中医妇科学课件--第十节·痛经(修)

1、目的要求目的要求掌握痛经的概念、诊断、辨证用药，熟掌握痛经的概念、诊断、辨证用药，熟悉辨证论治规律及治法悉辨证论治规律及治法 一、定一、定 义义 若在经前或经后第一、第二天，小若在经前或经后第一、第二天，小腹轻微胀痛，不影响工作、生活者腹轻微胀痛，不影响工作、生活者不属病态。不属病态。沿革沿革v最早见于最早见于金匮要略金匮要略“带下，经水不利，带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见。少腹满痛，经一月再见。”v诸病源侯论诸病源侯论“妇人月水来腹痛者，由劳妇人月水来腹痛者，由劳伤气血，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤气血，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉。伤冲任之脉。”v景岳全书景岳全书

2、妇人规妇人规“经行腹痛，证有虚经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。然实或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚者痛者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者实。实。”二、病因病机二、病因病机气滞血瘀气滞血瘀感受寒邪感受寒邪过食生冷过食生冷冒雨涉水冒雨涉水久居阴湿久居阴湿素性抑郁素性抑郁愤怒伤肝愤怒伤肝寒凝血瘀寒凝血瘀邪伏冲任邪伏

3、冲任经前经期经前经期气血下注气血下注冲任不畅冲任不畅胞脉壅滞胞脉壅滞不通则痛不通则痛痛经痛经经后经后经水外泄经水外泄冲任暂通冲任暂通通则不痛通则不痛痛经缓解痛经缓解素体湿热素体湿热内蕴内蕴感受湿热感受湿热湿热瘀阻湿热瘀阻禀赋素弱禀赋素弱多产房劳多产房劳脾胃虚弱脾胃虚弱气血乏源气血乏源大病久病大病久病大失血后大失血后肾气亏损肾气亏损气血虚弱气血虚弱冲任不足冲任不足经后经后胞脉失养胞脉失养冲任更虚冲任更虚不荣而痛不荣而痛痛经痛经经前经前冲任气血渐充冲任气血渐充荣则不痛荣则不痛痛经缓解痛经缓解气血外泄气血外泄子宫暂子宫暂虚虚气血下注气血下注 西医学将痛经分为原发性痛经和继发性西医学将痛经分为原发性痛

4、经和继发性痛经。而痛经。而中医传统的病名概念是概括了原发中医传统的病名概念是概括了原发性痛经与继发性痛经。本节主要论述原发性性痛经与继发性痛经。本节主要论述原发性痛经的病因和治疗。痛经的病因和治疗。 原发性痛经又称功能性痛经，是指生殖原发性痛经又称功能性痛经，是指生殖器官无器质性病变者。发病以青少年女性多器官无器质性病变者。发病以青少年女性多见。见。 继发性痛经是指由于盆腔器质性疾病如子继发性痛经是指由于盆腔器质性疾病如子宫内膜异位症、子宫腺肌症、盆腔炎或宫颈宫内膜异位症、子宫腺肌症、盆腔炎或宫颈狭窄等引起的痛经。其中以子宫内膜异位症狭窄等引起的痛经。其中以子宫内膜异位症多见。常见于育龄期妇女

5、。多见。常见于育龄期妇女。（一）病史：（一）病史： 有伴随月经周期规律性发作的以小腹疼痛为有伴随月经周期规律性发作的以小腹疼痛为主证的病史，或经量异常、不孕、放置宫内节育主证的病史，或经量异常、不孕、放置宫内节育器、盆腔炎等病史。器、盆腔炎等病史。三、诊断要点三、诊断要点（二）临床表现（二）临床表现 腹痛多发生在经前腹痛多发生在经前12天，行经第天，行经第1天达高天达高峰，可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感，严重者峰，可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感，严重者可放射到腰骶部可放射到腰骶部、肛门肛门、阴道阴道、股内侧。甚至可股内侧。甚至可见面色苍白见面色苍白、出冷汗出冷汗、手足发凉等晕厥现象。但手足发凉

6、等晕厥现象。但不伴有腹肌紧张或反跳痛。少数于经血将净或经不伴有腹肌紧张或反跳痛。少数于经血将净或经净后净后12天开始觉腹痛或腰腹痛者。天开始觉腹痛或腰腹痛者。 （三）检查（三）检查-妇科检查妇科检查 功能性痛经盆腔器官无器质性病变，功能性痛经盆腔器官无器质性病变，器质性病变如子宫内膜异位证有阳性体征。器质性病变如子宫内膜异位证有阳性体征。（三）检查（三）检查1.妇科检查：原发性痛经检查无异常发现，继发性痛妇科检查：原发性痛经检查无异常发现，继发性痛经经妇科检查易发现引起痛经的器质性病变。妇科检查易发现引起痛经的器质性病变。 2.辅助检查辅助检查:B超、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管碘超、宫腔镜、腹

