第十九讲室上速折返性心律失常发生机理

1、七）室上性心动过速、折返性心律失常发生机理室上性快速心律失常，就是泛指的室上性心动过速，除了平时讲的阵发性室 上性心动过速外，还应该包括几种各种折返性心动过速、快速型房颔、心房扑动、 房性心动过速、交界性心动过速、赛房折返性心动过速等。以前，阵发性室上性心动过速一般是指狭义的室上速 -看不活P波，窄 QRS R-R整齐，频率大于160次/分。目前的说法与以前有较大差别。以前常把 频率在160次/分以上，窄QRS R-R整齐，看不活P波的统称阵发性室上性心动 过速。看活P波的为阵发性房性心动过速或阵发性交界性心动过速等。现在把各种室上性心动过速都归到“阵发性室上性心动过速”这个狭义的 概念中了！

2、随着电生理研究进展。目前把频率符合的R-R整齐的窄QRSL、动过速，都列 入这个诊断范围。如：赛房结折返型心动过速、自律性房性心动过速、交界性心动过速、房室 结内折返性心动过速、房室折返性心动过速。其中房室结内折返性心动过速 （AVNRX与房室折返性心动过速（AVRT占了 80%阵发性室上性心动过速的定义：阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia;PSVT ） 系指激动源于希氏束分支以上部位的阵发性心动过速。是一种较常见的快速心律失常0临床及体表心电图表现为： 呈阵发性，具有突发突止的特点。持续时间不定，可数分钟到数天不等， 病人感心

3、悸、头昏，但对新功能及血液动力学影响较小（只能相对而言）。 QRSM群呈“室上性”，有时可见逆行 P波，若伴有室内差异传导或为逆 传型房室折返性心动过速，则需要与室性心动过速鉴别。 心率快而规则，一般为150220次/分。少数V 150次/分或220次/分。尽管如此，诊断阵发性与非阵发性时，多数还是以大于或小于160次/分为两者的分界线阵发性室上性心动过速发生机制：目前认为主要是折返机制，其次为异位节 律点自律性增高。也有学者认为可能有触发机制参与。阵发性室上性心动过速分类：从折返途径不同分：房室折返性心动过速（AVRT、房室结内折返性心动过速（AVNRT、赛房结折返型心动过速（SART、 房

4、性心动过速（AT）。房性心动过速还分：房内折返性心动过速与自律性房速。P波分辨不活的还是统称“阵发性室上性心动过速”。我还是主张诊断按照这样进行诊断比较明白：P波分辨不明的心率160次/分以上的还是统称“阵发性室上性心动过速”，小于160次/分的称非阵发性室上性心动过速。因为看不活 P波的室上速，很大部分也是房室折返性心动过速 与房室结内折返性心动过速，所以统称阵发性室上速也不错。而P活晰阵发性室上性心动过速。最常见的也是 房室折返性心动过速（顺 传型AVRT与逆传型AVRT ）与房室结内折返性心动过速（慢-快型AVNRT- 与快-慢型AVNRT ）。其它的折返性心动过速有：赛房折返性心动过速

5、（SART）、 房性心动过速（AT）、心房扑动（AF）等，当然P波活晰的阵发性室上性心动过 速还包括自律阵发性或非阵发性交界性心动过速与自律性阵发性与非阵发性房 性心动过速等。上述各类阵发性室上性心动过速的发病率相差很大，但比较一致认为房室折 返性心动过速（AVRT、房室结内折返性心动过速（AVNRT占了绝大部分（80-90%）。 至于AVNR哆还是AVRT各家说法不一。对我们如不是写文意，没有必要去理 会它。卜面我们通过图片来理解各种室上速的心电图特征图 2-245阵发性室上性心动过速心电图3¥9 3佑<*Mr <tt*»rI II T IT*.L®

6、 T E WT.313 J -UT" I t .!?JT-CT :« T :：-36 314 ST 如上 m本图P波不活，R-R整齐，心室率192次/分，QR印寸限约0.10秒。符合阵 发性室上性心动过速的心电图特征。该图半数导联能看出QRW交替现象。阵发性室上性心动过速的P波不活原因：可能心房心室同时除极，或P波可 能落在T波正中、QR饱始或终末部，无法分辨。本图 V1终末r'可能是逆行P, 但不好确定，如是逆行P波，R-P问期也小丁 0.08秒，要考虑AVNRT至丁下壁 导联的S电压这么深，不好说是逆行 P波！或什么假S波！原则上，凡看得活晰的P波或逆行P波的尽

