糖皮质激素在疼痛科的应用

1、糖皮质激素在疼痛科糖皮质激素在疼痛科的应用的应用糖皮质激素在疼痛科的应用一、糖皮质激素临床应用现状一、糖皮质激素临床应用现状 19491949年年HenchHench等首次报道糖皮质激素（等首次报道糖皮质激素（GCSGCS）显著缓解类风湿性关节炎的症状）显著缓解类风湿性关节炎的症状 滥用滥用：不合理选择不合理选择病例病例、不合理安排用药、不合理安排用药剂剂量量和给药和给药时间时间造成的严重并发症造成的严重并发症 怯用怯用：不敢应用，或给药的剂量、时间不足不敢应用，或给药的剂量、时间不足 合理应用合理应用：全面考虑药理、药代、不良反应全面考虑药理、药代、不良反应、制剂、指征、禁忌症等诸方面因素、

2、制剂、指征、禁忌症等诸方面因素糖皮质激素在疼痛科的应用二、二、合理应用糖皮质激素合理应用糖皮质激素 熟悉相关药理知识 准确选择适应症 慎重控制禁忌症 正确选择药物、剂量及给药途径 应用注意事项糖皮质激素在疼痛科的应用（一）熟悉相关的（一）熟悉相关的药理知识药理知识熟悉GCS相关药理知识是合理应用GCS的基础1 1、肾上腺皮质的结构与、肾上腺皮质的结构与 分泌分泌2 2、GCSGCS的药理作用的药理作用3 3、GCSGCS的构效关系的构效关系4 4、GCSGCS分泌的调节分泌的调节5 5、GCSGCS的不良反应的不良反应糖皮质激素在疼痛科的应用1.肾上腺皮质的结构及分泌肾上腺皮质的结构及分泌 束

3、状带：束状带：GCS / / 氢化考的松氢化考的松 球状带：盐皮质激素球状带：盐皮质激素/ /醛固酮醛固酮 网状带：性激素网状带：性激素 糖皮质激素在疼痛科的应用2.GCS2.GCS的药理作用的药理作用 调节三大营养物质代谢的生理作用调节三大营养物质代谢的生理作用 参与人体应激和防御反应，与疼痛临床参与人体应激和防御反应，与疼痛临床关系密切关系密切糖皮质激素在疼痛科的应用2.GCS2.GCS的药理作用的药理作用（1 1）抗炎止痛作用）抗炎止痛作用（2 2）抗免疫作用）抗免疫作用（3 3）对机体物质代谢的影响）对机体物质代谢的影响（4 4）增强机体应激机能）增强机体应激机能（5 5）抗内毒素作用

4、）抗内毒素作用糖皮质激素在疼痛科的应用2.GCS2.GCS的药理作用的药理作用（6 6） 抗休克作用抗休克作用（7 7） 对中枢神经系统的作用对中枢神经系统的作用（8 8） 对血液及造血系统的影响对血液及造血系统的影响（9 9） 退热作用退热作用糖皮质激素在疼痛科的应用2.GCS2.GCS的不良反应的不良反应（1 1）长期大量长期大量应用可引起：应用可引起：1）类肾上腺皮质功能亢进综合征（医类肾上腺皮质功能亢进综合征（医 源性源性CushingCushing综合征）综合征）2 2）诱发或加重感染）诱发或加重感染3 3）消化系统并发症）消化系统并发症4 4）心血管系统并发症）心血管系统并发症5

5、5）蛋白质钙磷代谢紊乱引起的并发症）蛋白质钙磷代谢紊乱引起的并发症糖皮质激素在疼痛科的应用2.GCS2.GCS的不良反应的不良反应（1 1）长期大量应用可引起：长期大量应用可引起：6 6）眼部并发症）眼部并发症7 7）长期全身或硬膜外应用）长期全身或硬膜外应用GCSGCS可导致可导致 难治的硬膜外脂质沉着难治的硬膜外脂质沉着8 8）其他不良反应）其他不良反应糖皮质激素在疼痛科的应用2.GCS2.GCS的不良反应的不良反应（2 2）停药反应停药反应 1 1）医源性肾上腺皮质功能不全（肾上腺）医源性肾上腺皮质功能不全（肾上腺危象）危象） 2 2）反跳现象：突然停药或减量过快，原）反跳现象：突然停药

