医疗事故鉴定委托书

1、精品文档医疗事故鉴定委托书被申请人：单位名称：XXXXXXX（要写全称） ，地 址 :XXXXXX，联系电话 :XXXXXXX。法定代表人 （负责人）：姓名 :XXXXX，职务:XXXXXX。 申请事项申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故 技术鉴定 ;事实和理由XXXX 年 X 月 X 日 ， 申 请 人 到 被 申 请 人 处 就 诊 ， 因 （ 写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。 ）此致XXXXX 县（ 区） 卫生局 申请人： XXXXXXXX 年 XX月 XX 日 附：证据材料 XXXXXX 医疗事故技术鉴定委托书 赣州医鉴 200 - 号 委托 鉴定单位名 称

2、经办部门地 址 个人证件名称联系人姓名 联系电话 医患 双方 基本 情况患 者 姓 名 性别 年龄 病案号 患者代理人姓名 工作单位 电话 医 疗 机 构名称 法人代表姓名 地址 邮 政 编 码 医疗机构代理人名称 工作单位 电话 设区市鉴定结论 委托鉴定事由及鉴定要求： 委托单位 （ 公章） 经 办 人 签 字：年 月 日医疗事故技术鉴定程序（ 一） 三种鉴定的提起方式1 、双方当事人协商解决医疗事故争议，需进行医疗事 故技术鉴定的，应共同书面委托医学会的医疗事故技术鉴定 工作办公室组织进行医疗事故技术鉴定程序。A 、医、患双方当事人或代理人分别填写鉴定委托书并 签字。B 、医方代理人应出示

3、本人身份证、医疗机构执业许可 证、医疗机构法人代表身份证和法人代表授权委托书的原件 供查验，并同时向医疗事故技术鉴定工作办公室提供经法人 代表签字的代理人身份证、医疗机构执业许可证、医疗机构 法人代表身份证的复印件和法人代表授权委托书的原件供 存档。 C 、患方和或其代理人应向医疗事故技术鉴定工作办 公室出示患者的身份证或其户口所在地派出所出具的身份 证明书、委托代理人身份证及授权委托书原件、或法定代理 人身份证及户口所在地派出所出具的其法定代理人身份证 明书以供查验，并同时向医疗事故技术鉴定工作办公室提供 患者身份证、授权委托代理人、法定代理人身份证复印件和 相关证明书的原件以供存档。D 、

4、查验委托代理人、法定代理人的资格是否符合民 法通则的有关规定。E 、详细登记医患双方的通信地址、 邮编、 联系人姓名、 电话号码、 Email 等。F 、建立鉴定档案，并将所收到的材料归档。G 、一经受理，以邮政信函方式或送达签收方式分别向 医、患双方发出受理通知书。2 、县级以上地方卫生行政部门接到医疗机构关于重大 医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医 疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应 当书面移交负责首次医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。A 、查收卫生行政部门移交的需要进行医疗事故技术鉴 定的医疗事故争议书面材料，包括医疗事故争议当事人向卫 生行政部门提

5、出行政调解的申请书。B 、由卫生行政部门填写鉴定委托书。C 、通知医、患双方当事人提交 1 、 B 、 C 所提及 的基本材料。D 、详细登记医患双方的通信地址、 邮编、 联系人姓名、 电话号码、 Email 等。E 、建立鉴定档案，并将所收到的材料归档。F 、一经受理，以邮政方式或送达签收方式分别向卫生 行政部门和医、患双方发出受理通知书。3 、司法机关委托的医疗事故技术鉴定。A 、收取司法机关的委托书。B 、查核司法机关送达的所有材料并建档。C 、通知医、患双方当事人提交 1 、 B 、 C 、所提 及的基本材料。D 、详细登记医患双方的通信地址、 邮编、 联系人姓名、 电话号码、 Ema

6、il 等。E 、建立鉴定档案，并将所收到的材料归档。F 、一经受理，以邮政方式或送达方式分别向司- 法- 部门和医、患双方发出受理通知书。（ 二） 缴纳鉴定费1 、双方当事人共同委托医疗事故技术鉴定的，由双方 当事人协商预先缴纳鉴定费。2 、卫生行政部门移交进行医疗事故技术鉴定的，由提 出医疗事故争议处理的当事人预先缴纳鉴定费。3 、县级以上地方卫生行政部门接到医疗机构关于重大 医疗过失行为的报告后，对需要移交医学会进行医疗事故技 术鉴定的，鉴定费由医疗机构支付。4 、司- 法-部门委托进行的医疗事故技术鉴定，鉴定费 由提起诉讼的当事人支付。5 、鉴定后根据鉴定结果，鉴定费分别由医患双方协商

7、解决，或由卫生行政部门、司 -法- 部门裁决。6 、由医学会财务部门按物价部门的定价规定收取鉴定 费，并出具收据。（ 三） 鉴定的受理1 、医学会在确认鉴定费已缴纳后向委托鉴定的各方发 出书面的通知 （邮政信函或送达签收 ） ，受理日期以交费日为 准。2 、医学会自受理医疗事故技术鉴定之日（ 以交费日为准）起 5 日内，通知医疗事故争议双方当事人按照医疗事 故处理条例第28 条规定提交医疗事故技术鉴定所需的材料。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料就当包括下列内容：A 、住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病 例讨论记录、 会诊意见、 上级医师查房记录等病历资料原件 ;B 、住院患者

8、的住院志、体温单、医嘱单、化验单 （ 检 验报告 ） 、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意 书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原 件;C 、抢救急危患者， 在规定时间内补记的病历资料原件 ;D 、封存保留的输液、 注射用物品和血液、 药物等实物， 或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的 检验报告 ;E 、与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。F 、在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病 历资料由医疗机构提供 ; 没有在医疗机构建立病历档案的， 由患者提供。3 、当事人应当自收到医学会的通知之日起 10 日内 （ 以邮戳或送达签收日为准 ）提交有关医疗事故技 术鉴定的材料、书面陈述及答辩。（ 四 ） 不予受理1 、对不符合受理条件的，医学会不予受理。不予受理 的，以书面通知说明理由 （ 邮政信函或送达签收 ） 。2 、根据 第十三条的规定，有下列情形之一的，医学会将不予受理医疗事故技术鉴定：A 、当事人一方直接向医学会提出鉴定申请的 ;B