保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术联合Ⅰ期假体植入与传统乳腺癌改良根治术的临床疗效对比

1、保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术联合 i期假体植入与传统乳腺癌改良根治术的临床疗效对比王蓝荫王京华建芬张研吉林大学第二ib摘要：目的对比分析保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术联合i期假体植入与传统乳腺 癌改良根治术的临床疗效。方法收集吉林大学第二医院2009年12月-2015年12 月确诊为早期原发性乳腺癌行保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术联合i期假体 植入的患者60例为观察组，并选取同期行传统的乳腺癌改良根治术的80例患者 为对照组。对比观察两组患者的术后效果。结果两组患者术后拔管时间、切口 恢复时间及术后并发症差异无统计学意义（p0.05）。观察组术后满意率 93. 33%明显高于对照组的43.

2、75%，差异有统计学意义（p<0. 05）。两组不良事 件发生率（5. 00%与6.25%）、局部复发率（3. 33%与3. 75%）及远处转移率 （0.00%与1.25%）差异均无统计学意义（p>0.05）。结论保留乳头乳晕的乳腺 癌改良根治术联合i期假体植入治疗早期乳腺癌安全、可行，且美容效果好，患 者满意度高。关键词：乳腺恶性肿痛;假体植入;改良根治术;作者简介：张研，e-mail: 1552863244qq. com乳腺癌是45飞5岁的中国女性死亡的主要疾病，其发病率也呈现逐年上升的趋 势。随着社会关注程度及诊疗技术的提高，乳腺癌的发现也越来越早。乳腺癌的 早期发现，为一部

3、分女性提供了保留乳房基木外形、提升生存质量、提高抗肿瘤 的信心及能力的机会。如何在保证乳腺癌治疗效果的同吋，满足女性对形体完整 及美的追求，值得每一位临床工作者为之努力。因此，本研宂对比了应用于临床 的保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术联合i期假体植入与传统乳腺癌改良根治 术的临床效果，现报道如下。1资料与方法1.1 一般资料选取吉林大学第二眹院2009年12 j1-2015年12 b间确诊为早期原发性乳腺癌 的患者140例，患者均为女性;年龄3151岁，平均（42.79±11. 12）岁。其中 80例患者行传统的乳腺癌改良根治术为对照组，60例患者行保留乳头乳晕的乳 腺癌改良根治术联合

4、i期假体植入为观察组，所有患者术前给予充分沟通，并 签署手术知情同意书。观察组患者的手术指征：（1）无乳头、乳晕、乳房皮肤病 变损伤；（2）临床分期处于0期、i期、ila期者；（3）体格检查未检出淋巴结 肿大情况；（4）影像学检查肿瘤直径彡3 cm; （5）肿瘤未处于乳房中央区域；（6） 排除自身免疫性疾病；（7）排除机体重要器官（心、脑、肾等）严重病变者；（8） 排除糖鉍病患者；（9）患者本人对保留乳房完整性具有强烈意愿。两组患者一般 资料比较差异无统计学意义（p>0.05），具有可比性。1.2手术方法观察组患者采用保留乳头乳晕（nac）的乳腺癌改良根治术（auchincloss术式）

5、 联合i期假体植入。麻醉生效后，患者取仰卧位，双上肢外展90°，术区常规 消毒铺单。取乳房外侧缘不皱襞弧形手术切门，电刀皮不游离皮瓣，皮瓣剥离厚 度为0.30. 5 cm;游离边界内至胸骨缘，外至背阔肌前缘，上至锁骨下缘，下至 第6肋水平;游离至乳头乳晕区时，在不损伤表面皮肤外观情况下锐性分离乳头 内及乳晕区的所有乳管及皮下组织，清洁创面并止血;根据术前设计，术中取乳 头乳晕复合体下方基底组织做术中快速病理学检査，在保证术中取样快速病理 学检查癌细胞浸润为阴性的情况下保留乳尖乳晕复合体;若有癌细胞浸润，则改 行乳腺癌改良根治术。术中常规行前哨淋巴结活检术，若术中快速病理回报前哨 淋巴

