瘢痕管理的国际临床建议

1、瘢痕管理的国际临床建议摘要目前临床应用中，预防和治疗增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的方法很多，但经前瞻性研究（充分对照）证实有效的却很少。一些新的治疗方法在小样本试验中疗效显著，但在大规模试验中， 长期随访结果并不理想。国际专家小组采用标准评估方法对目前可用的临床文献进行了综述 研究，对异常瘢痕的预防和治疗提出了循证建议，并达成最优方法共识。文中主要对增生性瘢痕及瘢痕疙瘩提出了临床建议，该建议适用于国际上大多数临床情况：在异常瘢痕的管理中，首推硅酮敷料及伤口内类固醇治疗。综述结果显示，仅有硅酮敷料和类固醇得到大量临床数据支持。小组认为， 其他治疗方法中也存在不少可接受的常规方法，但应注意的是，这 些常规

2、方法及新兴的治疗方法应进行大样本长期随访研究，以获得临床推介，成为瘢痕管理的替代疗法。增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的治疗方法多种多样，其中很多种在过去二十年间也得到广泛的使用，但经前瞻性研究（充分对照）证实有效的却很少，甚至有些缺乏安全性数据。一些新兴的治疗方法在小样本试验中疗效显著，但在大规模试验中， 长期随访结果并不理想。 由于瘢痕外观变化难以定量化， 且瘢痕随时间也可自行改善，导致疗效评估受到限制。因此，皮肤瘢痕的管理很大程度上取决于从业者经验，而非大样本随机临床对照研究结果或循证方法。本文采用标准评估方法， 对3 0 0多篇期刊文献进行了综述研究， 由经验丰富的专家小组提 出瘢痕管理共识。尽管

3、本文主要集中在增生性瘢痕和瘢痕疙瘩， 但提出的建议适用于国际上 大多数临床情况。资料收集首先，于MEDLINE及EMBASE数据库中搜索与“瘢痕治疗”、“外科手术”、“硅酮敷料”、“伤 口内类固醇”、“放射疗法”、“冷冻疗法”、“压力疗法”及“激光疗法”相关的文献。此外， 对瘢痕评估方法进行搜索， 获取有关增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的综述文章；其次，手动检索上述所有文献的引用文献。作者还提供了其他综述、临床研究及未发表的近期数据，由上述资料可获知英文及其他语言的引用文献。采用"hierarchy of evidence"对引用文献进行证据分级，以反映数据可靠性。 本文的起草由小组

4、成员及主席共同审核。分类瘢痕分类应尽量与临床关联，对此，本文有标准术语（表 1 ）。分级系统最近几年中，可采用的分级系统越来越多，其中最广泛使用的应为Vancouver Scar Scale该系统对烧伤瘢痕有着客观评价，且对烧伤瘢痕的预防及管理有着极大帮助。预防或治疗对于增生性瘢痕来说，预防远比治疗有效。预防意味着采用特殊手段来降低瘢痕的生成风险， 而治疗是在增生性瘢痕或瘢痕疙瘩（未成熟的瘢痕不包括在内）确诊之后所采取的措施。 依理念及实践来说，瘢痕的预防和治疗可能相似，下文中可见到两者的临床数据。瘢痕的早期诊断对后期的形成有着较大影响。本文作者一致认为，虽然临床尚未证实，但对增生性瘢痕或瘢痕

5、疙瘩来说，最成功的治疗应为瘢痕未成熟但覆盖的上皮已经完整。治疗对过去30年间的瘢痕治疗文献进行全面回顾，并进行证据分级。手术（略）类固醇注射（略）硅酮敷料二十世纪八十年代早期， 硅酮敷料便广泛应用于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的临床治疗中。尽管最开始受到人们的质疑，但随着硅酮敷料的应用， 疗效日益显著，现如今已成为整形外科的标准治疗方法。至少八项随机对照研究、一项META分析研究（27项试验）证实硅酮敷料用于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，疗效确切、安全性高。而完全闭合性伤口敷料（如聚乙烯膜） 及半闭合性伤口敷料（如聚氨酯膜）并未显示确切的疗效。硅酮敷料尤其适用于儿童及无法忍受其他方法造成的痛感的患者。硅酮产品

6、的成分、耐用性及粘附性也各不相同。 目前为止，大多数临床试验采用的是纯粘性硅酮敷料，其试验结果是否适用于其他内附硅酮的纤维 /聚氨酯敷料，或非粘性硅酮产品尚不可知。虽然一些硅酮油 产品在治疗轻微的增生性瘢痕上疗效显著，但试验设计存在局限性。压力疗法（略）放射疗法（略）激光治疗（略）冷冻疗法（略）低敏性微孔胶带（略）其他疗法（略）建议以下建议基于临床数据统计结果，并结合作者的实际临床经验，但各种治疗方法的成本有效性未予以评估。预防手术或创伤后，应采取最大措施预防增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的产生。当然，术后的防感染是重中之重，其次就要注意瘢痕“高危”患者（如曾有过异常瘢痕的患者，或进行乳腺及胸外 等易产