6、或减量过快，原 有症状可迅速出现或加重有症状可迅速出现或加重3 3）成瘾反应：减量太快或突然停药可引）成瘾反应：减量太快或突然停药可引 起起糖皮质激素在疼痛科的应用（二）正确选择（二）正确选择适应症适应症 明确病因病理明确病因病理 准确选择适应症准确选择适应症 最大限度发挥最大限度发挥GCS的治疗作用的治疗作用 最大限度避免不良反应的最大限度避免不良反应的 关键！关键！糖皮质激素在疼痛科的应用1. 1.软组织或骨关节等无菌性炎症软组织或骨关节等无菌性炎症引起的疼痛引起的疼痛 肌筋膜综合征肌筋膜综合征 腰腰3 3横突综合征横突综合征 臀上皮神经炎臀上皮神经炎 脊神经后支卡压综合征脊神经后支卡压综

7、合征 小关节紊乱综合征小关节紊乱综合征 脊神经根炎脊神经根炎 颈颈2 2横突综合征横突综合征 枕神经炎枕神经炎 落枕落枕 颈椎病颈椎病 肩周炎肩周炎 肱骨外上髁炎肱骨外上髁炎 腱鞘炎腱鞘炎 骨性膝关节炎骨性膝关节炎 蹠腱膜炎蹠腱膜炎 蹠趾滑囊炎等蹠趾滑囊炎等糖皮质激素在疼痛科的应用2.2.肌肉韧带劳损：肌肉韧带劳损： 慢性疲劳性损伤引起损伤部位的代谢产物蓄积慢性疲劳性损伤引起损伤部位的代谢产物蓄积并致无菌性炎症。并致无菌性炎症。 GCSGCS局部注射可取得良好效果。局部注射可取得良好效果。3.3.炎症或创伤后遗症状：炎症或创伤后遗症状： 恢复期肉芽组织、纤维组织的过度增生及随之恢复期肉芽组织、

8、纤维组织的过度增生及随之产生的钙盐沉积，造成肌肉筋膜的慢性疼痛和产生的钙盐沉积，造成肌肉筋膜的慢性疼痛和功能障碍。功能障碍。 GCSGCS可有效减轻粘连及瘢痕挛缩，防止瘢痕疙可有效减轻粘连及瘢痕挛缩，防止瘢痕疙瘩等后遗症的发生。瘩等后遗症的发生。 糖皮质激素在疼痛科的应用4. 4.复杂性区域疼痛综合征（复杂性区域疼痛综合征（CRPSCRPS） 复杂性区域疼痛综合征（复杂性区域疼痛综合征（Complex Regional Pain Complex Regional Pain Syndrome Syndrome ）原称反射交感性营养不良）原称反射交感性营养不良( Reflex ( Reflex S

9、ympathetic Dystrophy RSD) Sympathetic Dystrophy RSD) CRPSCRPS的治疗非常棘手，的治疗非常棘手，GCSGCS的应用为本病的治的应用为本病的治疗带来一线曙光。疗带来一线曙光。 其治疗本病的确切作用机制尚不清楚。其治疗本病的确切作用机制尚不清楚。 早期应用早期应用GCSGCS，可以明显地减轻炎症反应，及，可以明显地减轻炎症反应，及时减量维持，缓慢停药时减量维持，缓慢停药。 美国麻省总医院把美国麻省总医院把GCSGCS作为作为CRPSCRPS的常规治疗用的常规治疗用药，并强调早期应用。药，并强调早期应用。糖皮质激素在疼痛科的应用5.5.癌痛癌

