医院乳腺癌课件

1、流行病学流行病学地区性地区性全球范围，北美、北欧是乳腺癌的高发地全球范围，北美、北欧是乳腺癌的高发地区，亚、非及拉美地区是发病率较低的地区，亚、非及拉美地区是发病率较低的地区。在国内，沿海大城市的发病率及死亡区。在国内，沿海大城市的发病率及死亡率高于内陆地区。率高于内陆地区。年龄分布年龄分布3030岁内少见，岁内少见，45455050岁的发病率岁的发病率较高，绝经后发病率继续上升，到较高，绝经后发病率继续上升，到7070岁达到最高峰。岁达到最高峰。 目前目前3040岁及岁及5060岁的发病岁的发病率有明显的增高率有明显的增高。高危因素高危因素初潮年龄初潮年龄 125050岁岁 初产年龄初产年龄

2、 3535岁岁 有家属史有家属史 有对侧乳癌史有对侧乳癌史 有长期或一次大剂量电离辐史有长期或一次大剂量电离辐史 口服避孕药物史口服避孕药物史 乳腺癌的诊断手段乳腺癌的诊断手段普查和自查普查和自查影像学影像学生物学生物学病理学病理学基因芯片技术基因芯片技术 乳腺癌的病理分类乳腺癌的病理分类whowho分类分类 （一）非浸润性癌：（一）非浸润性癌：(1)小叶原位癌小叶原位癌(2)导管内癌导管内癌（二）浸润性癌：（二）浸润性癌：(1) 浸润性导管癌浸润性导管癌(2) 以导管内癌为主的浸润性导管癌以导管内癌为主的浸润性导管癌(3) 浸润性小叶癌浸润性小叶癌(4) 粘液腺癌粘液腺癌 (5) 髓样髓样癌

3、癌(6) 乳头状癌乳头状癌(7) 管状癌管状癌(8) 腺样囊性癌腺样囊性癌(9) 分泌性癌分泌性癌(10) 大汗腺癌大汗腺癌(11)伴有化生的癌伴有化生的癌 鳞状细胞癌鳞状细胞癌 梭型细胞癌梭型细胞癌 软骨和软骨和骨组织型骨组织型 混合型混合型（三（三)乳头派杰氏病乳头派杰氏病 乳腺癌的分期美国癌症联合委员会（美国癌症联合委员会（ajcc）与国际抗癌联盟联）与国际抗癌联盟联合制定的合制定的tnm分类与分期分类与分期(2002) t 原发肿瘤原发肿瘤 tx 原发肿瘤情况不详原发肿瘤情况不详(已被切除已被切除)。 t0 原发肿瘤未扪及。原发肿瘤未扪及。 tis 原位癌原位癌(导管内癌、小叶原位癌导

4、管内癌、小叶原位癌)，乳头，乳头paget病，而乳房内未扪及肿块。病，而乳房内未扪及肿块。注：注：paget病乳房内扪及肿块者依照肿瘤大小分类病乳房内扪及肿块者依照肿瘤大小分类t1 肿瘤最大径肿瘤最大径2cm。t2 肿瘤最大径肿瘤最大径 2cm，5cm。t3 肿瘤最大径肿瘤最大径5cm。t4 肿瘤任何大小，但直接侵犯胸壁或皮肤肿瘤任何大小，但直接侵犯胸壁或皮肤n 区域淋巴结区域淋巴结 nx 区域淋巴结情况不详区域淋巴结情况不详(已被切除已被切除)。no 无区域淋巴结转移。无区域淋巴结转移。n1 同侧腋淋巴结转移可活动。同侧腋淋巴结转移可活动。 n2 同侧腋淋巴结转移，互相融合，与其它组织相同侧

5、腋淋巴结转移，互相融合，与其它组织相粘连粘连 。n3 转移到同侧锁骨上淋巴结，内乳淋巴结。转移到同侧锁骨上淋巴结，内乳淋巴结。m 远处转移远处转移 mx 有无远处转移不详。有无远处转移不详。 m0 无远处转移。无远处转移。 m1 有远处转移有远处转移(包括锁骨上淋巴结转移包括锁骨上淋巴结转移) 0期期 tis no moi期期 t1 no moiia期期 to nl mo b期期 t2 nl mo t1 nl mo t2 n0 mo t3 n0 moa期期 t0n2 mo b期期 t4 任何任何n m t1n2mo 任何任何t n3 m0 t2n2 mo t3 n1-2 moiv期期 任何任何