7、量要做具体诊断。不应再诊断阵 发性室上性心动过速。如诊断阵发性交界性心动速、慢 -快房室结内折返性心动 过速等。如不好确定，诊断可以这样：阵发性室上性心动过速（顺传型房室折返性心动过速可能性大）。像这份图可以诊断：阵发性室上性心动过速（房室结内折返可能性大）有人认为伴R波为主导联ST段压低明显，一般大于0.2mV者大多数是AVRT 可以作为参考。但没有明确逆行 P波，也只能猜！电交替是一种少见的心律失常，主要特点是心电图上波形（或波段）出现周期性 或交替性的振幅或形态的改变。常见的电交替为 QRSM群的电交替，而P波、T 波及U波的电交替少见。电交替分为“完全性电交替”和“不完全性电交替”。前

8、者系整个波形均发生电交替，后者为部分波（或段）出现电交替。电交替的间隔是规则的，唯其振 幅和形态发生改变。心脏电交替现象系指来自同一起搏点的心博，其心电图上波形和 /或振幅每搏呈 交替性变化。任何导联上波幅相差超过1mn即可诊断心电交替。心电交替大多 呈2:1电交替现象。心脏电交替可单独存在，也可同时伴有心肌机械性活动交替。心脏电交替可出现在心电图上各个波段。 可单独出现只有1个波或段交替，此称 单纯性电交替；也可同时有2个或2个以上的波或段交替，此称复合性电交替。 通常以QRSM电交替最常见，P波电交替最少见。（举例：邓-30岁-快慢型结构性内折返心速-QRS-T电交替；周得珍-低钾-T-U

9、 融合倒置-P波T波-U波电交替）图 2-246非阵发性室上性心动过速本图P波也不活，QR物室上性，R-R基本整齐，心率140次/分。V1终末 r'，也可能是逆行P波，如是逆行P波，R-P问期也小丁 0.08秒。但现在还不 能肯定它就是逆行P波,所以还是当成P波不活的非阵发性室上性心动过速诊断， 提示“房室结结内折返性心动过速” AVNRTT能性大较好。非阵发性室上性心动过速：诊断标准与阵发性室上性心动过速相似， 仅心室 率小丁 160次/分。下面开始讲折返性心动过速及相关知识折返激动：折返激动乂称折返运动。当一个激动在传导过程中，在心肌的某 一部位呈现传导延缓或单向传导阻滞， 其他部

10、位的心肌则呈正常传导；如这个激 动十分缓慢地穿出该部位时，其前方的心肌已脱离了不应期，因而能够再次应激。 这种一个激动通过上述机理产生心肌再次或多次激动的现象称为折返激动。这组图表示激动沿着平衡的心肌问正常传导与局部传导延缓后出现的折返。图 2-247心肌问折返形成示意图VA正常传导B 局部单向阻潘 C波动缓慢经过阪潘区后折返 心肌间折近形成示意图:.A表示激动正常传导，心肌除极正常；B表示局部出现阻滞区的传导径路改变。即中部中间部分心肌出现局部显著 传导延缓，到远端两侧心肌激动经过横向传导， 保持着整个心肌传导径路与方向 正常。C表示正常传导结束后，穿过缓慢传导区的激动，遇到前方与周围都处丁

11、应 激状态，继续激动正常激动时已经激动过的心肌。 从而形成各种折返性搏动。如 果出现持续折返，就形成折返性室性心动过速。般折返性室性早搏的形成用这样的图解释比较好！ 注意这里仅表示局部的折返广生机理。未画出环型通路图 2-248浦氏纤维折返形成室性心动过速示意图浦氏纤维折返形成. 室性心动过速示意图这是一般书本上解释浦氏纤维折返的图！注意这是浦氏纤维局部折返的图！不是房室束与束支分支这份图也显示激动未能经过阻滞区，而绕过阻滞区的激动传导到该心肌远端 后再折返回来，逆向穿过阻滞区（逆向传导不受阻），此时原来已经激动过的近 端乂已经脱离了不应期，这样就产生第二激动。这个激折返回并穿过阻滞区的激动，

