医院核心制度

1、首诊负责制度1、首先接诊病人的科室为首诊责任科室，接诊医师为首诊责任人。2、要以高度的责任心和同情心接诊病人，检查认真，解答问题耐心。3、按要求书写病历，开标准处方，严禁大处方及人情方，人情假，人情证明。4、经两次复诊仍不能确诊者，首诊责任人必须请上级医师诊治或提出会诊请求。5、经三次复诊仍不能确诊者，首诊责任科室必须提出门诊疑难病会诊申请，首诊责任人负责介绍病情并做好记录。6、急诊病人由分诊台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录和有关检查并给予积极处理，若确属他科情况应请相关科室会诊，直到会诊科室签署意见后方可转科。一、急诊首诊负责制度1、一般急诊患者，由急诊科分诊护士通知有关科室值班

2、医师。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；对非本科范畴疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体检，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时可请有关科室会诊。严禁拒诊或相互推诿。2、急危重患者如非本科室范畴，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开，否则在此期间发生问题，由首诊医师负责。3、如遇病情复杂患者，需两个或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先进行必要的抢救，并通知医务处或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班

3、医师、护士等。当调集人员到达后，以其中职称或职务最高者负责组织抢救。4、经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重症患者，首诊医师应负责和病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务处或院总值班报告，协调处理。5、凡决定收入院或转院治疗的急、危、重症患者，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房或转送他院。二、门诊首诊负责制1、对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒绝诊治。2、对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心介绍其病种及应去就诊科室。3、对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊，严禁相互

4、推诿。三、病区首诊负责制所有收入各病区的患者均应得到及时的检查、治疗。如发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊，必要时转入相应的科室进行治疗，并向患者及家属解释清楚。若有本科相关的疾病应负责随诊，继续协助治疗。三级医师查房制度为规范医师查房工作，明确各级医师的查房时间、查房职责，制定我院三级医师查房制度：1、三级医师查房是指主任（副主任）医师、主治医师、住院医师查房。2、科主任、主任（副主任）医师查房每周至少一次。主治医师每日至少一次，住院医师至少每日二次查房。新毕业来院不足三年按24小时值班制，每日早、中、晚与病员三次见面。3、科主任、主任（副主任）医师查房，要解决疑难病例，审查对新入院

5、危重病员的诊断、治疗计划。决定重大手术及特殊治疗，抽查医嘱、病历、护理质量，听取医师、护士诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。4、主治医师查房，要对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论。听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中的错误记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。5、住院医师查房，届时所带教的进修、实习医师均应参加，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新收入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；开写医嘱并检查医嘱

6、执行情况；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。6、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化，并及时处理，必要时请主治医师、主任（副主任）、科主任医师检查病员。上级医师应随请随到。7、查房前，医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关报告及需用的检查器材等。上级医师查房时，经治医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。上级医师根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。8、住院医师对上级医师查房的内容应及时记在病程记录中。上级医师对自己查房记录进行修改和签字。科主任查房必须有查房登记。疑难、危重病例讨论制度1、疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制

7、定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断符合率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。2、凡入院一周仍诊断不明确或者疗效不佳的病例；住院期间经相关检查有重要发现并可能导致诊疗方案有重大改变的病例；病情疑难复杂或者本院本地区首次发现的罕见病例；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。3、科主任主持，本科医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请医务处、分管院领导参加或者由医务处组织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。4、讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整

8、理提交给参加讨论人员。讨论时由住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应详细分析病情，提出讨论目的；与会者针对该病例充分发表意见和建议，主任（副主任）医师结合国内外医学资料综合分析，制订诊治方案，最后由讨论会主持者归纳总结。5、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等。确定性或结论性意见记录于病程记录中。危重患者抢救制度1、临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员要以高度的责任感，全力以赴、密切配合开展抢救。遇有重大抢