6、t 任何任何n m1乳腺癌的治疗乳腺癌的治疗乳腺癌是一种以局部表现为主的系统性疾病乳腺癌是一种以局部表现为主的系统性疾病受体内多种因素的影响受体内多种因素的影响其治疗应包括全身和局部两部分其治疗应包括全身和局部两部分局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果乳腺癌治疗的选择乳腺癌治疗的选择 i期及期及期的乳癌可行根治术；期的乳癌可行根治术； 期病人手术后尚需辅助治疗期病人手术后尚需辅助治疗(化疗、放化疗、放疗或激素治疗疗或激素治疗)； 期病例，通过术前放疗化疗准备，进期病例，通过术前放疗化疗准备，进行根治术治疗；行根治术治疗； 期患者，由于远处转移，乳

7、房根治术期患者，由于远处转移，乳房根治术多属无益，只能进行放疗、化疗或激素治多属无益，只能进行放疗、化疗或激素治疗。疗。手术治疗手术治疗20世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的扩大根世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的扩大根治术治术50年代由于对乳腺癌认识的改变出现了改良根治年代由于对乳腺癌认识的改变出现了改良根治术术70年代后放疗和化疗的长足进步使保留乳房而又年代后放疗和化疗的长足进步使保留乳房而又根治乳腺癌的保乳手术进入临床根治乳腺癌的保乳手术进入临床90年代又引进前哨淋巴结活检概念年代又引进前哨淋巴结活检概念 乳腺癌应用放射线治疗已有乳腺癌应用放射线治疗已有100年的历史，但年的历史，但在早

8、年，仅作为术后补充治疗或晚期、复发病例在早年，仅作为术后补充治疗或晚期、复发病例的姑息治疗。的姑息治疗。 近年来，随着放疗设备的改进和技术的提高近年来，随着放疗设备的改进和技术的提高以及放射生物学研究的进展，可使局部肿瘤获较以及放射生物学研究的进展，可使局部肿瘤获较高剂量而周围正常组织损伤较少，放疗效果明显高剂量而周围正常组织损伤较少，放疗效果明显提高。提高。 97年与年与98年三项大型前瞻性研究结果证实高危年三项大型前瞻性研究结果证实高危患者的术后放疗可以提高总生存率。患者的术后放疗可以提高总生存率。目前保乳术加放疗已成为欧美国家早期乳目前保乳术加放疗已成为欧美国家早期乳腺癌的标准治疗选择。

9、全乳腺照射腺癌的标准治疗选择。全乳腺照射(wbi) 一直作为保乳术后相对固定的放疗模式。一直作为保乳术后相对固定的放疗模式。但大部分患者无论放疗与否但大部分患者无论放疗与否, 复发主要在原复发主要在原发肿瘤床及其临近位置发肿瘤床及其临近位置 5 , 因此多数学者因此多数学者认为认为wbi 意义不大。意义不大。临床研究发现约临床研究发现约60%伴有伴有1 3 个前哨淋巴转移个前哨淋巴转移者行腋窝淋巴结清扫后并没有发现更多的淋巴结者行腋窝淋巴结清扫后并没有发现更多的淋巴结转移。约转移。约40% 前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检(sentinel lymphnode biopsy,)slnb 阳性者存在

10、非前哨阳性者存在非前哨淋巴结的转移。虽然腋窝照射与腋窝清扫的局部淋巴结的转移。虽然腋窝照射与腋窝清扫的局部控制率相同控制率相同, 而且放射治疗者发生上臂水肿的发而且放射治疗者发生上臂水肿的发生率较低生率较低, 但是多数学者仍主张对但是多数学者仍主张对slnb 阳性者给阳性者给予进一步的腋窝淋巴结清扫予进一步的腋窝淋巴结清扫, 由于各种原因由于各种原因slnb 后未行腋窝淋巴结清扫者建议给予放射治疗。后未行腋窝淋巴结清扫者建议给予放射治疗。术后放疗主要适用于局部和区域淋巴结复术后放疗主要适用于局部和区域淋巴结复发高危发高危(25% 40%) 的患者。腋淋巴结的患者。腋淋巴结转移转移( lnm)