7、腔镜、子宫输卵管碘油造影等检查有助于明确痛经原因。油造影等检查有助于明确痛经原因。（一）异位妊娠（一）异位妊娠 当痛经同时伴有月经后期时，则与异位妊娠的当痛经同时伴有月经后期时，则与异位妊娠的腹痛伴阴道出血容易混淆。腹痛伴阴道出血容易混淆。 异位妊娠多有停经史，有妊娠临床表现，异位妊娠多有停经史，有妊娠临床表现，B超检超检查宫腔内未见孕囊，查宫腔内未见孕囊，HCG阳性。异位妊娠破裂或流阳性。异位妊娠破裂或流产时后穹隆或腹腔穿刺可抽出不凝固的血液；内出产时后穹隆或腹腔穿刺可抽出不凝固的血液；内出血严重时，患者有晕厥、休克和血色素下降。血严重时，患者有晕厥、休克和血色素下降。 痛经虽有小腹痛及阴道

8、流血，但无妊娠临床表痛经虽有小腹痛及阴道流血，但无妊娠临床表现。现。四、鉴别诊断四、鉴别诊断（二）与急性阑尾炎（肠痈腹痛）相鉴别（二）与急性阑尾炎（肠痈腹痛）相鉴别 正值经期急性发作的肠痈腹痛，可与痛正值经期急性发作的肠痈腹痛，可与痛经混淆。经混淆。 肠痈腹痛常为转移性右下腹疼痛，可伴有肠痈腹痛常为转移性右下腹疼痛，可伴有发热、白细胞增高，麦氏点压痛、反跳痛。发热、白细胞增高，麦氏点压痛、反跳痛。妇科检查、血液分析等可作鉴别。妇科检查、血液分析等可作鉴别。（三）胎动不（三）胎动不安安 胎动不安患者阴道出血伴有腹痛时，应与痛经伴胎动不安患者阴道出血伴有腹痛时，应与痛经伴月经后期相鉴别。月经后期相

9、鉴别。 胎动不安有停经史和妊娠临床表现，小腹痛轻、胎动不安有停经史和妊娠临床表现，小腹痛轻、阴道出血量少于经量，可有腰酸、小腹下坠感。阴道出血量少于经量，可有腰酸、小腹下坠感。HCG阳性；阳性；B超检查可见孕囊在宫腔内，胚胎发育与超检查可见孕囊在宫腔内，胚胎发育与停经天数相符。停经天数相符。 痛经的腹痛较明显，出血量较多如月经量，且无痛经的腹痛较明显，出血量较多如月经量，且无妊娠临床表现。妊娠临床表现。（四）堕胎、小（四）堕胎、小产产 堕胎、小产有腹痛较剧和阴道出血与痛经相似。堕胎、小产有腹痛较剧和阴道出血与痛经相似。 堕胎、小产有停经史、妊娠临床表现，小腹痛呈堕胎、小产有停经史、妊娠临床表现

10、，小腹痛呈阵发性或由轻渐加剧，阴道出血量由少渐增多，可见阵发性或由轻渐加剧，阴道出血量由少渐增多，可见胚胎物排出。妇科检查宫体增大、宫口开大或宫口有胚胎物排出。妇科检查宫体增大、宫口开大或宫口有组织物堵塞；或胚胎排出后，子宫大小接近正常。组织物堵塞；或胚胎排出后，子宫大小接近正常。 痛经无妊娠临床表现。痛经无妊娠临床表现。（五）与黄体破裂的腹痛鉴别（五）与黄体破裂的腹痛鉴别 黄体多发生在经前即黄体期晚期，若伴有阴道黄体多发生在经前即黄体期晚期，若伴有阴道出血时易与痛经混淆。出血时易与痛经混淆。 黄体破裂多突然发生下腹疼痛，呈绞痛样；妇黄体破裂多突然发生下腹疼痛，呈绞痛样；妇科检查时一侧附件有压

11、痛，科检查时一侧附件有压痛，B超可见一侧附件有低超可见一侧附件有低无声区，后穹窿穿刺可抽出不凝血；必要时可行无声区，后穹窿穿刺可抽出不凝血；必要时可行MRI 、CT检查。检查。 本病属妇科痛证，腹痛为主症，辨本病属妇科痛证，腹痛为主症，辨证时应辨识腹痛发生的时间证时应辨识腹痛发生的时间、部位部位、性性质以及疼痛的程度质以及疼痛的程度。五、辨证论治五、辨证论治根据疼痛的部位察病位在肝在肾，在气在血根据疼痛的部位察病位在肝在肾，在气在血 痛在少腹一侧或双侧痛在少腹一侧或双侧病在肝，多属气滞病在肝，多属气滞 痛在小腹正中常与子宫瘀滞有关痛在小腹正中常与子宫瘀滞有关病在肾病在肾 痛及腰脊痛及腰脊病在肾