10、痛： 骨转移痛骨转移痛 脊髓压迫症脊髓压迫症 神经丛病变神经丛病变 淋巴性水肿引起的疼痛淋巴性水肿引起的疼痛 肝肿大引起的疼痛肝肿大引起的疼痛 部分原发性肿瘤引起的部分原发性肿瘤引起的疼痛疼痛6.6.风湿病引起的疼风湿病引起的疼痛痛： 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 强直性性脊柱炎强直性性脊柱炎 结节性动脉周围炎结节性动脉周围炎 多发性肌炎多发性肌炎 皮肌炎皮肌炎 风湿性肌痛风湿性肌痛糖皮质激素在疼痛科的应用7.7.非疼痛性病症非疼痛性病症 下述病症本无疼痛，但可作为合并症述病症本无疼痛，但可作为合并症出现在疼痛病人中：出现在疼痛病人中： 过敏性疾病过敏性疾病 休克休克 严重急性感染严重急性感染

11、 血液病血液病 急性肾上腺皮质功能减退症急性肾上腺皮质功能减退症糖皮质激素在疼痛科的应用（三）（三）禁忌症禁忌症GCS对人体存在有利与不利的作用对人体存在有利与不利的作用, ,适应症与禁忌症并存时，适应症与禁忌症并存时，应全面分析，慎重决定应全面分析，慎重决定糖皮质激素在疼痛科的应用GCSGCS应用禁忌症应用禁忌症 有严重的精神病和癫痫病史者有严重的精神病和癫痫病史者 活动性溃疡病活动性溃疡病，近期胃肠手术史，近期胃肠手术史 抗菌药物不能控制的感染，如水痘、麻疹抗菌药物不能控制的感染，如水痘、麻疹、霉菌感染等、霉菌感染等 肾上腺皮质功能亢进症肾上腺皮质功能亢进症 骨质疏松症骨质疏松症糖皮质激素

12、在疼痛科的应用GCSGCS应用禁忌症应用禁忌症 中度以上的中度以上的糖尿病糖尿病 严重的严重的高血压高血压 妊娠初期与产褥期妊娠初期与产褥期 骨折与创伤修复期骨折与创伤修复期 角膜溃疡角膜溃疡糖皮质激素在疼痛科的应用（四）正确选择药物制剂、用（四）正确选择药物制剂、用量量及给药途径及给药途径选择正确的制剂用量和途径选择正确的制剂用量和途径事半功倍事半功倍糖皮质激素在疼痛科的应用糖皮质激素的应用途径糖皮质激素的应用途径全身应用：（全身应用：（1）口服）口服（2）肌肉注射及静脉注射）肌肉注射及静脉注射局部应用：局部应用：（3）敏感点注射）敏感点注射（4）关节腔注射）关节腔注射（5）硬膜外腔注射）硬

13、膜外腔注射糖皮质激素在疼痛科的应用得宝松药理特点得宝松药理特点 得宝松是倍他米松磷酸钠2mg与二丙酸倍他米松5mg组成的复方制剂。 抗炎作用强，起效迅速，作用持久。 单次用量少，对水盐代谢和HPA轴影响小。 副作用小，依从性好糖皮质激素在疼痛科的应用常用消炎镇痛液配方常用消炎镇痛液配方 常规容量（单元） 2%利多卡因 100mg 5ml 复方倍他米松 7mg 1ml 维生素B6 200mg 4ml 维生素B12 1mg 2ml 生理盐水 至 20ml糖皮质激素在疼痛科的应用常用消炎镇痛液配方常用消炎镇痛液配方 小容量 2%利多卡因 40mg 2ml 复方倍他米松 7mg 1ml 生理盐水 至

14、5ml糖皮质激素在疼痛科的应用常用注射部位常用注射部位 颅神经：三叉神经、舌咽神经 脊神经：根、干及周围神经 关节腔 激痛点 硬膜外隙介入治疗糖皮质激素在疼痛科的应用神经根炎的治疗方法神经根炎的治疗方法 硬膜外腔激素注射 Epidural steorid injection, ESI糖皮质激素在疼痛科的应用硬膜外注射皮质类固醇硬膜外注射皮质类固醇 使药使药物直接作用物直接作用于病变于病变神神经根部位经根部位 抑制前列腺素等炎性物质的生成抑制前列腺素等炎性物质的生成 抑制受损感觉神经异常放电抑制受损感觉神经异常放电 改善损伤神经根的血流量改善损伤神经根的血流量 作用于神经膜，阻断脂质过氧化作用于