11、4 个的患者个的患者, 应进行同侧胸应进行同侧胸壁区和锁上区的放疗壁区和锁上区的放疗; 对于对于lnm 在在1 3 个个的患者的患者, 因为已有研究显示这样的放疗能够因为已有研究显示这样的放疗能够增加局部控制率增加局部控制率, nccn 指南建议给予同侧指南建议给予同侧胸壁区和锁上区的放疗。胸壁区和锁上区的放疗。新辅助化疗能使相当一部分局部晚期乳腺新辅助化疗能使相当一部分局部晚期乳腺癌原发灶体积缩小癌原发灶体积缩小, 使肿瘤分期降低使肿瘤分期降低, 使更使更多的患者实施保乳手术。对新辅助化疗乳多的患者实施保乳手术。对新辅助化疗乳腺癌手术后放疗指征仍然不清楚腺癌手术后放疗指征仍然不清楚, 少数研

12、究少数研究显示显示, 局部复发率与诊断时和新辅助化疗后局部复发率与诊断时和新辅助化疗后病灶范围有关病灶范围有关; 新辅助化疗后获得完全病理新辅助化疗后获得完全病理缓解者仍然存在局部复发的相对危险。缓解者仍然存在局部复发的相对危险。乳腺癌乳腺癌的的术后辅助化疗术后辅助化疗化疗的基础理论：化疗的基础理论： 乳腺癌是全身性疾病的局部表现，易早乳腺癌是全身性疾病的局部表现，易早期出现转移。期出现转移。目的：目的： 减低远处转移率减低远处转移率适应症：适应症： 1cm肿瘤肿瘤方式方式 ： 新辅助新辅助 术后辅助术后辅助 姑息姑息乳腺癌化疗的进展乳腺癌化疗的进展1970s 在蒽环类应用前在蒽环类应用前 c

13、mf、cmfvp1980s 蒽环类蒽环类 ac、fac、fec 序贯或交替使用序贯或交替使用1990s 紫杉醇类紫杉醇类 at、tp2000s 生物反应调解剂生物反应调解剂 单用或与化疗联合单用或与化疗联合治疗乳腺癌有效的药物治疗乳腺癌有效的药物单药有效的药物分为三组：单药有效的药物分为三组：1 有效率超过有效率超过50%：紫杉醇，多西紫杉醇，紫杉醇，多西紫杉醇， 阿霉素，表阿霉素，去甲长春硷。阿霉素，表阿霉素，去甲长春硷。2 有效率在有效率在20%50%：健择健择 顺铂，环磷酰胺，顺铂，环磷酰胺，异环磷酰胺，氟尿嘧啶，氨甲碟呤，丝裂霉素，异环磷酰胺，氟尿嘧啶，氨甲碟呤，丝裂霉素，咪托恩醌，吡

14、柔比星，长春花硷，长春咪托恩醌，吡柔比星，长春花硷，长春 酰胺等。酰胺等。 3 有效率在有效率在20%左右：左右：阿糖胞苷，卡铂，氮酰阿糖胞苷，卡铂，氮酰醚胺等。醚胺等。乳腺癌化疗分类乳腺癌化疗分类新辅助化疗新辅助化疗 术前化疗术前化疗术后化疗术后化疗 姑息性化疗姑息性化疗新辅助化疗新辅助化疗目的是缩小肿瘤，便于手术，增加保目的是缩小肿瘤，便于手术，增加保乳率，消灭微小转移灶，减少远处播乳率，消灭微小转移灶，减少远处播撒。撒。新辅助内分泌治疗还在尝试中。新辅助内分泌治疗还在尝试中。何塞亭与紫杉醇何塞亭与紫杉醇+铂类的联合应用越铂类的联合应用越来越多，但尚未确立为标准的治疗方来越多，但尚未确立为