9、救事件，根据病情立即启动应急方案。凡涉及法律纠纷，要及时报告有关部门。2、抢救器材及药品要力求完备，定人保管，定位放置，定量储存，用后及时补充。值班人员必须熟悉掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到常备不懈。抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。3、参加抢救的人员，必须坚守岗位，听从指挥。医师未到前，护理人员应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩、配血、止血等，并及时向医师提供诊断依据。4、严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对复杂、疑难病例应立即请上级医师协助诊治。必要时组织科内、院内有关人员会诊救治。如需

10、院内大会诊者，应报医务处（节假日总值班），由医务处（总值班）协助组织。各级各类医务人员在接到急会诊后，应派主治医师以上人员参加，必须随请随到，认真处理。5、严格执行交接班制度和查对制度，24小时应有专人负责，对病情、抢救经过及各种用药要详细交待，新用药品的空安瓿，经两人核对方可弃去。护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师校对药品后执行，防止发生差错事故。6、各种抢救药品、器械用后及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。用过的药物安瓿，经查对后弃去，房间进行终末消毒。7、抢救时向患者家属或单位讲明病情，以取得家属或单位的配合。填写危重病员通知单一式三份，一份在跟家属交待病情时给家属保存，一

11、份交医务处备案，一份家属签字后放在病历存档。8、抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，改进工作。会诊制度1、遇有疑难、急、危、重症患者，需要他科协助诊治的，应及时申请会诊。2、参加院内会诊的医师必须具备主治医师（含主治医师）以上专业技术职称。特殊紧急情况由高年资住院医师或值班医师参加，然后再向上级医师汇报。3、急诊会诊：患者病情紧急，急需他科医师处理时，可电话通知，被邀人员必须10分钟内到位。会诊医师如处理困难，应及时报告上级医师给予指导。急会诊后，必须据实补记会诊记录。会诊医师和申请会诊医师应向各自上级医师汇报会诊经过及意见。4、科间会诊：需他科协助诊治的患者，由经治医

12、师提出申请，经上级医师同意，填写会诊单。会诊医师应在24小时内前往会诊，根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见。会诊期间，经治医师必须全程陪同。会诊医师如处理困难，应及时请示其上级医师给予指导。5、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集全科医护人员参加。6、院内会诊：由科主任提出申请，经医务处同意并确定会诊时间。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务处，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务处或申请会诊科室主任主持召开，应力求统一明确诊治意见。7、院外会诊:凡因技术条件所限，本院一时不能诊治的疑难或特殊病例，由所在科室主任提出申请，经医务处或分管院长同意后，按

13、我院邀请院外专家会诊管理制度执行。8、科内、院内、院外的集体会诊，经管医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见，主持人要进行归纳总结，认真组织实施。经管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。9、会诊制度执行情况，纳入医院各科室综合目标管理考核范围，医务处将定期检查和不定期抽查各科室会诊制度执行情况，如发现延误会诊或违反会诊制度的事例，有关科室应及时报告医务处，由医务处查实记录在案。术前讨论制度1、术前讨论是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。手术前讨论在术前准备基本完成时进行，也是对术前准备工作的最后一

14、次检查。2、凡中等以上手术、疑难手术、危重手术、脏器切除术和新开展的手术必须进行术前讨论。讨论诊断、手术适应症及术中、术后可能发生的问题及对策，制定出合适的手术方案、麻醉方案、抗菌药物预防性应用方案、术后观察注意事项及护理要求等，同时确定手术者和助手。中型手术由主治医师以上确定手术方案，大型手术由副主任医师以上或科主任确定手术方案。急诊手术也要在术前准备时，由负责医师召集有关人员进行必要的讨论。3、中型手术术前讨论由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持，本科室医务人员参加，手术者必须参加。大型较复杂疑难、新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持，手术医师、麻醉医师、本科

15、室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有医务处或分管院领导参加讨论。4、术前讨论应在术前一周内组织进行。经治医师应在讨论前做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关资料，做好讨论记录。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。5、术前谈话应有术者或本院高年资医师参加，医师应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者本人或家属，及时解答患者的咨询，并由患者及家属签署相关的知情同意书。6、讨论记录应该如实记载入病历。死亡病例讨论

