品管圈活动在降低骨肿瘤化疗患者住院期间呕吐发生率中的应用

1、    品管圈活动在降低骨肿瘤化疗患者住院期间呕吐发生率中的应用    张伟玲 蔡晓琳 黄晓敏 黄天雯【摘要】目的：探讨品管圈在降低骨肿瘤化疗患者住院期间呕吐发生率中的应用效果。方法：成立品管圈小组，开展“降低骨肿瘤化疗患者住院期间呕吐发生率”活动，选择2018年4月20日至6月3日化疗患者77例为对照组（活动前），进行现状调查和数据收集，通过品管圈设定目标。选择2018年11月1日至11月20日化疗患者77例为实验组（活动后）实施改进措施后评价品管圈活动的实施效果。结果：开展品管圈活动后，患者呕吐发生率由改善前的57.14%降低至22.07%，患者饮食

2、知晓率由改善前的38%提高至84%，止呕方案正确率由改善前的48%提高至72%，止呕药使用时间正确率由改善前的44%提高至80%，护士预防呕吐知识合格率由改善前的52.64%提高至100%。此外，各圈员的专业知识、品管圈应用、团队精神、沟通能力、解决问题能力、责任心和自信心均有提高。结论：品管圈活动的开展有效降低了骨肿瘤化疗患者因为化疗引起的呕吐发生率，体现了化疗期间护理干预的重要性和必要性。【关键词】品管圈; 骨肿瘤;化疗;呕吐;发生率r322.7+1a2095-6851（2020）02-158-01品管圈（qcc）活动是由日本著名研究者石川馨博士在1962年提出并在实践中开展的一种活动。主

3、要是指具有相似或相关工作性质的人员，遵循主动、自愿原则，共同组建一个圈活动，应用品管相关管理手段解决工作中面对的问题，其最终目的是达到管理的要求，从而不断改善管理质量1。随着现代医学模式的转变以及健康观念的更新，服务对象的需求不断变化，护理质量管理在提高医疗水平，促进患者康复，满足患者需求中起着重要作用。我科主要收治骨肿瘤患者，以恶性骨肿瘤居多。新辅助化疗是治疗恶性骨肿瘤的重要手段，能帮助患者改善症状、保住肢体及延长生命2。研究显示虽然化疗能够延长患者生命，但药物的不良反应却给患者带来巨大痛苦，如恶心、呕吐、脱发、感染等症状，都可能导致患者生活质量下降并可能导致化疗方案的减量和终止3。恶性骨肿

4、瘤患者化疗后恶心呕吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，cinv），发生率高达80%90%，尤其是应用以顺铂为主的各种方案时，恶心呕吐发生率高达100%4。而即使在化疗前给予止吐措施，仍有61%的患者会经历不同程度的恶心呕吐，其中急性期的恶心呕吐占34%，迟发型的恶心呕吐占58%，均在不同程度上影响着患者化疗后的生存质量5-7。恶心、呕吐发生严重时会导致电解质紊乱、脱水等，并导致患者发生营养不良状况，不仅影响化疗的效果，还给患者带来巨大痛苦，并降低患者的治疗依从性。因此，我们在骨肿瘤病房中实施qcc活动，目的在于降低骨肿瘤化疗患者住院期间的呕吐发

5、生率，取得满意效果。现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 选取2018年4月-5月77例在中山大学附属第一医院骨肿瘤科化疗的患者为对照组（活动前），2018年11月-12月77例骨肿瘤化疗患者为实验组（活动后）。纳入标准：（1）骨肿瘤化疗患者;（2）年龄>10岁;（3）表达、沟通能力无障碍，意识清楚患者;（4）自愿参与研究。排除标准：（1）使用意美（阿瑞司坦）药物患者;（2）合并骨髓抑制患者。（3）化疗期间出现严重并发症者;（4）表达、沟通能力无障碍，意识障碍患者;两组患者的性别、年龄差异无统计学意义（p>0.05），具有可比性。1.2 