15、标准的治疗方案。案。新辅助化疗方案新辅助化疗方案ac方案：方案： adm3050 mg/m21 ctx400600mg/m21 每每3周重复一次。周重复一次。 ac多西紫杉醇方案：多西紫杉醇方案： adm3050 mg/m21 ctx400600mg/m21 每每3周重复一次周重复一次 四周期后再用四周期后再用 多西紫杉醇多西紫杉醇 100mg/m21 每每3周重复一次周重复一次 四周期四周期术后辅助化疗术后辅助化疗目的是提高生存率，降低复发率与死亡率。目的是提高生存率，降低复发率与死亡率。对绝经前的患者受益更大对绝经前的患者受益更大根治术后腋淋巴结阳性及高危的腋淋巴结阴性者根治术后腋淋巴结阳

16、性及高危的腋淋巴结阴性者予以辅助化疗。予以辅助化疗。er(+)和和pr（+）或（）或（-），无论年龄，月经状），无论年龄，月经状态，肿瘤大小，淋巴结是否转移，均接受内分泌态，肿瘤大小，淋巴结是否转移，均接受内分泌治疗。治疗。her-2阳性，加用何塞亭。阳性，加用何塞亭。乳腺癌术后辅助化疗乳腺癌术后辅助化疗低危组：低危组：环磷酰胺环磷酰胺+甲氨蝶呤甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶(cmf)*6、 多柔比星多柔比星+环磷酰胺环磷酰胺(ac)*4-6、 表柔比星表柔比星+环磷酰胺环磷酰胺(ec)方案方案*4-6;中危组：中危组：环磷酸胺环磷酸胺+多柔比星多柔比星+氟尿嘧啶氟尿嘧啶(caf)*6、 氟尿

17、嘧啶氟尿嘧啶+表柔比星表柔比星+环磷酰胺环磷酰胺(fec)*6; 多西紫杉醇多西紫杉醇+环磷酰胺环磷酰胺(tc)*4方案方案高危组：高危组：ac序贯紫杉醇序贯紫杉醇(ac*4t*4) , fec序贯多西紫杉醇序贯多西紫杉醇(fec 3 t 3 ) , 多西紫杉醇多西紫杉醇+多柔比星多柔比星+环磷酰胺环磷酰胺(tac)*6,a t c,也可以在也可以在g-csf支持下采用每支持下采用每2周周1次的剂量密次的剂量密集化疗集化疗。晚期乳腺癌的姑息化疗晚期乳腺癌的姑息化疗目的是提高生活质量，减轻痛苦，延长生存期。目的是提高生活质量，减轻痛苦，延长生存期。对于病变进展快，多发内脏转移的，对于病变进展快，

18、多发内脏转移的，er,pr阴性阴性的晚期乳腺癌予以全身化疗。的晚期乳腺癌予以全身化疗。对于病变进展缓慢，仅有骨软组织转移的，对于病变进展缓慢，仅有骨软组织转移的，er,pr阳性的晚期乳腺癌予以内分泌治疗。阳性的晚期乳腺癌予以内分泌治疗。her-2过表达，可单用或与化疗合用何塞亭。过表达，可单用或与化疗合用何塞亭。也可予以贝伐单抗及也可予以贝伐单抗及lapatinib治疗治疗乳腺癌内分泌治疗乳腺癌内分泌治疗 乳腺癌为乳腺癌为激素依赖型肿瘤激素依赖型肿瘤，雌激素，雌激素可以刺激乳腺癌细胞的生长，可以刺激乳腺癌细胞的生长，去除雌去除雌激素对肿瘤细胞的刺激从而治疗乳腺激素对肿瘤细胞的刺激从而治疗乳腺癌癌的方法称为乳腺癌的内分泌治疗。的方法称为乳腺癌的内分泌治疗。乳腺癌内分泌治疗的历史乳腺癌内分泌治疗的历史1896年年beatson开始用切除卵巢治疗晚期开始用切除卵巢治疗晚期乳腺癌乳腺癌二十世纪中期二十世纪中期 较多采用内分泌器官（卵较多采用内分泌器官（卵巢、肾上腺、垂体）切除治疗晚期乳腺癌巢、肾上腺、垂体）切除治疗晚期乳腺癌19591966年年 发现激素受体，使乳腺癌发现激素受体，使乳腺癌的内分泌治疗有了目的，并可预测疗效。的内分泌治疗有了目