12、病在肾 痛在满下腹痛在满下腹病在脾病在脾根据痛经发生的时间辨虚、实根据痛经发生的时间辨虚、实 经前或经行初期疼痛经前或经行初期疼痛实证实证 月经将净或经后疼痛月经将净或经后疼痛虚证虚证v详查疼痛的性质、程度是本病辨证的重要内容详查疼痛的性质、程度是本病辨证的重要内容 掣痛、绞痛、灼痛、刺痛、拒按掣痛、绞痛、灼痛、刺痛、拒按实证实证 隐痛、坠痛、喜揉喜按隐痛、坠痛、喜揉喜按虚证虚证 灼痛得热反剧灼痛得热反剧热证热证 冷痛得热减轻冷痛得热减轻寒证寒证 痛甚于胀，持续作痛痛甚于胀，持续作痛血瘀血瘀 胀甚于痛，时痛时止胀甚于痛，时痛时止气滞气滞v临床上痛经以实证居多，虚证较少。临床上痛经以实证居多，虚

13、证较少。 本病病位在子宫、冲任，变化在气血，治疗以本病病位在子宫、冲任，变化在气血，治疗以调调理子宫、冲任气血理子宫、冲任气血为主为主 ，遵循，遵循“急则治其标，缓急则治其标，缓则治其本则治其本”的原则。的原则。 治疗分两步：治疗分两步：经期经期调血止痛以治标，及时控制缓解疼痛调血止痛以治标，及时控制缓解疼痛平时平时辨证求因而治本辨证求因而治本 主症：主症：经前或经期小腹胀痛拒按；经前或经期小腹胀痛拒按；胸胁、乳房胀痛，胸胁、乳房胀痛，经行不畅，经行不畅，血色紫黯有块血色紫黯有块 ，块下则痛减，块下则痛减 ；舌紫黯，或舌紫黯，或有瘀点，脉弦或弦涩有力。有瘀点，脉弦或弦涩有力。 兼症：气滞血瘀证

14、兼症：气滞血瘀证治法：治法：行气活血，祛瘀止痛行气活血，祛瘀止痛方药：方药：膈下逐瘀汤膈下逐瘀汤（组成：（组成：红花红花9g 桃仁桃仁6g 赤芍赤芍6g 川芎川芎9g 当归当归9g 丹皮丹皮9g 乌药乌药6g 枳壳枳壳6g 香附香附9g 甘草甘草6g 五灵脂五灵脂6g 延胡索延胡索 6g)或或用中成药：逍遥丸。用中成药：逍遥丸。 主症：主症：经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减 ； 月经或见推后，量少，经色黯，月经或见推后，量少，经色黯，畏寒肢冷，面色青白；畏寒肢冷，面色青白；舌黯，苔白，脉沉紧。舌黯，苔白，脉沉紧。兼症：寒实证兼症：寒实证治法：治法：温经散寒，化瘀

15、止痛温经散寒，化瘀止痛方药：方药：温经汤加减，或用中成药：艾附暖宫丸，饭后温经汤加减，或用中成药：艾附暖宫丸，饭后服。服。 组成：组成： 人参人参10g 肉桂肉桂6g 小茴香小茴香9g 当归当归 10g 川芎川芎6g 白芍白芍 15g 莪术莪术9g 丹皮丹皮6g 牛膝牛膝10g 甘草甘草6g 主症：主症：经前或经期小腹疼痛或胀痛不适，有灼经前或经期小腹疼痛或胀痛不适，有灼 热感，或痛连热感，或痛连 腰骶，或平时小腹疼痛，经前加剧。腰骶，或平时小腹疼痛，经前加剧。兼症：经血量多或经期长，色黯红，质稠或夹较多黏液；素带兼症：经血量多或经期长，色黯红，质稠或夹较多黏液；素带 下量多，色黄质稠有臭味下

16、量多，色黄质稠有臭味 + 湿热瘀阻证湿热瘀阻证治法：治法：清热除湿，化瘀止痛清热除湿，化瘀止痛方药：方药：清热调血汤清热调血汤（古今医鉴古今医鉴）加车前子、苡仁、）加车前子、苡仁、 败酱草或败酱草或银甲丸银甲丸。 生地生地 当归当归 川芎川芎 白芍白芍 桃仁桃仁 红花红花 牡丹皮牡丹皮 黄连黄连 香附香附 莪术莪术 延胡索（清热调血汤，桃四黄丹莪元香）延胡索（清热调血汤，桃四黄丹莪元香）主症：主症：经期或经后小腹隐隐作痛，喜按或小腹及阴部经期或经后小腹隐隐作痛，喜按或小腹及阴部 空坠不适；空坠不适；神疲乏力，头晕心悸，失眠多梦，神疲乏力，头晕心悸，失眠多梦，面色苍白；舌淡，苔薄，脉细弱。面色苍