6、;方法1.2.1 建立qcc小组 品管圈活动小组由15位圈员组成，包括科护士长1名，区护士长1名，主管护理师3名，护理师9名，主治医生1名。科护长和区护长担任督导员，投票选出1名圈长和1名秘书，负责协调品管圈活动。本组圈员全部为本科学历，接受品管圈学习40学时以上，圈名确定为“和谐圈”。1.2.2 主题选定 对2018年4月-5月化疗患者发放调查问卷109份，回收77份，对问卷资料进行分析，化疗期间呕吐发生率为57.14%，确定降低骨肿瘤化疗患者住院期间呕吐发生率作为品管圈活动的主题。1.2.3 现状把握及原因分析 通过对77例患者的

7、调查问卷进行统计分析，得出化疗期间患者呕吐的影响因数主要有四方面：有止吐药使用不规范发生频数为32，累计比例为26.02%，预防呕吐宣教知识不足发生频数为27，累计比例为47.97%，饮食不当发生频数为24，累计比例为67.48，环境不舒适发生频数为16，累计比例为80.48.根据帕累托图（80/20原则），以上4个方面是本次qcc活动要改善的重点。圈员通过对以上4个方面进行鱼骨图分析，找出51个末端原因，经圈员讨论确定出6个主要原因，经二次查检得出5个真因为进食种类不正确、使用止呕药物时间欠正确、止呕方案欠规范、环境有异味、护士预防呕吐知识缺乏。1.2.4 设定目标 了解

8、现状后，拟定改善目标，将2018年11月-12月77例骨肿瘤化疗患者的呕吐发生率降低至20.36%。按品管圈方法的公式计算出目标值，设定圈能力为80%，目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=57.14%-（57.14%×80.48%×80%）=20.36%。1.2.5 对策拟定并实施 针对饮食种类不正确，查阅文献及营养相关书籍，制作化疗患者预防呕吐小处方和食物成分表，管床护士根据预防呕吐小处方和食物成分表讲解科学饮食的重要性，化疗前一天进食低脂肪、高碳水化合物、高维生素和矿物质食物;化疗中进食低脂肪、高碳水化合

9、物、少量优质蛋白质食物，以谷类、蔬菜、水果为主;化疗后选择营养丰富且易于消化的食物。同时，病区制作了化療相关知识视频，每天滚动播放。针对使用止呕药时间欠正确，经过查阅相关文献，讨论并制定各化疗方案补液顺序及使用时间，对全区护士进行讲解，由n班护士负责把第二天的化疗单按使用顺序标号，管床护士按编号给予化疗患者输液治疗，组长及护长质控管床护士落实情况。针对止呕方案欠规范，根据最新的指南并与医生讨论、沟通并制定止呕方案：对于重度催吐危险化疗方案者，给予使用nk1受体拮抗剂+ht3受体+糖皮质激素，第一天化疗前1小时口服阿瑞匹坦125mg+化疗前使用ht3受体拮抗剂+化疗前60分钟使用地塞米松。第2、

10、3天化疗前1小时时口服阿瑞匹坦80mg+化疗前使用ht3受体拮抗剂+化疗前60分钟使用地塞米松。第4天后继续化疗者，则继续使用ht3受体拮抗剂+糖皮质激素。对于中低度催吐危险化疗方案者，给予ht3受体拮抗剂+糖皮质激素。针对环境有异味，早晨7am清洁消毒后，通风3060分钟，指导患者及家属及时倾倒餐后垃圾，指导患者及家属避免进食有异味的食物，如韭菜、榴莲、酸笋、臭豆腐等，指导患者备柠檬、橘子皮嗅闻等。针对护士预防呕吐知识缺乏，由专科护士进行相关知识理论培训，全体护士参加并进行考核。1.2.6 效果评价 在骨肿瘤科病房连续实施qcc活动8个月后进行评价，主要通过有形效果和无形

