感受器，可以感应踝关节压力变化。损伤机制下胫腓联合韧带损伤的机制通常是踝关节外旋和过度背屈。可以导

6、致下胫腓联合损伤的运动包括运动（足球等），低能量创伤等。外旋损伤通常发生于踝关节旋前或旋后位。胫腓联合韧带损伤可以单发或者合并骨折。典型的骨折类型包括旋前外旋型，旋后外旋型及腓骨近端骨折合并胫腓联合损伤（图 3）。图 3：胫腓联合损伤合并踝关节损伤的典型 X 片表现。A，旋前外旋型或者 Weber C 型骨折，B，旋后外旋型或者 Weber B 型骨折，C，Maisonneuve 骨折，小图示腓骨近端骨折诊断单独的胫腓联合损伤单发的胫腓联合损伤或者高位踝关节扭伤通常表现为急性踝关节不稳，疼痛，功能障碍。询问此类患者病史时需包括损伤机制，既往损伤或手术史，踝关节不稳定症状。其中损伤机制对临床判断

7、非常重要。踝关节应力检查对诊断非常重要（表 1）。外旋位应力试验：膝关节屈曲 90 度，外旋足部。挤压试验：向胫骨侧挤压腓骨近端，若存在下胫腓韧带损伤，则远端胫腓骨间距变大。交叉腿试验：患者坐位，将损伤脚交叉放置于健侧患肢上，在损伤侧膝关节向下施加轻度压力。背伸试验：挤压胫腓骨远端，踝关节背伸。上述试验诱发疼痛，则提示韧带损伤。表1：临床上及术中胫腓联合损伤应力试验，检查方法，及阳性表现测试名称描述阳性表现临床应力试验外旋试验膝关节及踝关节屈曲90度，足部外旋诱发胫腓联合疼痛挤压试验挤压胫骨和腓骨近端诱发胫腓联合疼痛交叉腿试验患者坐位，将损伤脚交叉放置于健侧患肢上，在损伤侧膝关节向下施加轻度压

8、力诱发胫腓联合疼痛用力背伸试验踝关节背伸，而后挤压胫腓骨远端，踝关节背伸胫腓联合疼痛减弱术中应力试验外旋前足内侧及中足外侧放置F工具，固定胫骨，使用7.2Nm的外旋应力外旋足部踝穴位X片上内踝增宽Hook试验在外踝部位使用骨勾，施加100N应力，术中透视前后位和侧位X片外踝向外移位超过2mm 在应用 RICE 原则和 NSAIDs 类药物处置踝关节损伤后的 3-5 天内可以对患者进行体格检查，此时并不会影响体格检查的准确性。但是，在临床上约 20% 的踝关节韧带损伤会出现漏诊。3 个影像学检测指标可用于诊断踝关节下胫腓联合损伤（图 4）：胫腓骨重叠距离，胫腓间隙（tibiofibul

9、ar clear space），内侧关节间隙等。胫骨穹窿上方 1cm 处测量前后位片上胫腓骨重叠大于 6mm，或者踝穴位 X 片重叠大于 1mm 时提示正常，若前后位 X 片上重叠小于 6mm 则提示下胫腓联合损伤。踝关节内侧间隙的宽度应和胫骨穹窿 / 距骨顶间隙相等或略小。在负重位或非负重位 X 片上胫腓骨重叠距离减小，胫腓骨间隙或者踝穴内侧间隙增大均提示下胫腓联合损伤。胫腓骨间隙是影像学上测量最为可靠的指标，因其很少受到下肢和射线成像的角度的影响。图 4：胫腓联合损伤诊断测量线：A，胫腓骨重叠，B，胫腓骨间隙，C，内踝间隙。其中胫腓骨重叠和胫腓骨间隙测量距离胫骨穹窿顶 1CM。重力位或者外

10、旋应力位片可以鉴别显性或隐形脱位。腓骨通常向后脱位，在侧位片上显示较清楚。若对诊断下胫腓联合脱位有疑问，则可行健侧 X 片进行比较。影像学检查通常可以发现中 - 重度的损伤，但对轻微损伤的鉴别能力较弱。其他的影像学设备，如 CT，可以发现 X 片上不明显的骨折；而 MRI 对诊断下胫腓联合韧带损伤具有极高的敏感性和特异性。韧带损伤合并踝关节骨折踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤需引起临床医生的注意。一项研究发现 39% 的 Weber B 型，旋后外旋型 4 型骨折通常提示胫腓联合不稳定。但是，目前诊断踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的诊断标准和影像学表现目前并没有统一的标准，其判断往往需要术中