15、神经膜，阻断脂质过氧化 稳定细胞膜稳定细胞膜CaCa2+2+通道，促进通道，促进CaCa2+2+外移，减外移，减轻轻CaCa2+2+超载后所引发的一系列有害反应超载后所引发的一系列有害反应糖皮质激素在疼痛科的应用ESI适应症适应症主要适应症是神经根病变引起的疼痛主要适应症是神经根病变引起的疼痛适应症短期效果长期效果急性神经根痛非神经根痛-StephenE,etal.TreatmentofLumbosacralRadiculopathywithEpiduralSteroids.Anesthesiology1999;91:193741.AbramSE:Epiduralsteroidinjectio

16、nsforthetreatmentoflumbosacralradiculopathy.JBackMusculoskeletalRehabil1997;8:13549.RowlingsonJC:Epiduralsteroids.Dotheyhaveaplaceinpainmanagement?AmPainSocJ1994;3:207.糖皮质激素在疼痛科的应用ESI的指征的指征 神经根炎引起的根性痛(Radiculopathy) 轴性痛(Axial pain) 腰椎管狭窄(Lumbar stenosis) 脊柱术后 神经病理性疼痛 带状疱疹 神经损伤 Severe neuropathic pai

17、n associated with cancer糖皮质激素在疼痛科的应用ESI制剂的选择制剂的选择 可溶解的皮质类固醇制剂有以下特点 可迅速从椎管清除 在动物鞘内注射时可导致节段性痛觉过敏 ESI不宜选用可溶解的皮质类固醇制剂 皮质类固醇混悬液制剂不易溶解，病变部位停留时间长、延长镇痛作用时间、安全有效Stephen E, et al. Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids. Anesthesiology 1999; 91:193741.糖皮质激素在疼痛科的应用ESI注射剂量和用药方案注射剂量和用药方案 ES

18、I理想的药物剂量尚未确定 临床最常用的ESI用药方案 糖皮质激素(例如：得宝松）+局麻药 糖皮质激素(例如：得宝松） +局麻药+Vit B12 单纯糖皮质激素(例如：得宝松）Robert Cluff, et al. The Technical Aspects of Epidural Steroid Injections: A National Survey. Anesth Analg 2002;95:4038.糖皮质激素在疼痛科的应用ESI操作步骤操作步骤 试探量：先给予小剂量局麻药以排除误入蛛网膜下腔的试探量：先给予小剂量局麻药以排除误入蛛网膜下腔的可能可能 5分钟内若无运动神经阻滞，方可注

19、入皮质类固醇制剂分钟内若无运动神经阻滞，方可注入皮质类固醇制剂 1015分钟后神经根症状减轻即可证明药物已经到达分钟后神经根症状减轻即可证明药物已经到达受损神经根处受损神经根处 影像学定位影像学定位Stephen E, et al. Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids. Anesthesiology 1999; 91:193741.糖皮质激素在疼痛科的应用ESI的疗程的疗程 治疗前就患者的疼痛程度进行评估，包括以下指标： 能坐多长时间能坐多长时间 行走的距离行走的距离 弯腰的程度弯腰的程度 引起疼痛时抬腿高

20、度等等引起疼痛时抬腿高度等等Stephen E, et al. Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids. Anesthesiology 1999; 91:193741.糖皮质激素在疼痛科的应用ESI的疗程和容量的疗程和容量 The timeprotocol for epidural delivery was suggested in 1999 2周一次如果症状缓解 无效考虑其他治疗方法 完全缓解停止治疗，密切2-4周随访Treatment of lumbosacral radiculopathy with ep

