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文档简介

1、精品文档医疗纠纷仲裁调解协议书医疗纠纷仲裁调解协议书 1 甲方： 地址： 联系电话：乙方：性别： 年龄： 身份证号码：住址：联系电话：与患者关系： 邮政编码患者本人、法定监护人、委托代理人、其他直 系亲属：甲乙双方就患者 身份证号码： 于 - 年- 月-日因诊断 在甲方门诊发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成本人医 疗伤害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便 共同遵守。二、甲方同意一次性补偿乙方人民币 元，并全免 乙方在我院年 -月- 日至- 年-月- 日之间行相应处理的费 用人民币元医疗费用。三、甲方在调解书生效后十日内，根据本协议向乙方一 次性支付解决本纠纷的全部补偿费用，乙方收到甲

2、方给付补 偿费后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。四、乙方承诺本协议生效后，自收到甲方所给付的 元人民币补偿款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何精品文档理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责 任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行 为。五、甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付上诉赔 款的十倍 人民币的违约金 ; 乙方如果违反本协议的约定，则 除退还其依据本协议所取得的元 人民币的补偿费外， 还应向甲方支付 该费用的十倍人民币的违约金。六、本协议一式贰份，甲、乙双方各持一份，贰份协议 书具有同等法律效力。七、本协议自甲、乙双方签字盖章起生效。甲方：盖章

3、 乙方：签字患者本人年月日年月日见证人：签字年月日 医疗纠纷仲裁调解协议书 2 甲方： 医院乙方患方： 患者基本情况：姓名： 性别： 年龄： 住址：住院号： 调 解 人 ： 律 师 事 务 所 律 师 ：精品文档患者 于年月日在甲方住院诊断为 : 。住院 天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。乙方认为 是甲方造成的。甲方认为 。经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协 议：一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的 情况下，自行协商解决。二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助 费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗 费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计 元。三、赔偿款给付时间： 四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权 利。五、死亡患者存放于太平间的尸体必须于年月日从医院运出自行处理。六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得 反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金 元。七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议本

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