7、生瘢痕的手术）。据作者所知，目前并没有医师对瘢痕结果及危险因素作大规模评估。本文建议的预防方法包括：低敏性微孔胶带，最好带弹性以减少裁剪风险。 本文大多数作者会在术后几周内应用微 孔胶带。虽然并没有对照研究证实其功效，但作者一致认为微孔胶带是有帮助的。硅酮敷料，首要预防方法。应在伤口闭合，上皮形成后立即使用，应持续使用至少1个月，每天敷用至少12小时，24小时更佳，每天清洗两次。面部和颈部可使用硅酮软 膏，但预防瘢痕的疗效不确切。（一线预防）对于重度患者来说，可同时采用伤口内注射类固醇治疗。（二线预防）其他替代方法仅为经验之谈，并未得到实证研究。瘢痕生成风险不大的患者可采用常规治疗 方法，必要

8、时给予适当建议。图1手术/创伤瘢痕的预防瘢痕分类及病史当碰到较难处理的瘢痕时，应首先查看病史并对瘢痕进行分类。 瘢痕分类是选择治疗方法的 首要标准，而查看病史，主要是为了了解瘢痕增生的风险。 红斑的程度是预测瘢痕活动的重 要指标，也能反映出患者对治疗的反应。相关症状瘢痕中最常见的两种症状为疼痛及瘙痒。对于瘙痒症状的治疗主要以病例报告的形式体现。染料激光可降低瘙痒程度，当然也可选择其他费用低廉的治疗方法。至于其他治疗方法，如润肤膏、硅酮敷料、抗组胺剂、类固醇、抗抑郁剂、按摩及水疗都可改善症状。但需注意， 使用润肤膏（如羊毛脂）可能出现过敏现象。管理未成熟的增生性瘢痕（红色）很难预测该类型瘢痕是否

9、继续增生，依作者经验来说，应采取预防手段。如果红斑持续1个月以上，那么有可能发展成增生性瘢痕，应采取线性瘢痕或大范围增生性瘢痕的治疗方法，也可采用染料激光治疗，但疗效尚需长期临床验证。线性增生瘢痕（手术/创伤；红色、隆起）随机对照临床数据显示，线性增生瘢痕应首要采用硅酮敷料进行治疗。如果硅酮治疗无效， 或瘢痕加重并伴随瘙痒症状，则应注射类固醇进行治疗，也可采用其他二线治疗方法。如果12个月后，硅酮敷料，压力衣及伤口内类固醇注射依然无效，则考虑手术切除，并敷 以硅酮敷料。瘢痕更加严重时可在手术切除后，给予曲安奈德、长期皮内缝合及类固醇等措施。作者也曾采用特定波长的激光法及冷冻法进行治疗，但具体疗

10、效尚需进一步的对照研究证实。大范围烧伤增生性瘢痕（红色 /隆起）大范围烧伤性瘢痕应采用一线治疗方法 硅酮敷料，外加压力衣辅助治疗。虽然压力衣的疗效并未得到临床充分的验证， 但烧伤瘢痕的治疗往往需要多种方法的配合应用，比如压力疗法、按摩/物理疗法、硅酮敷料、类固醇及手术（ Z成形术、切除、移植或皮瓣修复），同 时也可采用各种辅助疗法，如按摩、 水凝胶及抗组胺剂等来缓解瘙痒症状。 此外，染料激光 也有一定作用。较小的瘢痕疙瘩文献及作者共同认为，应采用硅酮敷料及伤口内注射类固醇作为一线治疗方法。若无效，可采用手术方法切除，然后以硅酮敷料及类固醇进行治疗。 局部压力疗法有助于治疗瘢痕， 如 耳垂部位的

11、瘢痕疙瘩可采用耳夹辅助治疗。手术切除后，若护理不当或未采取其他辅助方法，很有可能导致瘢痕复发，尤其是当手术未保留皮肤正常结构时，复发结果会更严重，甚至产生畸形，相对于此，我们更倾向于小的瘢痕疙瘩。依作者经验，对于较难的复发瘢痕疙瘩，可采用放射疗法，但应权衡长期放射所带来的风险。较大的瘢痕疙瘩大型瘢痕疙瘩往往是临床上的一大难题，大多数的治疗方法都收效甚微，而且此种瘢痕复发率很高，故在手术前，应和患者仔细沟通。对于一些患者，也许只能采用抗组胺及保健来对 症治疗；而有些患者在治疗失败时可考虑放射疗法，或在干涉转化生长因子 3及胶原的合成之外，采用博来霉素及 5-氟尿嚅嚏进行治疗。对于这样的患者，建议交给对瘢痕疙瘩较为 专业的医师。时刻与患者交流，给出预防建议是治疗大型瘢痕疙瘩最基本的要素。图2瘢痕管理流程未成熟的增生 性瘢痕（红色、 轻微隆起）线性增生瘢痕（手术/创伤） 瘢痕（红色/隆 起，瘙痒）较小的瘢痕疙瘩（红色/ 隆起）较大的瘢痕 疙瘩（黑色/ 隆起）大范围烧伤