17、白；舌淡，苔薄，脉细弱。兼症：月经量少，色淡、质清稀兼症：月经量少，色淡、质清稀+ 气血虚证气血虚证治法：治法：益气养血，调经止痛益气养血，调经止痛方药：方药：黄芪建中汤加减。或用中成药：妇科再造丸、黄芪建中汤加减。或用中成药：妇科再造丸、补中益气丸。补中益气丸。组成：组成：党参党参15g 黄芪黄芪20g 当归当归 15g 白芍白芍18g 桂枝桂枝9g 炙甘草炙甘草6g 生姜生姜9g 大枣大枣6枚枚 饴糖饴糖30g 主症：主症：经期或经后经期或经后12天小腹隐隐作痛，喜按，伴腰天小腹隐隐作痛，喜按，伴腰骶酸痛，头晕耳鸣。骶酸痛，头晕耳鸣。兼症：经色黯淡，量少质稀薄兼症：经色黯淡，量少质稀薄+

18、肾气亏损证肾气亏损证治法：治法：补肾益精，养血止痛补肾益精，养血止痛 方药：方药：调肝汤调肝汤（傅青主女科傅青主女科） 巴戟天巴戟天 杜仲杜仲 续断续断 乌药乌药 艾叶艾叶 当归当归 熟地熟地 白芍白芍 益母草益母草针灸：取关元、气海、次髎、肾俞、血海、三阴交，针灸：取关元、气海、次髎、肾俞、血海、三阴交，留针留针30分钟，每日分钟，每日12次。次。推拿：取关元、气海、次髎、肾俞、血海、三阴交。推拿：取关元、气海、次髎、肾俞、血海、三阴交。每日每日12次。次。穴位敷贴：取神阙穴。用吴茱萸、白芍、元胡各穴位敷贴：取神阙穴。用吴茱萸、白芍、元胡各30g，艾叶、乳香、没药、各艾叶、乳香、没药、各15

19、g，冰片，冰片6g，研细末，每次，研细末，每次用用510g，用白酒调成膏状贴敷。，用白酒调成膏状贴敷。中医适宜技术中医适宜技术急症处理急症处理v1、田七痛经胶囊、田七痛经胶囊 36粒粒 Tid。（。（ 蒲黄蒲黄0. 275g，醋炒五灵，醋炒五灵脂、田七末、延胡索、川芎、小苘香各脂、田七末、延胡索、川芎、小苘香各O. 3g，木香，木香O.2g，冰片冰片0. 025.每小瓶每小瓶2g药粉或每克药粉分装胶囊药粉或每克药粉分装胶囊3粒。日服粒。日服3次，每服次，每服2g。）。）v2、痛经丸、痛经丸 69克，日克，日12次，临经时服用。次，临经时服用。v3、麝香痛经膏、麝香痛经膏 穴位外贴，取穴：气海、

20、子宫、三阴交或腹穴位外贴，取穴：气海、子宫、三阴交或腹部痛点敷贴，每次选部痛点敷贴，每次选12穴，每穴一片，穴，每穴一片，13天更换。天更换。v4、阿托品、阿托品、6542等解痉剂肌注。也可用前列腺素等解痉剂肌注。也可用前列腺素v 合成酶抑制剂入布洛芬（芬必得）合成酶抑制剂入布洛芬（芬必得）400mg ，每日，每日4v 次，或酮洛芬次，或酮洛芬2550mg，每日，每日4次。次。转归与预后转归与预后 功能性痛经预后良好功能性痛经预后良好预防与调护预防与调护 1、注意经期、产后卫生，减少痛经发生。经期保、注意经期、产后卫生，减少痛经发生。经期保 暖，避免受寒；保持心情愉快，气机畅达，经暖，避免受寒；保持心情愉快，气机畅达，经 血流畅；注意调摄，免为外邪所伤；不可过用血流畅；注意调摄，免为外邪所伤；不可过用 寒凉或滋腻的药物，生冷之品。寒凉或滋腻的药物，生冷之品。 2、避免行经期间剧烈运动和过重体力劳动、避免行经期间剧烈运动和过重体力劳动。小结小结 痛经是经行小腹疼痛的妇科常见病，多见于青春痛经是经行小腹疼痛的妇科常见病，多见于青春期患者。期患者。 痛经的产生与月经周期的生理变化密切相关，痛经的产生与月经周期的生理变化密切相关，其病机有虚证、实证