16、制度1、患者入院24小时后死亡，必须有死亡病例讨论，特殊情况下，入院不足24小时，但手术后死亡患者或医疗纠纷患者，也应讨论。2、死亡病例讨论应在患者死亡后1周内（特殊情况立即讨论）在科内进行，由科主任或科主任委托副主任以上医师主持，全体医护人员参加。3、死亡讨论记录中必须注明参加人员姓名和专业技术职称。4、发言记录应包括主管医师汇报病史及抢救经过，各级医师发言要重点突出，应涉及分析病因、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经验和方法。5、应将讨论结果做好记录，结论意见应包括对死亡原因的认定和应该吸取的经验教训。6、死亡病例讨论，各级医师的发言内容记入死亡讨论记录本。死亡讨论综合意见记入病历。交

17、接班制度1、各病区医师必须实行交接班制度。2、每班必须按时交接。3、值班医师下班前须将新、急、危、重症和疑难、术后患者的病情和注意事项做好交班记录。交班记录要求字迹清晰，重点突出，简明扼要。4、交接班时，交、接班医师共同巡视病房，了解病情，对新、急、危、重症患者及对诊疗有异议的患者应在床边重点交接班，普通患者可口头交接班。5、接班医师上班后，应再次巡视新、急、危、重症、疑难患者及对诊疗有异议的患者，详细了解病情，做到心中有数，如有疑难问题，请示上级医师。6、在接班医师未到之前，交班医师不得擅离岗位。7、值班医师必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，在严格交接班后，须与接班医师共同完成工

18、作后方可离去。8、晨会集体交班由科主任主持，全科医护人员应严肃认真地听取夜班交班报告。要求做到交班本上要写清、口头要讲清、患者床头要看清。9、因医师转科、轮岗、同一病人的经治住院医师发生变更时，应在上级医师的主持下作好交接班工作，并按规定书写交接班记录。临床用血审核制度1、临床医师应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，提倡成分输血。2、临床输血前经治医师应向病人交待有关输血的必要性和可能发生的后果。签署输血同意书，紧急抢救用血如家属不在场无法签字时应按相关法律、法规规定办理。3、病房正常手术用血和治疗用血应提前一天申请，由经治医师填写临床输血申请单，由主治医师核准签字

19、后与受血者血样一起在用血前一天送交储血室备血，双方进行逐项核对、签字验收。如病人未进行血型检查时，经治医师先申请进行血型检查。4、医院紧急抢救用血由经治医生电话通知化验室用血血型、用血量，化验室接通知后及时联系血源。经治医生迅速将配血单填写好后送达化验室，如无血型应先由护士抽交叉血样送化验室。5、如遇节假日、休息日可直接通知医院总值班，由值班人员通知化验室有关人员。如无法通知总值班时，可由护士通知化验室有关人员。6、对于Rh(D)阴性和其他稀有血型患者，必须提前三天将申请单和血样送交储血室，以备和市中心血站联系。7、在本院进行输血者应按规定ALT,HBsAg,Anti-HCV,Anti-HIV

20、1/2,梅毒检查。8、进行配血者要逐项核对输血申请单、输血治疗同意书、输血记帐单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型，并常规检查患者Rh（D）血型等项目，检查准确无误后，方可进行交叉配血和发血。9、血液发出后，必须将患者血液标本保留24小时备查，临床输血完成后应将血袋保留24小时，待患者无不良反应后方可弃去。要认真做好血液出入室、核对、领发的登记，有关资料需保存10年。10、血液从储血室发出后一概不得退回。手术分级管理制度一、医师分级：（一）住院医师：1、低年资住院医师：获得执业医师资格时间3年。2、高年资住院医师：获得执业医师资格时间3年。（二）主治医师：1、低年资主治医师：获

21、得主治医师专业技术职称时间3年。2、高年资主治医师：获得主治医师专业技术职称时间3年。（三）正、副主任医师及科主任。二、手术分类：一类手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二类手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三类手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四类手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。三、各级医师手术范围：（一）低年资住院医师：在上级医师的指导下，施行一类手术，担任二类手术的助手。（二）高年资住院医师：在上级医师的指导下，施行二类手术，担任三类手术的助手。（三）低年资主治医师：在上级医师的指导下施行二类手术，担任三类手术助手。（四）高