12、其周围相邻的心肌也都脱离了不应期 这样它就会再次引起心室搏动，形成一次提前出现的室性早搏。也就是说，这个图表示沿着下一级分支的浦氏纤维遇到其中一支出现单向阻 滞，并产生折返。如果折返径路相同，室早的配对时间就恒定！折返激动的形成必须具备下列三个条件： 在解剖上或功能上具有不同的不应期而分开的环行“双轨”传导途径；上面浦氏纤维折返形成室性心动过速示意图中的 A与B就表示两条径路 传导途径的一部分具有单向传导阻滞；就是上面排列整齐的黑点部位，即用红色线条箭头所指的部位。 传导途径的另一部分传导速度缓慢。如心肌问折返形成示意图中排列整齐 的黑点部位内呈弯曲迂回的传导曲线 ，最终激动还是缓慢传过传导延

13、缓区。图2-248 （有环行通路的图）所示是完全阻滞了，环行双轨传导途径在传导 组织中形成功能上折返环形通路。图2-247表示局部传导慢，最终通过传导缓慢去所形成的局部折返通路。单向传导阻滞提供了使激动在该通路中形成循环运行的条件，如果没有该单向阻滞区，就不会形成折返！而缓慢传导使内环组织有充分的时间接受先后传导 而来的激动，使折返得以产生和维持。刚才的图逆传的激动也应该是缓慢逆传的，如果它很快逆传回去，可能近端 一侧就还没有脱离不应期，就不能形成再次折返！折返激动可以发生在赛房结、赛房交界、心房、房室交界区、心室以及浦肯 野纤维内。特别是在冠心病、心肌梗死引起的心肌缺血缺氧、心肌损伤坏死的情

14、 况下更容易发生折返激动。折返激动常是各种早搏、阵发性心动过速、扑动和颔 动等心律失常的发生机制之一。心肌缺血缺氧、心肌损伤坏死的情况下局部就会形成单向阻滞或显著传导延 缓！所以冠心病、心肌梗死患者室性早搏、室速就多！折返激动可分为局部再激动和循环折返激动，或者说大折返和微折返。微折返-一般在浦氏纤维间的折返届于微折返，还有房室结内的折返，也 届于微折返。就如刚才的示意图就是局部折返，或微折返。大折返 就是有旁道参与的折返，届于大折返。还有束支问的折返，也是大折返。当折返过程沿着固定的线路间歇发生时， 可形成配对相等的早搏。当折返过 程重复持续一段时间并代替了正常的节律时，则称为阵发性折返性或

15、反复性心动 过速。如 AVNRB AVRT当心房或心室存在许多微折返时，如规则的折返激动便形成扑动，若不规则， 则可形成颔动。临床上最常见乂最有意义的折返性心动过速是 AVNRTS室结结内折返性心 动过速）、AVRT侪室折返性心动过速）与室速，其次是室扑、室颔。图 2-249慢-快型结内折返示意图这是存在着房室结内双径路患者的提前的房早诱发结内折返性心动过速示 意图。图上6代表慢径路，a代表快径路A表示提前到来的房性激动在近端共同通道快慢径路分义处，遇到快径路 绝对不应期，而正好此时慢径路脱离了不应期， 激动从慢径路缓慢下传，并到了 远端共同通道处，一方面向心室方向传导，激动心室，另一方面激动

16、乂从快径路 向心房方向传导。这仅是指近端与远端都具有共同通道的一种折返 -绝大部分结内折返是 这种！如果两条径路是平行的，或近端有共同通道，远端无共同通道（倒 Y型）。 或远端有共同通道，近端无共同通道（Y型），其折返就不是这样。这个就不讲了，少见！大家再分析折返性心动过速是要考虑到有这种情况。 要知道一切都会有例外！B表示从快径路逆传的激动回到近端共同通道后， 一方面向心房方向传导， 激动心房形成逆行P波，另一方面乂向脱离了不应期的慢径路折返，向心室方向 缓慢下传。C表示再次从慢径路折返回来的激动到达共同通道远端时，一方面向心室 方向传导激动心室，另一方面乂从脱离了不应期的快径路折返向心房方