11、效果进行评价：有形效果：化疗患者住院期间呕吐发生率=所调查化疗患者呕吐人数/所调查化疗患者总人数×100%。根据美国国立癌症研究所的常规毒性判断标准（nci-ctc）v4.03版本，呕吐分为0度：无呕吐;度：24小时内发作1-2次（2次间隔5分钟）;度：24小时内发作3-5次（2次间隔5分钟）;度：24小时内发作6次（2次间隔5分钟）;度：危急生命、需要紧急治疗。采用自制调查问卷对患者的饮食知晓率进行调查评价。采用自制化疗相关知识试卷对护士预防呕吐知识进行考核评价。无形效果：采用自制圈员活动后相关能力评估表，内容包括增加专业知识、品管圈能力、团队精神、沟通能力、解决问题能力、责任心和

12、自信心7项，每项赋分1-10分，最高分10分，最低分1分。实施qcc活动前后让每名圈员进行自评，指定一名圈员负责统计，计算出均分进行比较。2 结果2.1 有形效果 品管圈活动后，化疗患者呕吐发生率由57.14%降至22.07%，患者饮食知晓率由38%提高至84%，止呕药的使用时间正确率由44%提高至80%，止呕方案正确率由48%提高至72%，护士预防呕吐知识合格率由52.64%提高至100%。2.2 无形效果 经过品管活动后，采用雷达图分析，护士的自信心、责任心、解决问题的能力、沟通能力、团队精神、品管圈运用都得到了大幅度的提高，同时增进专业知

13、识的掌握。3 讨论品管圈活动使患者饮食执行率升高，止呕方案正确率提高，止呕药的使用时间正确率提高，护士防呕吐知识合格率提高，降低了骨肿瘤化疗患者住院期间呕吐发生率，差异均有统计学意义（p< 0.05）。化疗引起的恶心呕吐是肿瘤患者应用抗癌药物后常见的不良反应，且随着化疗次数的增多，发生频率也不断增加，程度加重。频繁而剧烈的呕吐会引起食欲下降，影响进食量，从而导致营养缺乏，免疫力下降，严重的还可能造成水、电解质紊乱，酸碱平衡失调等 8。因此，护士给予营养评估，饮食指导，避免骨肿瘤化疗患者发生营养不良极其重要。营养支持的目的是提供机体适当的营养物，维持机体的组成以及生理和免疫功能，

14、帮助患者安全度过治疗阶段，减少或避免由于治疗引起的不良反应，维持良好的生活习惯9。穴位按摩是通过刺激人体特定的穴位，激发人的经络之气，以通经活络，调整人的机能，扶正祛邪。有研究证明，在化疗前30分钟对患者进行止吐药物输液治疗时，并在此基础上于化疗日开始行穴位按摩配合艾灸治疗，穴位选择内关、合谷穴，能有效减少急性和迟发性呕吐的发生 10 。品管圈活动前，患者、家属及护士均不知晓穴位按压止吐方法，品管圈活动后，培训护士，使护士预防呕吐的知识和技能提高并指导患者和家属按时按压，收到满意效果。参考文献：1 徐贵等.品管圈活动在骨科患者中的应用效果观察j.齐鲁护理杂志，2015，21（12）：

15、46-47.2 hori k， kobayashi n， atsumi h， et al. changes in compliance with japanese antiemetic guideline for chemotherapy induced nausea and vomiting： a nationwide survey using adistributed research network j. support are cancer， 2014， 22（4）： 969-77.3 haiderali a，menditto l，good m，et al. imp

16、act on daily functioning and indirect/direct costs associated with chemotherapy-induced nausea and vomiting（cinv）in a us populationj.sup care can，2011，19（6）：843-851.4 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会.肿瘤治疗相关呕吐防治指南（ 2014 版） j.临床肿瘤学杂志， 2014， 19（3）： 263-273.5 陈文彬，潘详林等.诊断学m.8版，北京：人民卫生出版社，2013：26-27.6 陳歆妮，陈映霞，秦叔逵.化疗相关性恶心呕吐的药物防治及指南指导下的临床实践j.临床药物治疗杂志.2014，12（05）：7-11