22、年资主治医师：在上级医师的指导下，施行三类手术，担任四类手术助手。（五）正、副主任医师及科主任：施行各类手术。包括新开展的手术，高危手术和疑难手术等。指导下级医师施行手术时，要对手术质量和手术安全负责。（六）进修医师、实习医师及未取得执业医师资格者不得担任手术者。四、手术批准权限（一）手术批准权限是指对手术治疗方案、手术者、参加手术其他人员和手术日期的批准。（二）手术权限须在术前讨论会上确定，一经确定，手术方案、手术者、助手等参加人员不得随意更换，确定手术者的上级医师或科主任应严格执行手术分级管理制度。（三）各类择期手术原则上由科主任或主任医师审批。（四）疑难手术、致残手术经科内进行术前讨论后

23、上报医务处和分管院长审批后方可实施。（五）高度风险手术 高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术（含70岁以上高龄患者的手术）。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务处，由医务处负责人审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任或高年资副主任以上医师负责签发手术通知单。（六）急诊手术 拟作手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或拟作手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施该项手术资格的医师主持手术。在紧急抢救生命的情况下，而上级医生已经又暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生

24、在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。（七）新技术、新项目、科研手术 新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论、由科主任填写“术前小结及审批表”，签署同意意见后报医务处备案，并由医务处负责人审批或提交业务副院长审批。（八）其他特殊手术1、被手术者系执外国或港、澳、台护照的人员。2、被手术者系特殊保荐对象、著名专家学者、知名人士及各党派负责人。3、70岁以上的高龄病人的手术。器官摘除手术。可能导致毁容或致残的。已经或预期可能引致医、患或司法纠纷的。在本院发

25、生的因手术后并发症需再次手术的。外院医师会诊主持手术的。（九）外出会诊手术 本院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按执业医师法和卫计委令第42号医师外出会诊管理暂行规定的要求执行。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本制度规定的相应手术级别。新技术准入制度1、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。2、实施者提出书面申请，填写新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务处。3、医务处组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。4、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。5、新

26、业务、新技术实施过程中由医务处负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由科室负责人和项目负责人完成。6、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务处提交总结报告，医务处召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。7、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，制定预案,积极妥善处理，做好记录。查对制度 一、临床查对制度1、开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院

27、号（门诊号）以及相关信息资料，加以核实。2、执行医嘱时应进行“三查七对”【口服药：三查：（）摆药后查对；（）发药前查对；（）发药时查对。五对：对床号、对姓名、对药名、对剂量、对日期时间。注射药：三查：（）查药液是否有沉淀及变质；（）查有效期及配伍禁忌；（）查针筒、针头是否锐利及漏水，安瓿是否有裂痕破损。七对：对床号、对姓名、对药名、对剂量、对浓度、对时间、对方法】。3、抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。4、采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，标本质量与检查要求相符，在规定的时限内及时送检。二、

28、输血查对制度1、确定输血后，医护人员持输血申请单、记录单、化验单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、科别、床号、住院病历号、血型和诊断，采集血样。2、医护人员或者专门人员将受血者血样、输血申请单、记录单、化验单送交输血科时，双方进行逐项核对。3、输血科交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh(D)血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外），正确无误时进行交叉配血。4、输血科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。5、配血合格后，由医护人员到输血科取血

29、，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院病历号、科别、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。6、血袋有下列情况之一的，一律不得发出：标签破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。7、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。8、输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院病历号、科别、床号、血型等，确认与配血报告相符

30、，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。三、手术查对制度1、手术前接患者时应根据手术通知单与病历资料一起查对患者的姓名、性别、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中备用的特殊药品或者特殊耗材等。2、手术前手术医师、护士、麻醉师应再次查对患者的姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、手术中切除病灶或器官时，应再次核实，确认无误后方可实施切除手术。4、术中输血遵照输血查对制度执行，术中用药遵照临床用药查对制度执行。5、凡进行体腔或者深部组织手术，应在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，由手术护士签字确认。6、术中切除或者留取的标本应与标签、病历、病理申请单一同核对姓名、性别、年龄、科

