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文档简介

1、产 科 入 院 记 录姓名 住院号 姓名：婚姻状况：性别：出生地： 年龄：岁入院日期： 年 月 日 时 分民族：记录日期： 年 月 日 时 分职业：病史陈述者：主诉：现病史：末次月经 年 月 日 预产期 年 月 日妊娠反应时间 年 月 旬 胎动时间 年 月 旬孕期有害物质接触情况 既往史一般健康状况 疾病史 传染病史 输血史 预防接种 外伤及手术 不孕症 食物及药物过敏史 备注个人史：出生地 烟、酒嗜好： 程度： 冶游史 职业暴露史 月经史：天月经量 痛经 白带 婚育史 结婚年龄 岁 丈夫年龄 岁 丈夫健康情况 孕次妊娠年龄妊娠月份妊娠经过及结局家族史：遗传病 传染病 近亲结婚 父母兄弟姐妹健

2、康状况 . 体 格 检 查体温 脉搏 次分呼吸 次分血压 mmHg一般情况：皮肤、粘膜：身高cm cm体重 kg腕周经 cm全身浅表淋巴结头部及其器官 颈部 乳房 乳头 心 肺肺 肝 脾 水肿 膝腱反射 静脉曲张 脊柱四肢 直肠肛门 神经系统备注产科检查：(可选)腹部外形 宫高 cm腹围 cm胎儿体重估计 g髂嵴间径 cm 髂棘间径 cm出口横径 cm骶耻外径 cm备注时间胎位胎心bpm先露宫缩先露位置宫颈容受%宫颈硬度宫颈位置宫口 开 大胎膜肛查阴道检查次/分妇科检查(可选)日期机构辅 助 检 查初步诊断： 医师签名：产 前 观 察 表 住院号姓名 年龄 岁孕产史 孕 产孕周 日期时间血压宫

3、缩胎位胎心先露衔接程度宫颈容受宫口扩张宫口位置宫颈硬度其它胎膜肛诊阴道检查777备注：检查者：日期时间血压宫缩胎位胎心先露衔接程度宫颈容受宫口扩张宫口位置宫颈硬度胎膜肛诊阴道检查/备注：检查者：日期时间血压宫缩胎位胎心先露衔接程度宫颈容受宫口扩张宫口位置宫颈硬度胎膜肛诊阴道检查备注：检查者：日期时间血压宫缩胎位胎心先露衔接程度宫颈容受宫口扩张宫口位置宫颈硬度胎膜肛诊阴道检查备注：检查者： 产 程 记 录 住院号 姓名 年龄 胎次 孕周 合并症日期时间血压宫缩胎位胎心先露衔接程度宫颈容受宫口扩张宫口位置宫颈硬度胎膜肛诊阴道检查 分娩记录 住院号 姓名 年龄 胎次 孕周 合并症宫缩起始时间： 年

4、月 日 时 宫口开全时间 年 月 日 时 分胎膜破裂时间： 年 月 日 时 自然 人工 羊水情况 清 ° ° °婴儿娩出时间： 年 月 日 时 分 自产 手术名称 胎方位胎般娩出时间： 年 月 日 时 分 希氏法 邓氏法 手术剥离 清宫术第一产程 小时 分 第二产程 小时 分 第三产程 小时 分 总产程 时 分会阴裂伤 ° ° °侧切 正中 外(内)缝合 针数 血压 / mmHg 失血量 ml麻醉方式 分娩镇痛产时用药 产后宫缩胎盘 完整 不完整 大小 cm3 形状 重量 g 脐带附着脐带绕颈体 有无 周 松紧 长 cm,窒息 ° ° 死产 死胎 畸形婴儿 男 女 评分 1min 5min 10min 呼吸 心跳 颜色 刺激反应 张

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