11、固定踝关节骨折后进行踝关节应力试验。对所有的踝关节骨折的患者，进行踝关节固定后均应行术中应力试验检查，因对部分胫腓韧带损伤患者可能并不一定有典型的踝关节骨折表现。TOrnetta 等人发现，旋后外旋 4 型踝关节骨折患者有 45% 在术中行应力试验时可发现下胫腓联合不稳定。术中下胫腓联合损伤应力试验可以包括以下两种方式：hook 测试法和外旋试验。Hook 测试法，固定患肢胫骨，使用骨勾向外牵拉外踝，若外侧腓骨移动超过 2mm，则提示阳性。外旋试验，固定胫骨，足部外旋，在 C 臂机透视下观察内踝间隙，若间隙增宽则提示阳性。Rpakarinen 等人前瞻性的比较了 hook 法和外旋法诊断胫腓联

12、合损伤的有效性。发现，两种方法组间一致性较好，而两种方法敏感性均较差，提示临床上胫腓联合损伤误诊的较多。在使用 hook 法和外旋应力法进行测试时制定统一的标准有利于提高一致性。Jenkinson 等人使用线性拉力测量器和骨折复位 F- 工具进行 hook 法和外旋应力法的标准应用。与此相似，一项尸体研究发现，腓骨外侧应用大于 100N 的力量并不会显著增加踝关节内侧间隙。也有研究发现，可以通过在矢状位上增加应力来提高 hook 检测法的准确性。结合健侧踝关节的应力试验可以对发现解剖变异有所帮助。治疗1. 保守治疗对大部分单发的胫腓联合韧带损伤可以通过保守治疗获得治愈。William 等人建议

13、采取三阶段治疗方法。阶段 I，踝关节制动以保护踝关节，并行止痛，消肿等对症治疗，此时踝关节可以进行有限负重（POLICE 原则）；阶段 II，患者疼痛和肿胀好转，可以在控制疼痛基础上进行行走，包括力量和本体感觉的锻炼，从低强度重复锻炼逐渐进展为高强度重复锻炼，若患者无需恢复原先的体育运动水平，可在该阶段锻炼至无症状期；阶段 III，需恢复原先体育运动水平的患者需进入第三阶段锻炼，包括严格的力量训练，和从事运动相关的特异性动作锻炼。若存在胫腓骨脱位或者存在持续症状，则进行手术治疗可以获得较保守治疗更好的效果。2. 手术治疗2.1 指征通常，所有旋后外旋型踝关节骨折合并有下胫腓韧带损伤均需要手术治

14、疗。但是，有研究证据表明，旋后外旋 4 度的踝关节骨折可以无需进行胫腓联合固定。Pakarinen 等人对旋后外旋 4 型踝关节骨折在骨折固定后进行应力测试。若应力测试阳性，则将患者随机分配进入胫腓联合固定组或不固定组，术后 1 年随访时并没有发现两者间存在显著功能差异。2.2 复位一项尸体学研究表明，使用复位钳复位时如果有成角在置入胫腓联合螺钉可以造成医源性胫腓联合复位不良。复位钳偏离下肢中轴线 15-30 度时可以造成腓骨的外旋，导致胫腓联合的过度压缩，但是移位幅度较小。另外一项尸体研究表明，复位钳平行胫骨轴面放置可以准确的复位踝关节胫腓联合，而若斜行，则胫腓联合有潜在复位不良可能。术中透

15、视或者标准的 X 片对评价复位治疗的可靠性较差。尸体研究表明腓骨固定后外旋角度小于 30 度时并不能通过术中的透视发现。一项对 253 胫腓联合损伤患者治疗后行 CT 检查发现其复位不良的概率高达 33%。复位不佳最多的原因是腓骨的位置不正确，其次是骨折的复位不佳。腓骨复位不佳通常表现为向前移位腓骨远端内旋。2.3 固定方法2.3.1 胫腓联合螺钉胫腓联合螺钉是目前治疗胫腓联合损伤的金标准。其从腓骨外侧横穿胫腓联合进入胫骨。可以使用单枚或双枚螺钉，金属或可吸收螺钉，3.5mm 或 4.5mm，经胫腓联合或胫腓联合上方，3 皮质或 4 皮质固定。双螺钉和 4.5mm 螺钉固定可以提供更好的力学强