31、别、床号、住院病历号等基本信息以及标本的名称、部位、数量，及时送检。7、术后患者送回复苏室、病室或者监护室时，交接双方应再次对患者的基本信息、生命体征、用药情况进行查对交接。四、发药查对制度1、药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行查对审核：对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法；剂型与给药途径；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。2、药剂人员必须认真负责地检查药品的外观质量、包装、标签和规格剂量等是否正确。配方时应检查医师处方是否符合规格和规定，核对病人姓名、药品名称、剂量是否与处方相符。发药时应

32、查对所发药品的用法、数量是否与处方相符；查对病人姓名、查对瓶签、药袋用法书写有无错误，经以上核对无误时方可将药品发出。3、药学人员对麻醉、精神药品等特殊管理药品的处方应查对处方颜色是否正确，处方内容是否齐全，处方剂量是否超限，处方与病历是否相符，处方医师是否具备麻醉处方权。4、门急诊配药窗口在发药时应呼叫病人姓名，讲清药品的名称、用法及用量。院内各科室领发药品时必须在发送前核对无误后才能发出，病区护士收到药品后应当即点清药品和数量。五、医技检查查对制度1、临床检验、病理检查，应对接受的标本进行查对：姓名、性别、住院病历号、科别、床号、检查目的、标本质量和数量，检验结果应该经过指定的人员审核后发

33、报告，（急诊单人值班时，值班人员应对结果认真审核，必要时再次核实后发报告），病理诊断应经过主治医师以上审核后发报告。发送报告时，应查对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行查对签收。2、影像检查时，应对患者的姓名、性别、住院病历号、科别、床号、检查部位、检查目的以及检查条件进行查对。放射线透视时如有疑问，应及时请上级医师核对；线拍片诊断报告尽量做到集体讨论后发出；特殊造影检查时要查对用药名称、浓度、剂量、试敏情况及抢救准备工作是否落实等。发送报告时，应查对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行查对签收。3、放射、病理、心（脑、肌）电图、核医学、康复、超声波、内窥镜、高压氧等部门在接受病

34、人的标本检查单、治疗单时，要查对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号、检查或治疗要求及部位等。检查报告发出前要仔细核对。六、供应室查对制度1、接受器械包时查对名称、核定数量、性能、有无破损及初步清洁处理情况。2、准备器械包时，查对名称、核定数量、性能、有无破损、清洁处理情况以及送消毒的日期。3、灭菌时查对温度、压力、时间，灭菌后查对灭菌效果、指示剂及无湿包情况以及消毒日期。4、发器械包时，查对名称、数量、以及消毒灭菌日期。医患沟通制度为保护患者的合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及广大医护人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从而提高医疗质量，结合卫计委发20051

35、39号关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案的要求，制定我院的医患沟通制度。一、医患沟通时间及内容（一）院前沟通：患者到我院来就诊，首先需要由门（急）诊医师接诊，在门（急）诊医师接诊时就需要与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。（二）入院时沟通：患者在入院时就需要由病房医师接诊，这时病房医师就应该与患者或家属进行疾病沟通或医患道德沟通。（三）入院3天内沟通：当患者入院满3天，医护人员必须与患者和/或其家属进行正式沟通。医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果

36、、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属想要了解的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护人员还要告知目前医学技术的局限性、风险性，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。同时与患者或家属签订荆州市中心医院住院病人（或家属）知情谈话记录。（四）住院期间沟通：在患者住院期间，医护人员要通过与患者沟通来了解患者的病情变化。在治疗过程中，应将在治疗时会发生的风险或特殊检查（治疗）具体情况与患者沟通，在治疗方案中、使用贵重药品前、需使用自费药品及检查时、发生欠费影响患者治疗时，以及在手术、麻