17、向传导。D 表示从快径路折返的激动回到近端共同通道后。 一方面乂向心房方向逆 传，激动心房形成逆行P波，另一方面向脱离了不应期的慢径路折返， 向心室方 向缓慢下传。如果只出现一次这样的折返就终止了， 就是所谓的房性反复心律（因为是房 早一起的）。如此反复折返就形成了结内折返性心动过速 AVNRT结内折返性心动过速的维持：只要折返环够长，在折返波返回来前，局部兴 奋已经得到恢复，则折返激动就得以持续维持下去。象这上面的B图，从快径路折返回去的激动导联近端共同通道时， 慢径路必 须脱离了不应期，这样才能再次从慢径路下传，形成反复折返！折返回来的激动一旦遇到另一条径路的不应期， 折返激动就会终止。治

18、疗折 返性心律失常就是应该折返环路两条径路不应期差异特征。如用药物延长其中一 条径路的不应期，就可以终止折返性心动过速。所以维持折返就要求：环长平均传导速度X最长不应期我没有搞过电生理检查，我退休前医院也没有开展这方面的工作。 所以电生 理方面我不是很内行，有关折返方面基础知识只能讲这些了。 目的是争取大家更 进一步理解折返心电图的有关理论知识！这里稍提一下快慢径路纤维的电生理特征：上期有学员问：为什么“提前到来的房性激动在近端共同通道快慢径路分义处， 遇到快径路绝对不应期，而正好此时慢径路脱离了不应期，” 慢径路 为什么就脱离了不应期？正常的激动不是沿着快慢路同时下传吗？应该同时都 处丁不应

19、期啊。快径路届丁相对快的反应纤维，静息电位较大（负值大），0相上升速度快、 幅度大。传导速度快，而不应期相对长。而慢径路届丁相对慢的反应纤维，静息电位较小（负值小），0相上升速度慢、幅度小。传导速度慢，而不应期相对短。也就是说，是因为慢路传导慢但不应期相对短, 快路传导快但不应期相对长，所 以提前的房早可能遇到快路的不应期， 而落在慢路的反应期，这样提前到来的房 性早搏才得以从慢径路下传。图 2-250房室折返性心动过速折返示意图（大折返）房室折四件心动讨速折函形成示疆朋A正常房室住导示虐朗B腐室井谣示戴留C廊佐蟹腐室折定示也由A图这是正常房室传导系统的示意图，该图只有正常房室传导系统，房室结

20、、 希氏束、左右束支等，没有方道。B图表示除正常房室传导系统外，还有右侧旁道，用 AP表示旁道。C图表示有右侧旁道参与的顺传型房室折返性心动过速（ AVRT示意图。激 动从房室交界区下传，经右侧旁道逆传回心房。回到心房的激动乂从交界区下传。注意这里红色线只表示折返环路情况，左侧黑色束支（左束支）除极还是与 右束支同步的，所以一般AVRT勺心室除极与正常一致，其QRSU态为室上性的， 个别伴室内差异传导、同侧或对侧束支传导阻滞才会出现宽的 QRSM群。AVRTt所谓顺传型或逆传型就是一房室交界区通道的传导是顺向或逆向而言。激动从交界区下传，旁道逆传，称顺传，所形成的折返性心动过速就叫顺传型 AV

21、RT这样形成的QRS 是没有预激波的。QR形态、时限是与赛性下传基本一致。但频率过高，其电轴、 QRS4压、形态多少有些差别。正常顺传型AVRT勺心电图与向量图与正常传导没有明显差别。如果合并对侧束支阻滞（一般为对侧束支 3相生理性的阻滞或传导延缓）， QRS&会增宽。以右侧旁道而言，容易合并对侧束支（左束支）阻滞，使这份折 返性心动过速的QR*成左束支阻滞的图形，心电图上与室速难以分辨，向量图 也可以没有明显差别。终末向量与室速相似，没有真正束支阻滞的典型改变 从最大向量开始泪点逐渐密集，一直到终末。除非出现真正的左束支阻滞图形。只要右束支传导速度比左束支快 0.04秒以上，就会表现