16、度。在治疗 Maisonneuve 骨折时，两孔锁定钢板（3.2mm 螺钉）可以较四皮质固定提供更好的抗旋稳定性。坚强固定后胫骨和腓骨间的微动减小。2.3.2 纽扣缝合法纽扣缝合法可以作为固定的替代措施。复位后，通过胫腓骨平行与踝关节水平钻孔，在骨孔内穿过尼龙线，两头用扣子固定。尽管该固定方法并不能提供和胫腓螺钉固定相当的固定强度，但是可以允许胫腓骨远端踝关节有适度的微动。2.3.3 后踝固定近期的研究证据表明，后踝骨折块上若有完整的后下胫腓联合韧带，则对后踝进行复位固定后足以维持踝关节的胫腓联合的稳定性。若后踝骨折块移位较小，可以通过经皮前后位螺钉固定；对较大后踝骨折块或者骨折移位较明显的患

17、者，可通过后外侧入路进行会啊关节骨折块复位并行钢板固定。功能预后和并发症1. 保守治疗一项由 Jones 等人完成的系统分析对 6 个涉及胫腓联合损伤的保守治疗结果进行了总结。所有研究均发现胫腓联合拉伤后的恢复时间要较踝关节拉伤恢复时间更长（表 2），这些研究并没有提及功能恢复情况。Nussbaum 等人也得出了相类似的结论。Taylor 等人报道足球运动员胫腓联合损伤保守治疗后恢复完全运动的平均时长为 31 天。表 2：单独胫腓联合损伤保守治疗功能预后2. 手术固定2.1 胫腓联合螺钉单螺钉或双螺钉固定，三皮质和四皮质螺钉，经胫腓联合或胫胫腓联合上，不锈钢螺钉或钛螺钉，金属或可吸收螺钉等在治

18、疗效果上无显著差异（表 3）。表 3：胫腓联合螺钉固定和纽扣缝合法固定功能预后2.2 纽扣缝合法一项最近发表的系统评价发现，纽扣缝合法治疗胫腓联合损伤后的 AOFAS 评分在术后 12 及 28 月和螺钉治疗相似。行纽扣缝合法治疗的患者恢复工作的时间更早，需要移除下胫腓联合固定的概率更小。但是，和胫腓联合螺钉固定相比，纽扣缝合法的治疗费用更高，并且没有特别决定性的优势，考虑到其后期无需拆除，该方法的效用比可能更好（表 3）。2.3 后踝固定Gardner 等人发现旋前外旋 4 型踝关节骨折患者 MRI 检查上未发现后下胫腓联合韧带损伤的 15 例病例。他们将 10 例尸体制造出类似骨折类型的患

19、者进行随机的后踝或胫腓联合固定，发现后踝固定可以恢复 70% 的强度，而胫腓联合螺钉固定可以恢复 40% 的强度。Miller 等人前瞻性的分析了 31 例不稳定踝关节骨折术前确诊合并有胫腓联合损伤，而后下胫腓联合韧带完整的患者行 1. 无论后踝骨折块大小，行后踝固定；2. 若无后踝骨折，行胫腓骨螺钉固定；3. 骨折脱位或有严重软组织，韧带损伤者行联合固定。术后和随访的 FAOS 评分，三组间无显著差异，提示胫腓联合损伤而有完整后下胫腓联合韧带的患者行单独后踝固定可以取得和胫腓联合固定相类似的功能。3. 并发症3.1 复位不良胫腓联合的解剖复位对提供良好的踝关节功能，避免后期的创伤性骨关节炎发

20、生有非常重要的作用。有 Sagi 等人完成的一项前瞻性研究发现，在术后随访 2 年时，胫腓联合复位不良的患者踝关节功能预后更差，而另外一项比较纽扣缝合法和胫腓联合螺钉固定的研究发现，复位不良是影响功能预后的唯一变量。一项尸体学研究表明，使用螺钉固定胫腓联合后并不会明显限制踝关节最大背伸角度，提示胫腓联合损伤解剖复位的重要性要高于胫腓联合是否过度加压的重要性。胫腓联合复位不良发生率较高，最近的研究提示其发生率在 25.5%-52% 之间。传统的 X 片和术中透视不能准确的评估胫腓联合损伤的复位情况，特别是对腓骨是否外旋判断并不准确。临床上可通过多种措施提高解剖复位的几率。直视下胫腓联合关节复位可