37、醉前后都需要与患者沟通，以避免一些不必要的矛盾发生，即进行诊疗方案、诊疗过程、诊疗转归的随时沟通。依需要与患者或家属签订荆州市中心医院输血同意书、荆州市中心医院病情危重告知书、荆州市中心医院手术同意书、荆州市中心医院麻醉同意书、荆州市中心医院特殊检查、治疗知情同意书等。（五）出院时沟通：当患者康复出院时，医护人员应向患者说明出院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等。（六）出院后沟通：患者出院一段时间后，医护人员可采取电话回访或信函、登门拜访等方式进行沟通，了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导。延伸的关怀服务，有利于增进患者对医护人员情感的交流，也有利

38、于培养医院的忠诚患者。二、沟通方式（一）床旁沟通：对于普通疾病患者，由经管医师在查房时就将病情、预后、诊治方案等与患者或家属进行沟通。（二）分级沟通：对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组(主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士)分级直接与家属进行正式沟通。（三）集中沟通：对带有共性的多发病、常见病，由科室护士长及相关医生、护士一起召开患者、家属会议，集中进行沟通。各科室每月召开一次患者座谈会，集中了解和听取患者的建议和意见。三、医患沟通方法和技巧（一）一个要求：对病人诚信、尊重、同情、耐心、关怀。在沟通的形式上,坚持诚信、尊重、同情、耐心的原则,做到“多听患者说几句,多对患者讲几句

39、。”（二）两个技巧：一是倾听，即多听患者及家属说几句；二是介绍，即多对患者及家属说几句，介绍病人的病情、预后发展情况。（三）三个掌握：掌握病人的病情、治疗和检查结果；掌握医药费用情况；掌握患者及家属社会心理因素。（四）四个留意：留意患者及家属的情绪变化；留意患者及家属对沟通的感受；留意患者及家属对疾病的认识程度和对交流的期望值；留意自己的情绪反应，学会自我控制。（五）四个避免：避免强求患者及家属立即接受；避免使用易刺激对方情绪的语气和语言；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪。（六）六个方式：1、预防为主的针对性沟通：即在医疗活动过程中，主动发现可能出现问题的苗头，并

40、把这类患者及家属作为沟通的重点对象，与患者家属预约后根据其具体要求有针对性的进行沟通。2、交换对象沟通：在某医师与某位患者及家属沟通困难时，可另换一位医师与他沟通；当医师不能与某位患者的家属沟通时，尽可能换一位知识层面高一点的患者家属沟通，让这位家属去影响说服其他家属。3、集体沟通：对同种疾病，各科室可召集家属，以举办培训班的形式与家属们沟通，讲解疾病的起因、诊治及预防等健康教育，实现集体沟通。这种沟通方式不但可节约医务人员时间，还可促进病人间相互沟通，使病人成为义务的宣传员，减少医务人员的工作压力。4、书面沟通：为了弥补语言沟通的不足，各科室可酌情推出书面沟通的方式。即可编印对各种疾病的健康

41、教育资料的宣传页或小手册，发给对应的患者及家属，达到了书面沟通宣传医学知识的目的。5、协调统一沟通：当下级医师对某疾病的解释拿不准时，先请示上级医师，然后按统一的意见进行沟通；对诊断尚不明确或疾病恶化时，在沟通前，医师与医师，医师与护士，护士与护士间要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行沟通，以避免各自解释矛盾时，导致家属的不信任和疑虑。6、实物对照沟通：某些疾病，口头和书面沟通都较困难时，辅之以实物或影视资料沟通。四、医患沟通记录每次沟通都应在病历的病程记录中记录。患者入院满3天，医护人员必须与患者进行正式沟通，除签订荆州市中心医院住院病人（或家属）知情谈话记录外，并在病程记录中详细记录

42、。以后在住院期间随病情的需要和变化除签订各种书面的病情告知书外，需在病程记录中概括记录病情告知情况，做到医患沟通具体化。五、医患沟通评价（一）医患沟通及各种病情告知书作为病程记录中的重要内容，纳入医院医疗质量考核体系。（二）因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷，从重处罚，并记入个人医疗质量档案。入院与出院、转科与转院制度1、因限于医院技术水平、设备条件或患特殊疾病，诊治困难或不宜在本院继续治疗者，经科内讨论，由科主任提出，报请医务处或主管院长批准，并提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。2、如患者转院途中可能加重病情或死亡者，应暂留院内处置，待病情稳定或采取相应措施，在保证途

