人工气道的建立和管理(林伊明12-17)

1、人工气道的建立与管理 何谓人工气道？o人工气道是将 导管经上呼吸 道置入气管或 直接置入气管 所建立的气体 通道。 人工气道作用：o维持气体交换o建立清除分泌物的途径o保护气道，防止误吸o进行机械通气建立人工气道的工具（1）o手法开放气道o咽部气道o喉罩导气管（LMA)o食管气管插管手法开放气道手法开放气道 手法开放气道（双手面罩加压通气）手法开放气道（“CE”单手面罩加压通气）咽部气道o 口咽气道（OPA)o 作用：防止舌后坠阻塞呼吸道，防止病人 咬伤舌头。o 并发症：过大：气道阻塞，恶心 过小：不能有效打开气道o 位置及使用方法咽部气道o 鼻咽气道（NPA)o 作用：保护上气道，以防止被松

2、弛舌头所阻塞，适用于清醒患者。o 合并症：呼吸道阻塞、鼻出血、感染、溃疡等。即插管时可能会损伤到鼻粘膜。o 位置及使用方法咽部气道o喉罩导气管（LMA)o食管气管插管建立人工气道的工具（2）o经口气管导管o经鼻气管导管o气管套管气管导管的深度o导管尖端在气管的中段，隆突上2- 3CM。o经口插管：22+-2o经鼻插管：27+-2o儿童：双唇（12+年龄/2） （导管过深？ 过浅 ？）检查气管插管位置的方法oETCO25mmHgoSPO2升高oX线（金标准）经口经鼻插管对比经口插管：o 插入容易，适用于急救o 相对管腔大，易于吸痰o 容易移位、脱出o 不易长期耐受o 可产生牙齿、口咽损伤o 不易

3、进行口腔护理经口经鼻插管对比经鼻插管o 易耐受，易固定，留置时间较长o 易于口腔护理o 管腔小，吸痰不方便o 不易迅速插入，不适用于急救o 易发生鼻出血、鼻骨折，管道扭曲o 合并鼻窦炎、中耳炎导管固定o支架固定o胶布o绳带长期留置气管导管并发症o单侧或双侧声带损伤o上呼吸道黏膜损伤，喉或声带水肿o产生黏膜损伤后的气道狭窄o导管被分泌物阻塞o气囊破裂漏气插管72小时需行气管切开o耐受性好，易护理o7天窦道形成o拔管后的疤痕性狭窄o（术后注意观察切口有无出血或皮下气肿，床边备气切包）气切护理o 手卫生o 敷料选择和固定，未上呼吸机可不充气o 内套管清洗o 预防并发症：如感染、出血、狭窄、食管瘘、窒

4、息等o 长期带管者做好出院指导气囊管理o气囊的种类及区别o低容量高压力气囊o高容量低压力气囊o等压气囊气囊压力测定o 手指捏感法 ：简便，但需凭个人经验和指感评估能力，有欠准确。o 固定注气法 ：是根据经验或说明书要求注入固定的气量（注意：管径规格不一，病人气管的直径有差别，则套囊压力有明显的差别。）o 专用气囊压力表：囊内压维持在 20-30cmH20，此法准确可靠。气囊的充气方法为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：o最小闭合容量技术 (minimal occlusive volume,MOV)o最小漏气技术(minimalleaktechnique,MLT) 最小闭合容量技术

5、（MOV)o 定义：套囊充气后，吸气时无气体漏出。o 步骤：一人听诊，一人向气囊缓慢注气， 直到听不到漏气为止，然后抽出 0.5 ml气体时又可听到少量漏气 声，再从0.1 ml注气，直到吸气时 听不到漏气声为止。最小漏气技术（MLT）o 定义：即在吸气高峰允许有小量气体漏出。o 步骤：准备10ml、1ml注射器各1支，由2 人同时操作。一人将听诊器放于患 者气管处听漏气声，另一人用10ml 注射器向气囊内缓慢注气直到听不 到漏气为止，然后换用1ml注射器 从0.1ml开始抽出气体，直到在吸 气高峰听到有少量气体漏出。优缺点比较MOV MLT1、不易发生误吸 1、减少潜在的气道损伤2、不影响潮

6、气量 （相对MOV而言）3、有利于气道内 2、易发生误吸 导管固定 3、影响潮气量 4、比MLT易发生 4、导管移位 气道损伤 5、气囊上气管粘膜干燥气囊放气目的：o评价气囊漏气情况o廓清上气道分泌物o评价气管扩张情况o允须病人发声清除气囊上分泌物的方法o 患者取头低脚高位或平卧位o 充分吸净气管、口鼻腔分泌物o 用简易呼吸器在吸气末呼气初用力挤压o 同时助手放气囊、充气囊o 再次吸引口鼻腔分泌物，反复2-3次，o 更换吸痰管插入超过气管插管或气管切开管内2cm，边抽吸边放气囊，吸干净气囊上的呼吸道分泌物。吸痰评估（如何适时吸痰？）o听诊气道或胸腔有痰鸣音o患者咳嗽或者有呼吸窘迫感o血氧分压或

7、血氧饱和度下降o气道压力上升，呼吸机高压报警吸痰方法o 充分解释o 吸痰前后予调高氧流量或吸2分钟纯氧。o 吸引压力 ：吸痰负压不能太大，太大易引起呼吸道黏膜损伤及肺泡萎陷，太小痰液吸不干净，影响通气。 成人13.3kPa20.0kPa (100mmHg150mmHg)小儿不超过13.3kPa (100 mmHg)为宜。气道湿化o蒸汽加温加湿（易污染）o雾化加湿给药o气管内滴入o温湿交换过滤器（HME)人工鼻（HME）o 不适用于：分泌物粘稠、潮气量非常大或非常小的患者，呼出潮气量低于吸入潮气量20%的患者，如气管食管瘘。o 低体温的患者（体温小于32度）o 雾化治疗时湿化不足的危害o纤毛运动削弱o增加排痰困难和缺氧o引起或加重炎症o降低肺的顺应性湿化疗法的副作用o过度或不足o温度过高过低o干燥分泌物湿化后膨胀判断湿化效果o湿化满意：较稀薄，可顺利吸出，无结痂。患者安静，呼吸道通畅o湿化不足：粘稠难吸出，呼吸困难，紫绀加重。o湿化过度：稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，患者烦躁不安