22、出完全性左束支阻 滞图形。如果是左侧旁道的顺传型AVRT半对侧束支阻滞（右束支阻滞）向量图与室 速就可以看出显著差别，其终末向量呈典型的右束支阻滞的特征。D图表示有右侧旁道参与的逆传型房室折返性心动过速示意图。逆传型房室折返性心动过速就是激动从旁道下传，再从交界区逆传，反复循环折返。由于激动从右侧旁道下传，当然先激动右心室，然后激动传导到室间隔，再 越过间隔使左心室除极！这样就相当右室源的室性早搏一样， 右心室先除极，左 心室后除极，形成左束支阻滞图形的心动过速。这样的图QRSH定是宽的。不要诊断了逆传型 AVRT（右侧旁道），乂诊断 左束支阻滞或伴室内差异传导。这样的心电图有预激波吗？有类似

23、的预激波，或称全预激。实际上无所谓预激不预激了！激动完全从旁 道下传，没有与正常下传的融合了，无所谓预先激动。即并不是我们原先讲的旁 道比正道先激动心室形成的预激性室性融合波。这种左束支阻滞图形的心动过速在心电图上与右室源的室速没有明显的区别。但在向量图上由于是旁道下传，局部心肌先除极是逆向的，一般远离束支及 分支，所以心室除极起始处除极速度比较缓慢， 这样其泪点就显著密集，形态迂 曲，有与预激相似的起始向量，QR饱始处上升慢，与预激波相似！这样理解吗？这里顺便提一下AVRT勺心电图另外的一点心电图特征：有旁道参与的折返 届于大折返。折返环包括：心房、旁1道、心室、房室父界区。所以AVRT&#

24、163;'须每个心动周期都有逆行性P波及QRS逆行P波能否看活楚是另一回事。一旦有一次P波后没有QRS折返就中断了，反之亦然。其次，有室早，折 返环同样会中断，相当于在其折返环路上插入一个额外刺激。而结内折返则不同，可以偶有逆行 P后无QRS也可以偶有QRS无逆P。 折返还继续进行，没有中断。包括有室早结内折返也可以不中断。好了，今晚先讲理论，下次再讲具体的心电图!A正蒂房室件导示痛朗 B虏重旁地示卖IB C嘿忤型房室折通示急声承传甲房室析奴环童网. 3； 口 口 札呼4 匠:讨论：室上性心动过速临床上我们还是按照狭义的进行理解的，这也是临床常见的心律失常，我们一般都是笼统的诊断为室上

25、速，按照室上速进行治疗。通过本节的学习，我至少知道根据心室率是不是大于160次/分，将室上速分为阵发性和非阵发性。请问山羊老师单纯的从心电 图上能不能分出 AVRT AVNRTS?这两种室上速有必要鉴别吗？ 顺向型AVR而慢-快型AVNRT、电图（窄QRSt）鉴别。首先明确 顺向型AVRTL、电图表现及电生理特点为：心动过速频率在 150-240次/分，多数在180-200次/分，节律规则。QRSM呈室上性， 伴有束支阻滞时可轻度增、畸形。逆行P'波位于QRSM群之后，R-P'间期至少70mS文献报道80-110ms）;希氏束电图V-A间期通常100m§ 绝大多数R-

26、P'P'-R,且呈偏心现象。多为早搏诱发，程序刺激可 诱发及终止心动过速。刺激迷走神经或出现房室传导阻滞时可终止心 动过速。心动过速间歇期心电图可出现预激波。第点中：逆行P'波位丁 QRSM群之后，R-P'问期至少70ms（文献报 道80-110ms） -部分书本明确认为R-P'问期至少70ms部分书本则认为顺 传AVRT勺R-P问期在100秒左右。其中80-100ms有可能时AVRT也有可能是AVNRT两者均呈R-P<P-R,所以有时不好确定，需要在心电图或动态心电图记 录到阵速起始处诱发阵速的情况才比较好确定。其中房早出现P-R显著延长后下传的

27、QR浙出现逆行P,并造成连续折返的一般诊断慢-快型AVNRT如一般 赛性心律时或房早无P-R延长情况下出现逆传，R-P在0.10秒左右，这种折返 性心动过速一般是顺传型AVRT注意有的网友认为这样的心电图可以诊断为阵 发性交界性心动过速。我以为一般的阵发性交界速的出现率比折返性心律显著 少，所以习惯把节律整齐的有逆行 P波在QR¥后，R-P问期在0.10秒左右的 窄QRSL、动过速认为是折返性心动过速较好。第点：心动过速间歇期心电图出现预激波征（不少并不出现）者，诊断顺传型AVRT!匕较肯定。不出现预激征者，并不能排除以顺传型AVRI因为部分患者的旁道前传功能较差，甚至无前传功能而作