21、以将胫腓联合复位不量的概率由 50% 下降为 15%。术中三维         CT 也可以准确的发现复位不良。尽管术中使用三维 CT 会增加患者的射线暴露，但是其和其他方法比仍是一个较为微创的方法。术后 CT 扫描也可发现胫腓联合复位不良，但是其对患者最终的功能预后是否有利仍存在较大争议。不同患者的踝关节结构形态存在差异，但同一患者的踝关节结构差异则比较小。使用健侧踝关节可以帮助评估伤侧踝关节胫腓联合复位情况。Song 等人试图阐明踝关节胫腓联合螺钉移除后对胫腓骨远端排列可能的影响。15 例患者纳入研究。早期术后

22、的 CT 检查发现，6 例患者出现胫腓联合的复位不良，随着患者的负重和活动度增加，踝关节的剪切应力引起踝关节螺钉断裂。螺钉断裂依据移除螺钉的时间不同，其发生率约在 7-29% 之间。Stuart 等人发现 3.5mm 螺钉较 4.5mm 螺钉更容易断裂。在胫腓联合完全愈合前螺钉断裂可导致复位丢失，从而需要后期翻修。胫腓联合螺钉通常放置 6-12 周以利韧带愈合，胫腓联合螺钉在 6 周时取出可以减少螺钉断裂的几率，但是会使腓骨移位概率增加。较多研究发现，螺钉移除患者和螺钉留置患者在临床功能上并没有显著差异。但是，也有一些研究发现，螺钉断裂患者的踝关节功能预后要显著好于螺钉完整患者的功能预后。Ha

23、mid 等人发现螺钉断裂而未取出的患者 AOFAS 评分为 92.4，而螺钉完整的患者其评分仅为 83.07.近期的一项研究发现移除螺钉后可以改善踝关节功能预后。Miller 等人评估了 25 例踝关节骨折合并胫腓联合韧带损伤而进行胫腓联合螺钉固定 + 钢板内固定的患者的踝关节功能，发现踝关节运动度和功能预后分数在螺钉移除术后 2 周显著改善。但是在术后 12 周时，症状改善进入平台期。上述研究结论提示恢复胫腓联合正常的腓骨运动和踝关节胫腓联合排列对关节功能预后有显著影响，与踝关节内固定是否拆除，松动，断裂等无明显关系。这些研究结论也提示我们，临床上移除踝关节胫腓联合螺钉是较等待胫腓联合螺钉松

24、动或断裂更为明智的选择。但是，值得注意的是，胫腓骨联合螺钉的拆除也有一定的风险。Schepers 等人研究发现，胫腓螺钉拆除的并发症概率可高达 22.4%，其中包括 9.2% 的感染，6.6% 的脱位复发。3.2 肥胖和神经病患者肥胖和具有神经病变的患者，如糖尿病等，具有极高的内固定并发症风险。Mendelsohn 等人发现肥胖和胫腓联合螺钉复位丢失有显著相关性。他们在研究中将 213 例患者分为两个组别：肥胖组（102 例）和非肥胖组（111 例），肥胖组内固定失败的概率为 15%，而非肥胖组仅为 1.8%。对损伤的严重程度进行加权后发现，肥胖患者胫腓联合复位松动的概率较非肥胖患者高 14 倍，此外，Cukich 等人发现合并有糖尿病的患者，其复位不良，骨折不愈合，Charcot 关节病的发生率较正常患者高 3.4 倍；而后期需要翻修的概率则高出 5 倍。Perry 等人研究提示对腓骨内固定失败患者，腓骨钢板固定联合多枚大的胫腓联合螺钉固定。对胫腓联合固定失败率较高的患者，推荐使用 3 枚或 4 枚四皮质胫腓联合螺钉固定。3.3 异位骨化较多研究发现，在胫腓联合损伤后会出现异位骨化。Taylor 等人报道 50 例胫腓联合扭伤患者，发现 50% 的患者出现影像学