6、结阴性，则保留腋窝；若回报阳性，则行腋窝淋巴结清扫术。行保留nac的 乳腺癌改良根治术后，釆用生理盐水冲洗创面;更换完手术衣及器械后，行i期 假体植入术。钝性分离胸人肌及胸小肌间隙，将碘伏稀释液浸泡过的假体，检查 无破漏的情况下，植入此间隙（假体大小术前根据患者具体情况进行选择）。根 据对侧乳房形态调整假体位置，满意后间断缝合胸大肌。于胸大肌内侧缘及前鋸 肌外侧缘各放置负压引流一枚，皮内缝合切口，术后胸带加压也扎。对照组患者釆用传统的乳腺癌改良根治术，麻醉生效后，患者取仰卧位，双上 肢外展90°，术区常规消毒铺单。根据肿瘤的位置、大小及活检切口等设计手 术切门，常规取梭形切门游离皮瓣

7、，范围同上，切除乳头乳晕。同时行前哨淋巴 结活检术，若术中快速病理回报前哨淋巴结阴性，则保留腋窝；若回报阳性，则 行腋窝淋巴结清扫术。于背阔肌前缘放置负压引流一枚，术后胸带加压扎。术后处理:术后胸部均以胸带进行塑形扎，切口按需换药，引流量<10ml/24h 后，拔除引流管。根据术后常规病理及免疫组化情况，制定规范的化疗、放疗及 闪分泌治疗方案，术后定期复查。重建乳房的美容效果评价以患者的主观感受满意程度为标准，参照重建乳房的 美容效果评价（优:患者非常满意，术后重建后的乳房位置对称，两侧大小相等; 良：患者比较满意，术后重建后的乳房位置略不对称，两侧大小不一致，但差异 不大，经着装修饰后

8、双侧无明显差别;差:患者不满意，术后重建后的乳房位置 不对称，两侧大小不和等），满意率=（优+良）/总例数x100%。随访28年，统 计两组乳腺癌术后出血、上肢水肿、脂肪液化、局部复发及远处转移发生率。2结果2.1两组患者术后引流时间及切口恢复时间比较观察组患者创面引流时间疒56 d,平均引流时间为（14. 45 土 8.41） d;术后切口 恢复时间10飞8 d,平均切口恢复时间为（21.28±11. 17） d。对照组患者创面 引流时间广60d,平均引流时间为（14.65±9.75） d;术后切口恢复时间1267d, 平均切口恢复时间为（21.15±10.51

9、） d。两组术后引流时间及切口恢复时间比 较差异均无统计学意义（p0. 05）。见表1。表1两组患者术后切口恢复情况（士s） 下载原表2.2两组患者满意率比较观察组患者术后满意度较高，满意率93. 33%,给予差评率6. 67%;对照组患者术 后满意率43. 75%,给予差评率56. 25%。观察组患者满意率高于对照组，组间差 异有统计学意义（p<0.05）。见表2。表2术后两组患者满意度调查结果例（%） 下载原表2.3两组患者不良事件、局部复发及远处转移率比较观察组患者上肢水肿出现3例，术后1年局部复发2例，未出现远处转移患者。 对照组患者上肢水肿出现5例，术后1年局部复发3例，术后2

10、年远处转移患者 1例。两组不良事件发生率（5. 00%与6. 25%）、局部复发率（3. 33%与3. 75%）及 远处转移率（0.00%与1.25%）比较差异均无统计学意义（p0.05）。见表3。表3两组患者术后不良事件与并发症情况例（%）下载原表3讨论乳腺癌是最常诊断的癌症类型，是全世界女性癌症死亡的主耍原因。1882年 halstedul进行了第一次乳腺癌根治术，此术式包括切除患侧乳房的皮肤、月旨 肪、乳腺组织、胸大肌和腋窝淋巴结。乳腺癌根治术虽然是19世纪乳腺癌的革 命，但近-百年一直保持相对不变。当代思维同样建议不要进行乳房重建，因为 它可能隐藏局部复发的风险，nalsted乳癌根治

11、术导致显著的并发症和毁容。乳 腺癌改良根治术(mrm)保留了胸大肌，相对降低了手术的并发症。vana等位1 在1981年对近30，000例病例的综述中，没有发现支持这种广泛手术用于局部 肿瘤的证据。随机的象限切除试验，以及随后比较的保乳手术与全乳房切除术的 试验，证明了同样的结果，并引起了从毁容的根治性手术到保乳手术模式的转 换3-4。20世纪90年代，toth等首次引入保留皮肤的乳房切除术(ssm)，这种手术 的肿瘤学结局与常规乳房切除术相似，但ssm显示出了更高的患者满意度和更 好的牛.活质量6-8。ssm成功的同时也为部分患者实行保留乳头乳晕的乳房切 除术铺平了道路。nac是女性乳房的象