21、idural steroids. Anesthesiology 1999;91:193742. 10ml的糖皮质激素+局麻药 6ml造影剂可以从骶部扩散到L1Extradural corticosteroid infiltration: a follow-up study of 50 cases. Ann Phys Med 1967;9:228.糖皮质激素在疼痛科的应用ESI成功率成功率 成功率高的病变有急性神经根痛椎间盘突出神经根新发病变加重的慢性背痛 Rozenberg S, Dubourg G, Khalifa P, et al. Efficacy of epidural steroid

22、s in low back pain and sciatica. Rev Rhum Engl Ed 1999;66:7985. Koes B, Scholten R, Mens J, Bouter LM. Efficacy of epidural steroid injections for low-back pain and sciatica: a systematic review of randomized clinical trials. Pain 1995;63:27988.糖皮质激素在疼痛科的应用影响影响ESI成功的因素成功的因素 ESI成功率低的患者有背部手术史者症状长期存在者椎

23、管狭窄，特别是以神经性跛行为主要症状者 Rozenberg S, Dubourg G, Khalifa P, et al. Efficacy of epidural steroids in low back pain and sciatica. Rev Rhum Engl Ed 1999;66:7985. Koes B, Scholten R, Mens J, Bouter LM. Efficacy of epidural steroid injections for low-back pain and sciatica: a systematic review of randomized c

24、linical trials. Pain 1995;63:27988.糖皮质激素在疼痛科的应用影响影响ESI成功的因素成功的因素 轴性痛的预后较根性痛差Clinical classification as a predictor of therapeutic outcome after cervical epidural steroid injection. Spine 1993;18:7306 穿刺异位 骶管穿刺的异位高达25%Epidural injections for diagnosis and treatment of low back pain. Spine 1980;5:7886

25、 盲穿硬膜外腔的准确率为60%Correct placement of epidural steroid injections: fluoroscopic guidance and contrast administration. Am J Neuroradiol 1991; 12:10037糖皮质激素在疼痛科的应用ESI安全性安全性 ESI使药物直接作用于发炎的神经及其周围组织局部作用大 药物的全身不良作用发生率较低全身作用小 随着施行硬膜外注射次数与频率的增加，风险会显著增加 糖皮质激素在疼痛科的应用ESI安全性安全性神经系统后遗症神经系统后遗症 鞘内注射甲基强的松龙后的蛛网膜炎已归因于聚

26、乙二醇介质对神经传导的影响 仅在远远高于临床所用的浓度时才可能出现，而且是可逆的 迄今尚无ESI引起蛛网膜炎的报道Abram SE, OConnor TC. Complications associated with epidural steroid injections. Reg Anesth 1996; 21:14962.Benzon HT, Gissen AJ, Strichartz GR, Avram MJ, Covino BG: The effect of polyethylene glycol on mammalian nerve impulses. Anesth Analg 19

27、87; 66:5539 糖皮质激素在疼痛科的应用ESI安全性安全性其其它它 ESI后常出现原有症状一过性加重，但通常持续48小时或更短的时间，很少长期存在 硬膜外血肿极为罕见Stephen E, et al. Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids. Anesthesiology 1999; 91:193741. 糖皮质激素在疼痛科的应用ESI应用的共识应用的共识 ESI是适合于神经根病变引起疼痛患者的保守治疗 全身或局部感染、凝血功能不良时避免使用 糖尿病患者感染的风险增加 症状持续时间长、有背部手术史、存在

28、药物滥用问题或重度吸烟史者，ESI成功率降低Stephen E, et al. Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids. Anesthesiology 1999; 91:193741. 糖皮质激素在疼痛科的应用ESI应用的共识应用的共识 避免蛛网膜下腔注射：先注射试验量的局麻药，有硬脊膜穿破的征象即立刻停止操作 使用中等量皮质类固醇剂量，尽量减少穿刺次数。以患者对治疗的反应为依据决定是否再次注射 提倡循证医学(Evidence-Based Medicine)，指导新技术或对技术进行改良Stephen E, et al. Treatment of Lumbosacral Radi