28、为所谓旁观者存在。至于合并室内差传、AVRT寸伴同侧或对侧束支阻滞者，一般看不活逆行 P 波，鉴别起来更困难些，但原则基本一样。常需要电生理、向量图协助诊断。 具体大家看看有关课件的解释。两者是否一定要鉴别清楚？我没有搞过心血管病临床，对于自律性交界新过心动过速的治疗与折返性心动过速的治疗，是否有差别？如 有，能鉴别清楚就比较好。一般逆行P清楚者不宜笼统诊断阵发性室上 性心动过速了。-山羊谢谢山羊老师的详细解答，尽管仍不很清楚。您回答时说的两个概念 顺向型AVRT ”与慢-快型AVNRT ?是不是房室结内折返性心动过 速（AVNRT ）也叫慢-快型AVNRT ;房室折返性心动过速（AVRT）也

29、叫顺向型 AVRT?您在回复中的最后提到 自律性交界性心动过速与折返性心动过速” VRT和AVNRT谁是自律性交界性心动过速啊？AVRT与AVNRT是折返性心动过速的发生机理有别于自律增高性的心动过速，所以不同一般自律性交界性心动过速。目前一般看不清P波的阵发性室上行心动过速，很大部分也是房室折返性心动过速（AVRT ）与房室结内折返性心动过速（ AVNRT）,少 数是阵发性交界性心动过速，阵发性房性心动过速等，由于无法确定阵 速来源所以统称阵发性室上性心动过速。而P清晰阵发性室上性心动过速。最常见的也是房室折返性心动过速（顺传型AVRT与逆 传型AVRT ）与房室结内折返性心动过速（慢-快型

30、AVNRT-与快-慢型AVNRT ）。有学者认为两者占90%以上。其它的折返性心动过速有：窦房折返性心动过速（ SART）、房性心 动过速（AT）、心房扑动（AF）等，当然P波清晰的阵发性室上性心动过速还包括自律阵发 性或非阵发性交界性心动过速与自律性阵发性与非阵发性房性心动过速等。房室折返性心动过速（AVRT）中，分顺传型 AVRT与逆传型 AVRT。正道下传，旁道逆 传的称顺传型 AVRT ,顺传AVRT中多数为窄 QRS心动过速，少数可伴对侧束支阻滞（包 括真正束支阻滞与生理性 3相阻滞而使 QRS增宽），易与室速混淆；旁道下传，正道逆传 的称逆传型 AVRT，其QRS肯定是宽的，同样易

31、与室速混淆。房室结内折返性心动过速（ AVNRT ）最常见的分慢-快型AVNRT与快-慢型AVNRT两 种。慢-快型AVNRT就是慢径路下传，快径路逆传，所以 R-P间期一般小于等于 0.07秒或 0.08秒，R-P<P-R。而快-慢型AVNRT就是快径路下传，慢径路逆传，所以 R-P>P-R , P-R 间期一般在正常范围，很容易与房性心动过速混淆。具体特征请看相关内容。-山羊山羊老师你好：隐匿性传导时旁路为什么可以前传，不可以逆传（就是折返环方向是逆时 针）？为什么出现 QRS波是窄的？折返环是否经过房室结？你的问题是不是：旁路隐匿性传导（前传性），为何不能逆传？部分预激患者，

32、由于旁路传导很慢，且呈递减传导，无法在心室除极完 成前下传到心室，所以不产生预激波，但条件合适时，可以形成顺传型 房室折返性心动过速（AVRT）。但由于旁路前传形成的隐匿传导，也 有可能不形成顺传型AVRT,及旁道联逆传功能叶消失，这样的话就无 法确认旁道存在了。当然这样的患者一般不会形成逆传型AVRT。第二个问题是否是：为何顺传型 AVRT的QRS是窄的？ AVRT 的折返环一般包括心房、房室交界区、束支、心室及旁路四个部分。顺 传型AVRT就是从房室交界区下传，经束支分支使心室除极，心室激 动后经旁道折返心房，再经房室交界区下传心室。一般情况下，顺传型AVRT的QRS是窄的，因为心室除极顺序没有改变，如果合并对侧或 同侧束支阻滞，则其 QRS是宽的；其次，逆传