43、中生命安全情况下再行转院。较重患者转院时，应派医护人员护送，转院时要办理出院手续，并将病历摘要或出院小结随患者转去。3、患者人院后因病情诊断或治疗方案变更需转入其他科室，经转入科会诊同意，由转出科护理人员通知住院处办理转科手续，经治医师写好转科记录，按联系时间转科。转出科需派人陪同到转入科，并向值班医师交代病情。转入科医师及时检查处理患者，书写转入记录。4、患者或其家属要求转院或转科时，要全面权衡并尽量满足其要求，如确因病情危重不能转运，要向家属详细解释并取得同意和签字。如家属坚持转院，应向上级医师或主任报告，并在病历记录中及时记载，请家属签字后同意转出，不得以任何理由强留或收治非本专业范围的

44、危重患者。5、出院由经治医师提出，主治医师或主任(副)医师同意后下达医嘱。患者出院时，医师应向患者交待出院后注意事项，并征求患者对医院工作的意见。出院患者带药以1周剂量为限，带药品种不得超过5种，由经治医师开临时医嘱，由当班护士至住院药房取回交给患者。6、医保患者按医疗保险有关规定执行病历书写与管理制度1、门（急）诊病历由接诊医师按规定认真填写后交患者本人负责保管。2、在案住院病历管理  住院患者均应有完整的病历资料，各项记录必须在规定时限内完成。在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负

45、责携带和保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。病历（案）丢失的，应立即向科主任、医务处或总值班报告，必要时向公安机关报案。有关部门查明责任人后给予罚款处罚；丢失重要病历造成严重后果的，除罚款外同时给予行政处分。3、住院病历的整理与回收  医院建立住院病案室，设专职病案管理人员，负责全部住院病案的收集、整理、归档和保管工作。住院患者办理出院手续后，护理人员应在本班次内将住院病历按医疗护理文书书写规范的要求排序整理，主管医师应在48小时内按规定的格式、顺序填写、整理、完成病历，并交科室病历质控人员评审。出院病历二日回收率达95%，七日回收率达100%(死亡病历

46、在一周内回收)。科室需将每份病历与病案室履行交接手续，以免病历丢失。病案室收到病历后应认真进行登记，送交医院病历质控人员对病历进行质量评审。4、住院病案的建档与保存  患者出院后病历(案)需按时送交病案室统一归档保存，出院病历拖延送交者将给予一定的经济处罚。住院病案原则上应永久保存。科室及个人不得以各种名义私自保管病历(案)。5、住院病历(案)的查阅与复印  机构和个人申请查阅、复印病历(案)时，按我院关于病历资料的查阅、复印（制）管理规定执行。未经批准，任何机构和个人均不得擅自查阅、复印病历(案)或超范围复印病历(案)。严禁将病历（案）交患者或其家属自

47、行携带或复印。6、住院病案的借阅（1）本院医务人员因患者再入院需借阅既往病历时，须持本次住院通知书，到病案室办理借阅手续后方能借出。借阅时限两周，超期不还按违规处罚。（2）本院医务人员因工作需要查阅病案，原则上不允许将病案带出病案室。如确需借出查阅时，应先办理借阅手续，并于一周内归还。如遇特殊情况，需报病案室批准方可延长借阅时间至二周。（3）对借阅的病案应认真爱护，妥善保管。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、转借、拆散、丢失和销毁。如出现上述情况，除给予相应经济处罚外，还应承担相应的法律责任。（4）非本院医务人员一律不准借阅病案。如因医保、司法、科研、教学等工作需要，可按本制度第五条规定复印病案中国家允许复印的资料。 分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。一、分级方法（1）患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。（2）根据患者Barthel指数总分确定自理能力的等级。（3）依据病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级。（4）临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。二、分级依据（一）特级护理1、病情依