12、征性部分，经历了 nsm的女性对比nac被 切除的患者满意度更高1£1。自从20世纪60年代引入乳房植入物作为乳房重建程序的一部分以来10,基于 假体的乳房重建的选择已经增加。随着预防性乳房切除术和双侧乳房重建手术的 增加，21世纪初到现在，超过70%的乳房重建病例中11-12,假体重建超过了 自体组织的重建，并已成为最受欢迎的乳房重建方式。保留乳头乳晕的乳腺癌改 良根治术也已被用于早期的乳腺癌患者13-14，此术式通过保存整个乳房的皮 肤包膜减少皮肤张力的同时联合i期假体的植入，促进了对称乳房的重建_12。 此外，随着手术技术的改进和非细胞真皮基质的普遍使用，使乳腺组织切除术 后的

13、乳房皮瓣免受大体积植入物造成的直接压力，这使得i期假体植入的并发 症发生率显著降低15-18。保留乳头乳晕的乳房切除术与即刻乳房重建(tbr) 正在成为越来越受欢迎的乳腺癌的外科治疗的术式。本研宄结果同样也显示出了较好的疗效，对比保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治 术联合i期假体植入术与传统乳腺癌改良根治术的临床疗效，患者术后拔管时 间、切u恢复时间及术后并发症并无统计学差异。保留乳头乳晕的乳腺癌改良根 治术作为乳腺癌的手术方式之一，具有良好的美容效果;然而，这种技术的肿瘤 学安全性仍有争议。但是，一些研宂者报道nsm和常规全乳房切除术的局部复发 率和总体生存率没有差异19-23。在相同治疗效果的情

14、况下，nsm在美容效果、 患者的自身感觉和维持患者良好的生活质量(q0l)结果方面优势更大21-24。 同时，现已证实即刻假体重建是安全有效的治疗方式，并不增加肿瘤复发及远 处转移的概率25-26，不同类型的假体植入亦不会导致乳腺癌的发生m，此 结果也和本研宄相吻合。在本研宂屮，行保留乳尖乳晕的乳腺癌改良根治术联合 i期假体植入术的患者术后满意度较高，满意率占90. 00%;未行保留乳头乳晕 的乳腺癌改良根治术联合i期假体植入术的患者术后满意度较低，满意率仅占 56. 67%,低于前者(p<0. 05)。保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术联合i期假体 植入术可以作为早期原发性乳腺癌的手术方式

15、之一，此术式可以极大降低患者 因乳房缺失带来的心理负担，提高生活质量。本研宄通过观察，在许多情况下，患者手术方式的决定可能不完全是基于医疗 事实，而是基于受朋友和家人的情绪和经历影响的个人偏好。现今临床医学在乳 腺癌的管理，特别是在疾病的诊断和治疗中已经取得了显著的进展，目前认为 个体化治疗能为患者提供最好的护理。乳腺癌手术的0标也不仅仅是治疗性的治 疗，而且还棊于美容效果及维持患者良好的生活质量。此外，当今成像诊断和棊 因诊断的进展也使得可以根据个体患者特征制定外科手术方法。为了提供最佳治 疗，同时最大化重建选项，多学科方法也是必要的，目标是帮助患者了解他们 的选择，并做出个性化的决定，提高

16、患者的术后满意度及生活质量。趋向于nsm 基于植入物的重建正在逐渐增多。外科医生应该了解趋势，以最佳地为患者提供 手术选择。综上所述，本研宄结果表明，对于早期的原发性乳腺癌患者保留乳头乳晕的乳 腺癌改良根治术联合i期假体植入术与传统的乳腺癌改良根治术均可取得良好 的治疗效果，但保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术联合i期假体植入术的美容 效果较好，值得临床推广。参考文献1 halsted ws. the results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the johns hopkins hospital

17、from june, 1889，to january, 1894j. ann surg, 1894，20 (5) :497-555.2 vana j，bedwani r，nlettlin c, et al. trends in diagnosis and managementof breast cancer in the u. s. :from the surveys of the american college ofsurgeonsj.cancer， 1981， 48 ：1043-1052.3 veronesi u，banfi a，saccozzi r，et al. conservativ

18、e treatment of breastcancer.八 trial in progress at the cancer institute of milanj. cancer,1977， 39 (6 suppl) :2822-2826.ufisher b，anderson s，bryant j，et al. twenty-year follo'v-up of arandomized trial comparing total for the treatment of invasive breastcancerj.n engl j med， 2002， 347:1233-1241.5

19、 toth ba, lappert p. modi fied skin incisions for mastectomy: the need for plastic surgical input in preoperative planningjl plast reconstr surg, 1991，87 (6) : 1048-1053.6 elder ee, brandberg y，bjorklund t, et al. quality of life and patient satisfaction in breast cancer patients after immediate bre

20、ast recons true t i on:a prospective studyj.breast, 2005，14 (3) :201208.7 stanec z，zic r，budi s，et al. skin and nipple-areola complex sparingmastectomy in breast cancer patients:15-year experiencej. ann plastsurg，2014，73 (5) : 485-491.8 missana mc, laurent i，germain m, et al. long-term oncological r

21、esults after 400 skin-sparing mastectomiesj. j vise surg，2013，150(5) : 313-320.9 petit jy, veronesi u, orecchia r，et al. nipple sparing mastectomy with nipple areola intraoperative radiotherapy:one thousand and one cases of a five years experience at the european institute of oncology of milan (eio)

22、 j.breast cancer res treat, 2009， 117 (2) :333-338.10 davila aa，mioton lm，chow g，et al. immediate two-stage tissue expander breast reconstruction compared with one-stage permanent implant breast reconstruction:a multi-institutional comparison of short-term complicationsj. j plast surg hand surg, 201

23、3, 47 (5) :344-349.11 albornoz cr，bach pb, mchrara bj，et al. a paradigm shift in u. s. breast reconstruction:increasing implant ratesj. plast reconstr surg, 2013, 131 (1) : 15-23.12 roostaeian j，sanchez i，vardanian a, et al. comparison of immediate implant placement versus the staged tissue expander

24、 technique in breast reconstructionj. plast reconstr surg, 2012，129 (6) :909e-918e.13 warren peled a, foster rd, stover ac，et al. outcomes after total skin-sparing mastectomy and immediate reconstruction in 657 breastsj. ann surg oncol, 2012, 19 (11) :3402-3409.14 feron jg， leduey 八，mallon p， et al.

25、the role of nipple-sparingmastectomy in breast cancer:a comprehensive review of theliteraturej. ann chir hast esthet，2014，59 (5) :333 343.15 breuing kh，warren sm. immediate bilateral breast reconstruction with implants and inferolateral alio derm slingsj. ann plast surg, 2005，55 (3) : 232-239.16 gam

26、boa-bobadi 1 la gl- implant breast reconstruction using acellular dermal matrixj. ann plast surg, 2006，56 (1) :22-25.17 salzberg ca，ashikari ay, koch rm，et al. an 8-year experience of direct-to-implant immediate breast reconstruction using human acellular dermal matrix (al lo derm) j. plast reconstr

27、 surg, 2011, 127 (2) :514-524.18 chun ys，verma k，rosen h, et al. implant-based breast reconstruction using acellular dermal matrix and the risk of postoperative complicationsj. plast reconstr surg, 2010，125 (2) :429-436.19 cristiano b, james y，carlos s，et al. oncologic safety of nipple skin-sparing

28、or total skin-sparing mastectomies with immediate reconstructionj. j am coll surg, 2011，212 (4) :686-693.20 gerber b，krause a, dieterich m, et al. the oncological safety of skin sparing mastectomy with conservation of the nipple-areola complex and autologous reconstruction: an extended follow-up stu

29、dy j. ann surg oncol, 2009，249 (3) : 461-468.21 gerber b, krause a, reimer t，et al. skin-sparing mastectomy with conservation of the nipple-areola complex and autologous reconstruction is an oncologically safe procedurej.ann surg oncol, 2003， 238(1) : 120-127.22 kinoshita s, nojima k, takcishi m, ct al. retrospective comparison of non-skin-sparing mastectomy and skin-sparing mastectomy with